探讨自发性低颅压(SIH)的发病机制、临床特点、影像学表现和预后转归。
分析北京协和医院近20年间12例SIH患者的临床和影像学表现，进行长期随访，了解其预后转归。
12例患者均为成年起病，表现为体位性头痛，经保守对症治疗后症状好转。SIH头颅MRI显示脑叶出血、硬膜下血肿、小脑扁桃体下位、蛛网膜下腔出血、脑室变小、垂体充血、脑静脉窦扩张、弥漫性硬脑膜强化。
SIH以体位性头痛为特点，其MRI改变与脑脊液容量减少后发生的代偿改变有关，远期预后较好。
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自发性低颅压(spontaneous intracranial hypotension，SIH)，最早报道于1938年，表现为体位性头痛，腰穿脑脊液压力低于或等于60 mmH2O(1 mmH2O＝0.009 8 kPa)，头磁共振成像(MRI)示弥漫性硬脑膜强化，无硬脑脊膜穿刺或其他引起脑脊液漏的原因[1]。SIH患病率为1/50 000，年发病率为5/100 000[2]。自2004至2012年，世界范围内共报道169例SIH病例(75例男性，84例女性)[3]。鉴于SIH临床报道不多，有随访记录的少见，本研究对12例SIH患者临床及影像特点进行分析，并长期随访了解其预后转归。
1992年1月至2011年5月期间在北京协和医院诊治的低颅压患者，所有患者均行腰穿、头颅CT和核磁共振检查。根据国际头痛疾病分类第3版(ICHD-3)[4]和Schievink等[5]制定的标准，SIH的诊断需满足下述所有条件：(1)头MRI影像上发现脑脊液漏的相关改变(例如，脑膜强化)和(或)脑脊液压力降低(≤60 mmH2O)；(2)无近期硬脑脊膜穿刺史；(3)无其他引起脑脊液漏的原因。
采取门诊与电话方式随访，随访间隔每6月一次至1～2年，以后每1～2年一次。
统计描述采用计量资料
±s，计数资料频数(百分比)表示。
共收集低颅压患者18例，6例为继发性低颅压，其中1例继发于结缔组织病干燥综合征；1例继发于左侧颞前巨大蛛网膜囊肿引流术后，术后出现低颅压、颅内静脉窦扩张、小脑扁桃体下疝并压迫高段颈髓；2例继发于头外伤术后；1例继发于脑室分流术后；1例继发于腰穿之后。其余12例均符合SIH诊断标准。SIH患者平均年龄42.25岁(28～62岁)；女性7例。1例患者(病例3)因脑脊液压力测不出未行脑脊液检查，11例患者行脑脊液检查，6例白细胞略偏高，均≤10/mm3，10例蛋白升高(0.30～1.47 g/L)，表1。
低颅压患者一般情况
低颅压患者一般情况
| 临床特征 | 自发性低颅压(n＝12) | 继发性低颅压(n＝6) |
|---|---|---|
年龄(岁， ±s) | 42±10 | 33±19 |
| 男性[例(%)] | 5(41.7) | 3(50.0) |
脑脊液压力(mmH2O,  ±s) | 35±19 | 28±31 |
脑脊液白细胞计数(×106/L,  ±s) | 4.6±3.8 | 2.2±2.7 |
脑脊液蛋白(g/L， ±s) | 1±0.4 | 0.7±0.8 |
| 头CT异常发现[例(%)] | 2(16.7) | 2(33.3) |
| 头MRI异常发现[例(%)] | 8(66.7) | 2(33.3) |
确诊时间(d,  ±s) | 24±27 | 35±40 |
补液时间(d,  ±s) | 24±10 | 24±22 |
SIH患者2例头MR平扫结果正常，1例患者既往有高血压病史，头MRI显示侧脑室周围脱髓鞘样改变，余未见异常。SIH头MRI异常表现包括：脑叶出血、硬膜下血肿、脑静脉窦血栓、小脑扁桃体下位、蛛网膜下腔出血、脑室变小、垂体充血、脑静脉窦扩张、弥漫性硬脑膜强化。
