脾脏为腹部损伤中极易受损的器官，多数外伤性脾损伤患者需接受脾切除术。肝硬化失代偿期及部分血液病患者亦需行脾切除术，以达到治疗疾病或缓解病情的目的。脾切除术后患者的机体会发生一系列改变，其中血液学改变尤为显著，短期内又以血小板计数增高为突出表现，并且伴随着明显的血液高凝状态。因此，术后血栓形成又是危及患者生命的严重并发症之一。笔者拟就近年来有关脾切除术后患者的血液学改变及血栓的防治进行综述。
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脾脏是人体淋巴造血系统与免疫系统的重要器官，兼有储血、造血、过滤及清除衰老血细胞等功能，但是特殊的生理部位及组织结构使其成为腹部损伤中极易受损的器官。外伤性脾损伤的救治本着"抢救生命第一，保脾第二"的原则，多数患者均需接受脾切除术[1]。肝硬化失代偿期、脾肿瘤、部分血液病及寄生虫病患者亦需接受脾切除术，以达到治疗疾病或缓解症状的目的。脾脏与血液系统关系密切，患者接受脾切除术后会出现不同程度的血小板计数增高、凝血功能异常等现象，血栓发生率亦显著增高，如门静脉血栓(portal vein thrombosis，PVT)，肠系膜上静脉血栓，肺栓塞，急性心肌梗死等，均为患者术后死亡的主要原因。笔者拟就脾脏与血液系统的关系、脾切除术后血细胞成分的改变、凝血功能激活、血液动力学紊乱及血栓防治这几方面进行全面探讨，旨在为临床工作者更加清楚地认识及更好地防治脾切除术后血栓形成提供可靠的参考依据。
成年人的正常脾储血量为150～200 mL，脾红髓含有丰富的脾血窦，是血细胞的储存库，脾脏的被膜与脾小梁内亦储存着大量的红细胞与血小板。脾脏内储存有全身血量2%～3%的红细胞与约30%的血小板，但目前尚无研究结果证实脾脏具有储存粒细胞的功能。脾脏亦为有效的血液过滤器，脾红髓与脾索均为血液过滤的主要场所。脾脏更是清除衰老红细胞与血小板的主要场所。脾脏兼有内分泌功能，可分泌多种细胞因子，也是合成与储存凝血因子Ⅲ的重要器官[2]。脾脏对造血干细胞亦具有一定的影响，Masuya等[3]通过测定肝硬化患者接受脾切除术前、后外周血中造血干细胞数，发现合并丙型肝炎的肝硬化患者的脾脏在控制其造血干细胞活力方面起着重要作用。
患者接受脾切除术后由于血细胞失去储存及被清除滞留、被破坏的场所，创伤对机体的刺激及大量失血等负反馈调节共同引发的骨髓增生，可导致外周血白细胞与血小板计数迅速增高，其中以血小板计数增高最为显著，且白细胞释放的多种细胞因子又促进了血小板聚集。而由于脾切除术前或术中失血的缘故，患者红细胞计数及血红蛋白水平往往减低。Banerjee等[4]发现接受脾切除术前未合并感染的患者血小板计数一般于术后3～9 d增高，并且于第13天达到最高。Qu等[5]研究结果显示，大部分接受脾切除术的患者于术后第2天血小板计数即开始增高，于第14天左右达到峰值，术后1～2个月血小板计数基本恢复至正常范围内。张秋学等[6]发现脾切除术前、后血小板计数差值越大的患者，术后PVT发生率越高，而PVT发生率与血小板计数的绝对值无显著相关性关系，因此可推测脾切除术后新生血小板的活性增高可能是PVT形成的重要因素。
由于创伤、手术、失血等因素对患者机体的刺激，外源性、内源性凝血途径均被激活，其促凝血物质分泌量显著增高[7]。脾切除术后凝血因子Ⅷ及凝血因子Ⅷ相关抗原水平增高，而抗凝血酶活性减低，使血液处于高凝状态[8]。Pommerening等[7]研究结果显示，接受脾切除术的患者比其他外伤患者有着更显著的血液高凝状态，这种血液高凝状态大约于术后48 h开始，并至少持续5 d，此状态大大增高了患者发生血栓的风险。Watters等[9]发现脾切除术患者的纤维蛋白原、组织纤溶激活物水平较健康个体显著增高，因而患者凝血酶原时间亦显著延长。
大多数接受脾切除术的脾破裂患者由于大量失血、休克等原因导致血容量减低、有效灌注压降低、血流速率减慢，以及脾切除、血管结扎等所致腹腔内局部血流方向、方式发生改变，如湍流、涡流等导致血液动力学的紊乱，进而促使了血栓的形成。接受脾切除术后，患者门静脉血流量可减少20%～40%，门静脉压力相对降低，门静脉系统血流速率也随之变慢[8]；而且门静脉压力降低越明显，局部血流越易形成涡流，为血栓的形成提供了血流动力学基础[10]。王满才等[11]进行的一项肝硬化患者接受脾切除术后PVT形成相关因素的meta分析结果显示，患者手术前、后门静脉直径、血流速度及门静脉压力差值等为脾切除术后血栓形成的危险因素。Zhang等[12]提出门静脉的血流速率与直径的比值，对脾切除术后血栓形成的预测意义更大。再者，接受脾切除术后患者脾静脉呈一盲端，该部位血流速率相对缓慢易形成湍流，加上术中易造成血管内膜的机械性损伤，导致胶原纤维暴露激活凝血系统，血小板趋化、聚集至损伤部位，并释放5-羟色胺、儿茶酚胺等血管收缩素，使受损血管不同程度地收缩，这些因素均可诱发血栓的形成[13]。
脾切除术前进行彩色多普勒超声检测脾静脉直径，对于术后血栓形成具有重要的预测价值，即使应用抗凝药物也必须对脾静脉直径增宽的患者予以重视，此类患者血栓形成的风险更高[14]。采用脾静脉残端插管外接药泵，并固定于皮下预留通路的方法便于术后药物抗凝、溶栓治疗及门静脉造影，可提高PVT诊治效率[15]。亦可通过脾切除术中预置脾静脉残端导管，术后即经过预置导管持续输注低分子右旋糖酐(500 mL/d)，连续用药2～3周后拔管，该方法通过解除脾静脉残端盲袋形成、血流停滞等不利因素，同时持续输注低分子右旋糖酐以减少血小板凝聚、促进门静脉局部血液流动，很大程度上减低了PVT的发生率[16]。对于脾切除术式的选择，国内有学者认为部分脾切除可达到全脾切除的治疗效果，且能维持患者脾脏的部分功能，减低脾切除术后相关并发症的发生率[17]。但由于部分脾切除术操作困难、风险高、术后再出血几率大等弊端，限制了其在临床上的应用。吴涯昆等[18]将射频消融(radio frequency ablation，RFA)技术应用于脾破裂而接受部分脾切除术患者中，研究结果显示该方法简单有效，止血及保脾效果良好，值得临床推广。当然，脾切除术中手术操作者操作轻柔，以减少血管内膜的损伤对减低血栓发生率也是有所裨益的。
He和He[19]统计分析结果显示，血小板计数、平均血小板体积及纤维D-二聚体(D-dimer)水平为影响脾切除术后患者血栓形成的独立危险因素，而抗凝治疗与降低术前门静脉压力则为其预防措施。故脾切除术后规律复查血常规与凝血指标可作为早期发现患者血液学异常的基本手段。彩色多普勒超声检查能客观反映门静脉系统内径、血栓部位、梗阻程度，以及血流动力学改变，可作为脾切除术后PVT形成的早期诊断、治疗评价及远期随访手段[20]。魏云海等[21]采用Cox比例风险回归模型对脾切除术后患者PVT的发生风险进行统计学分析，分析结果显示患者接受脾切除术术后第1天P-选择素水平为12.73%～21.76%时，发生PVT的风险将增高50%～100%，故早期检测P-选择素水平对脾切除术后PVT的预测及防治具有积极意义。徐静和孟文彤等[22]研究结果显示，组织因子相关微粒(tissue factor-bearing microparticle，TF-MP)具有较高的促凝活性，其表达水平可在血栓性疾病及凝血性疾病中增高，因此测定TF-MP水平可作为预测血栓性疾病的有效监测指标。Wu等[23]发现对于肝硬化而接受脾切除术患者而言，术前血小板计数越低、脾静脉直径越宽，则术后血栓形成的风险越高，因此临床医师需对该类患者特别关注。
鼓励患者在脾切除术后早日下床活动可能会减低血栓发生率，但尚缺乏相关研究数据证实。对接受脾切除术的患者进行积极补液可维持其血压、血流速度并减低血液黏稠度。对于外伤性脾破裂患者，由于大量失血会形成负反馈调节，造成骨髓造血活跃，故脾切除术后仍应给予患者积极输血以纠正贫血，避免骨髓过度增生。赵华平等[24]应用丹参注射液等中药制剂预防脾切除术后患者血栓形成，研究结果表明丹参所含的有效成分丹参素可发挥保护血管内皮细胞、抑制血小板聚集、改变血流动力学、加快血液流速等作用，从而有效地预防脾切除术后血栓形成，而且无明显的药物不良反应。