所有SIH患者经卧床保守补液治疗后症状好转，无死亡病例。1例患者治疗1个月后失访，其余11例平均随访时间(6.4±1.8)年，预后良好，无复发。
(1)病例1：女，37岁，因"头痛1个月"入院。表现为后颈枕部钝痛，向肩胛部放射伴恶心、耳鸣，躺下后10 min可缓解。病后第2天头CT正常。病后第3天头MRI正常。查体：四肢腱反射活跃-亢进，余神经系统查体(－)。病后第5天腰椎穿刺，压力35 mmH2O，白细胞10×106/L，蛋白0.74 g/L，糖、氯化物正常。病后1个月头CT：右侧颞、顶、额部硬膜下血肿；小脑幕增宽，考虑硬膜下血肿。病后41 d头MRI平扫＋增强：右侧额顶颞叶亚急性晚期硬膜下血肿；左侧颞、顶、枕部、双侧小脑幕上硬膜下少量出血；小脑扁桃体下位；弥漫性硬脑膜强化(图1)。颈胸腰椎增强MRI正常。(2)病例2：男，53岁，因"头痛3 d"入院。表现为前额部胀痛，伴后颈背部疼痛，躺下休息可缓解。神经系统查体(－)。病后3 d时腰穿，压力50 mmH2O，脑脊液白细胞6×106/L，蛋白0.65 g/L，糖、氯化物正常。起病当天头CT正常。发病第7天头MRI平扫＋增强：硬脑膜、小脑幕异常增厚强化(图2)。头MRV、颈胸腰椎增强MRI正常。(3)病例3：女，39岁，因"头痛20 d，左侧肢体无力5 d"入院。表现为全头搏动性胀痛，平卧位减轻，坐起后加重，伴头晕、头鸣、耳鸣、颈部僵硬感。发病第4天头CT正常。第13天、18天各出现一次癫痫大发作，持续约1 min。第13天时头MRI正常。第15天突发右侧肢体无力，查体：右上肢肌力4级，右下肢0级，右侧Babinski征、Chaddock征(＋)，颈抵抗(＋)。腰穿测不出压力。第19天复查头CT示左额顶叶高密度影，提示硬膜下血肿。第21天头MRI：硬膜下血肿吸收明显，遗留左侧额叶皮质下片状长T2信号。全脑DSA检查正常。(4)病例4：男，44岁，因"头痛半个月"就诊。头顶及颈部持续胀痛，坐起或站立时明显，平卧位可减轻。发病第4天头CT：未见异常。腰穿压力20 mmH2O，白细胞0，蛋白0.8 g/L，糖、氯化物正常。第22天头MRI增强：脑膜强化、脑室缩小。颈胸腰椎增强MRI正常。(5)病例5：女，28岁，因"头痛4 d"就诊。头痛位于头顶及后颈背部，胀痛，平卧时减轻，站立时加重难以忍受，伴头晕、恶心、呕吐。查体：颈抵抗3横指。腰穿压力30 mmH2O，白细胞6×106/L，蛋白1.3 g/L，糖、氯化物正常。发病第2天头CT正常。半个月时头MRI：垂体饱满。头MRA 、MRV和颈椎MRI正常。
脑脊液以0.35 ml/min的速度产生，成人脑脊液容量平均(157±59) ml，人类形成脑脊液的速度通常是恒定的，大部分脑脊液经蛛网膜颗粒从大脑静脉和静脉窦吸收[6]。SIH由自发性脑脊液漏导致，关于自发性脑脊液漏的确切原因尚不得而知，目前普遍怀疑与脊膜结构薄弱有关[7]。SIH的MRI改变与脑脊液容量减少后发生的代偿改变有关，根据Monroe-Kellie假说，脊髓脑脊液的丢失被血管内容物增加所代偿，所以会出现脑膜弥漫性强化、静脉扩张、垂体充血、硬膜下水囊瘤形成，脑位下垂则与脑脊液浮力降低有关[7]。传统脊髓X线造影、CT脊髓造影或者脑池造影术均可发现脑脊液漏，目前认为CT脊髓造影是发现脑脊液漏最敏感和可靠的办法。但SIH患者中，并不总是能发现脑脊液漏，有些学者认定SIH是由于颅内静脉系统压力低使得脑脊液吸收增多所致[8]。
既往对SIH的动态影像学变化及预后转归所知甚少，本研究有助于临床数据补充，典型病例诊断SIH的临床和影像学特点具有代表性。
SIH临床症状多样，常见症状包括体位性头痛、颈痛、恶心、单侧或双侧外展神经麻痹、头晕、听力减退、视物模糊、畏光、视野缺损、肩胛间疼痛、腰背痛、上肢神经根症状。少见或罕见症状有面部麻木或面肌无力、溢乳、神经源性膀胱、昏迷、第三四颅神经麻痹、舞蹈症、帕金森综合征、共济失调、额颞叶痴呆、脑病、颈神经根病和迷路积水[9]。SIH的头痛通常为头部弥漫性疼痛和(或)钝痛，坐起或站立后15 min内加重，易被误诊。