Qu等[5]研究结果显示，脾切除术后当患者血小板计数大于500×109/L时，即需应用阿司匹林预防血小板聚集，但阿司匹林却增高了脾切除术后患者腹腔内出血的风险。李伟敬等[13]通过动态监测因外伤接受脾切除术患者术后的血小板计数变化，并与临床实际情况相结合，提出当患者血小板计数增高至400×109/L时，开始口服阿司匹林或双嘧达膜；当血小板计数大于600×109/L时，可应用低分子肝素、华法林等抗凝药物预防血小板聚集；当血小板计数大于1 000×109/L时，患者极易发生血栓-栓塞性疾病，但目前对于这类患者的治疗尚无统一的共识。Wu等[23]分析肝硬化接受脾切除术的患者的临床资料，分析结果显示，与不进行抗凝治疗的患者相比，术后早期抗凝治疗可减低患者PVT的发生率，但是差异无统计学意义(P>0.05)。Vecchio等[25]则认为全部接受脾切除术的患者均应早期应用低分子肝素，尤其是本身就存在血栓形成高危因素的患者；如果患者出现栓塞症状，则需给予更大剂量的低分子肝素治疗至少3周，3周以后予以序贯口服抗凝药物治疗。Cheng等[26]亦认为对于接受脾切除术的患者，抗凝治疗应及早开始；与传统的抗凝治疗相比，早期使用低分子肝素的有效性及安全性均得到了证实。
国内外均有对接受脾切除术患者予以羟基脲、高三尖杉酯碱或长春新碱等细胞毒性药物抑制骨髓增生、减低外周血血小板计数的临床经验，其疗效尚可，但是需要注意用药时长、骨髓抑制及其他药物不良反应。Das等[27]报道了1例接受脾切除术后血小板计数达1 623×109/L患者的案例，通过应用血小板单采术迅速减低了该患者血小板计数，防止了血栓发生，并且无其他治疗不良反应。近年来，血小板单采术在国内也得到了普遍应用，其可快速、安全、有效地减低患者过高的血小板计数，可作为接受脾切除术患者的临床紧急治疗措施。
伏志等[28]采用尿激酶持续静脉泵入治疗脾切除术后发生血栓的患者，尿激酶负荷剂量为40×104 U/h，给药时间为30 min，维持量为(3～5)×104 U/h，给药时间为3～5 d，尿激酶停药后继续口服抗凝药物。该研究结果显示，接受上述治疗的患者均获得了良好的疗效。张秋学等[6]纳入178例接受脾切除术的患者，应用尿激酶10～20万单位，1次/d，持续应用7～10 d进行溶栓治疗，治疗后患者血栓得到完全溶解或血栓栓塞程度降级，并且无肠坏死及死亡病例。尿激酶的不同剂量及应用时间的方案需根据接受脾切除术患者具体情况而定，并及时监测患者溶栓情况，避免出血并发症的发生。
对于接受脾切除术后发生血栓患者的介入溶栓治疗包括经肠系膜上动脉溶栓治疗，经颈静脉门静脉途径(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)溶栓治疗及经皮肝穿门静脉置管溶栓治疗。①经肠系膜上动脉溶栓治疗主要适用于门静脉系血栓程度较轻，无血管闭塞的轻症患者。②TIPS溶栓治疗可减低溶栓治疗所致出血风险，临床应用广泛，疗效确切。但TIPS溶栓治疗的手术操作难度相对较大，对手术操作者要求较高。针对如重度肝硬化所致肝脏严重变形、PVT、门静脉海绵样变等特殊情况，常规TIPS溶栓治疗则难以完成。蔡越飞等[29]通过改良抽吸针(chiba针)经门静脉逆向穿刺肝静脉或下腔静脉的方法提出改良TIPS术式，很好的解决了上述难题。③经皮肝穿门静脉置管溶栓治疗采用超声检查引导下经皮肝内门静脉穿刺通路，操作相对简单，成功率高，且可以减少穿刺造成的穿刺道出血，但是有溶栓治疗中腹腔内出血的风险[8]。
对于接受脾切除术后发生急性PVT或肠系膜静脉血栓形成的患者，一旦发生肠坏死则后果严重，因此针对有肠坏死迹象的患者，应尽早进行外科手术探查或切除血栓，并根据患者病情状况将坏死的肠管及其系膜一并切除，但该手术难度及手术死亡率均高于抗凝及溶栓治疗[30]，临床医生采取此项措施前需特别慎重。
脾切除术是普外科十分常见的手术，但术后患者血小板计数增高及凝血功能异常给患者预后带来了极大的障碍，术后血栓形成更是威胁患者生命的"隐形杀手"。Kristinsson等[31]对8 149例接受脾切除术的美国退伍军人进行了一项长达27年的随访研究，研究结果表明脾切除术后深静脉血栓及肺栓塞的发生率为2.2%，术后10年患者的血栓发生率亦较健康人群有所增高。对于接受脾切除术的患者应及时有效地采取相关治疗措施防止血栓的发生，但是目前针对何种人群需及早进行干预治疗，如何决定抗血小板聚集及抗凝治疗的时机、抗凝治疗方案、抗凝治疗强度，以及治疗持续时间等诸多问题尚无明确的答案。再者，由于不同病因而行脾切除术的患者，其术后血液学改变及血栓的发生率是否一致，以及高海拔与低海拔地区人群在血液学表现上本身存在一定差异，脾切除术后两者血液学改变是否一致，参与血栓形成的危险因素及血栓形成的风险是否相同，抗凝策略是否可相互借鉴，这一系列问题均有待进一步深入研究。
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