SIH应与其他头痛疾病相鉴别。(1)原发性劳力性头痛是指在做Valsalva型的动作(例如咳嗽、打喷嚏、用力、提重物、做弯曲或推的动作)时诱发的急性一过性头痛，并且颅内无结构性损害[10]。脑脊液漏导致的头痛经常在做Valsalva型的动作时明显加重[10]。(2)偏头痛一般持续4～72 h，单侧多见，日常体力活动会加重头痛，与体位无关，而低颅压性头痛双侧多见并且与体位有关。(3)紧张性头痛一般为压迫或紧缩(非搏动)性头痛，与体位无明显相关性，持续30 min到7 d，无恶心和呕吐。低颅压性头痛常为搏动性头痛、钝痛或胀痛，常伴恶心呕吐、耳鸣、后颈部疼痛或僵硬感等，坐起或站立后15 min内加重。(4)病毒性脑膜炎常有上呼吸道感染、发热、肌痛、乏力等症状，可伴精神症状，血沉增快，脑脊液压力增高，细胞数轻中度增高，蛋白质轻度增高，头MRI等影像学检查可在颞叶、额叶出现病灶。低颅压性头痛通常不伴上呼吸道感染、发热、肌痛、乏力、精神异常等症状。头MRI表现亦与病毒性脑膜炎不同。(5)高颅压头痛脑脊液压力>200 mmH2O，头痛常在用力、咳嗽、弯腰、低头等动作时加重，可合并外展肌麻痹和眼底视乳头水肿。低颅压头痛脑脊液压力≤60 mmH2O。(6)继发性低颅压综合征，包括马方综合征、Ehlers-Danlos综合征、常染色体显性遗传多囊肾、自发性视网膜脱离等，结缔组织病变亦可造成继发性低颅压综合征[7]。
本研究中有2例患者在病初未行腰穿检查情况下，根据头痛误判为高颅压，脱水降颅压治疗使得症状进一步加重。本研究中有1例继发于结缔组织病干燥综合征的低颅压病例，激素加环磷酰胺治疗2周后脑脊液压力即由30 mmH2O恢复至130 mmH2O，蛋白恢复正常(0.54 g/L→0.28 g/L)，头晕症状消失。
SIH在MRI上主要表现为硬脑膜弥漫性增强、硬膜下积液或出血、垂体增大、静脉窦扩张、脑室变小以及小脑扁桃体向下移位等[3,7]。20%的患者不出现硬脑膜强化或其他任何MRI异常表现[7]。本文中五例典型患者MRI表现涵盖了SIH大部分MRI特点。SIH的头MRI存在动态演变过程，病程初期MRI结果正常，可以在病程中发生变化，本研究中病例1和3患者的头MRI均存在动态演变过程。
许多文献报道称SIH患者经保守治疗和卧床休息可以改善症状，预后良好[6,11,12]。多数SIH患者症状可以自发缓解，对于寻求医学帮助的患者，治疗方法包括[3]：保守治疗、药物治疗(皮质类固醇、静脉注射咖啡因、静脉茶碱、口服乙酰唑胺)、脊髓硬膜外间隙注射自体血补丁、经皮纤维蛋白封闭、手术治疗和鞘内注射盐水或人工脑脊液。
目前认为头MRI异常并且有局限性脑脊液漏的自发性低颅压患者预后好，而病初头MRI正常并且有弥漫性多水平脑脊液漏的患者预后差[7]。SIH的头MRI影像异常可以随着脑脊液漏的好转而在数天或数周内好转，临床症状的改善通常先于MRI影像，对于脑脊液漏未得到针对性治疗的患者，MRI异常可持续存在，小的硬膜下血肿可在数天或数周内吸收，大的血肿需3个月或更长时间吸收完全[7]。Takahashi等报道26.4%的继发于SIH的硬膜下血肿可以经保守治疗好转[5]。
本研究中12例患者均拒绝了脊髓X线造影或CT脊髓造影的检查，其临床症状经卧床补液保守治疗后好转，长期随访未再复发。1例患者在卧床补液治疗半月后复查腰穿脑脊液压力由45 mmH2O升至65 mmH2O。例3患者硬膜下血肿数天内即吸收完全。
SIH虽然临床不常见，但早期诊断早期治疗很重要，头MRI增强检查阳性发现率较高，颈胸腰椎增强MRI对脑脊液漏的发现阳性率低，大多数患者即使经保守治疗也能预后良好。
