急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)是少见的中枢神经系统自身免疫性疾病，主要在10岁以下儿童中发病，临床表现多种多样，没有诊断特异性的临床表现和生物标志物。估计的发病率为0.4/10万～0.8/10万，没有明显的性别发病差异，发病的平均年龄6～8岁，多发生在出疹性感染或疫苗接种后4～13 d^[1,2]。2013年国际儿科多发性硬化研究组将ADEM诊断标准修订为：(1)首发表现为多灶性中枢神经系统症状，并推定发病前有炎性脱髓鞘性病因；(2)脑病症状用发热不能解释；(3)发病后3个月或以上，MRI影像未检出新的病灶；(4)急性期(3个月)内脑MRI可见异常；(5)脑MRI显示弥漫性、边界欠清晰、大型(>1～2 cm)的病灶，并主要累及白质，同时少见白质T1低信号病灶，并可以有深部灰质(如丘脑或基底节)病灶^[3]。本文对ADEM患儿的临床资料及诊断过程进行回顾性分析，并综述相关文献，提高对ADEM的认识，以帮助尽早诊断ADEM。

目前对ADEM的共识是诊断越早并积极治疗，大多数病例的预后也就越好，并可能完全恢复^[2]。ADEM起病大多数比较隐匿，也可见急性甚至暴发性起病，本组病例中主诉症状的时间在2 d到2个月，其中有1例患儿入院主诉是发热3 d，入院当天突然惊厥发作1次，随后昏迷，紧急行颅脑MRI检查提示ADEM。另外急性播散性坏死性白质脑病(急性出血性白质脑炎、急性出血性坏死性脑脊髓炎)被认为是ADEM的病情危重变异型^[1]，并可见于2%的ADEM患者^[4]，本组病例中未见到此型病例。

目前认为ADEM是免疫介导的自身免疫性疾病，因此感染、预防接种等免疫相关的因素可能会引起ADEM发病。ADEM发病前多有出疹性感染病史，如麻疹，水痘，EB病毒、流感病毒、腮腺炎、风疹、乙肝病毒、单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒、肺炎支原体、链球菌、支原体、弯曲杆菌、军团菌等感染，或有接种史，潜伏期约4～13 d，但是前驱感染与ADEM发病间的潜伏时间并不绝对，50%～75%患者在ADEM发病前的4周内曾有发热病史，并且大部分只是非特异性的上呼吸道感染^[1,5]，间日疟原虫和恶性疟原虫感染后ADEM发病的病例也有报道^[6]。本组病例中有明确前驱感染的3例，另有4例同时有发热，考虑同时存在现行感染。疫苗相关的ADEM多发生在接种麻疹、风疹、腮腺炎疫苗后，其他疫苗如狂犬病、乙肝、脊髓灰质炎也有报道^[1,5]，最近有报道接种季节性流感疫苗后发病的ADEM预后差^[7]。本组病例中有1例发病前1周明确接种过乙脑疫苗。另外有口服植物药的免疫增强剂后ADEM发病的病例报道，虽然不能判断绝对是药物引起的，但是也考虑部分是相关的^[8]。本组病例中，发病前无明确免疫调节性药物应用史。

ADEM临床表现多种多样，无特异性，可有急性偏瘫、惊厥发作、感觉异常、椎体束症状、构音不清、吞咽困难、意识的改变、单侧或双侧脊髓长束征、发作性交感神经兴奋性增高等^[1,2,9]。ADEM可以有脑炎的相关表现，并且单纯疱疹病毒脑炎临床表现更类似于ADEM^[5]，并可以在脑膜脑炎后发病^[10]，并可以与神经系统疾病如吉兰-巴雷综合征^[11] 、肠道病毒脑炎^[12]同时发病。ADEM可继发于其他系统疾病，如传染性单核细胞增多症^[13]、中枢神经系统结核感染^[14]、HIV感染^[15]。另外ADEM还可能是无名热的原因^[16]。因此ADEM易被诊断为并发的某个疾病或因为同时存在的其他疾病而被忽略。本组病例中6例患儿在没有意向性诊断的情况下，及时的颅脑MRI检查结果提示ADEM。另外出现发热、惊厥的1例患儿首先考虑诊断热性惊厥，另3例患儿同时伴有呕吐、头痛等表现而考虑诊断为脑炎；1例患儿仅有眼睑下垂，考虑重症肌无力，但2次新斯的明实验阴性且肌电图正常不支持此诊断；1例患儿因视力下降，眼科就诊诊断为视神经炎；1例患儿表现为四肢肌力下降并伴有呼吸肌受累表现而考虑吉兰-巴雷综合征，这些病例在进行除外是否存在脑或脊髓损伤而完善中枢神经系统MRI检查时提示ADEM。

目前中枢神经系统MRI影像学的改变是诊断ADEM最重要的依据，表现为脱髓鞘性病变，在T2加权影像和FLAIR影像上表现出高信号影像，但是ADEM发病早期脑MRI可以正常，并且曾有观点认为急性横贯性脊髓炎是ADEM的一种亚型，但在2013年的修订诊断标准中没有此分类。此次研究中未入选的病例中有1例疑似ADEM病例，存在构音障碍、双下肢肌力下降的表现，颅脑MRI未见异常而脊髓MRI提示脊髓颈段内存在脱髓鞘样病变，因脊髓的改变不能解释临床表现，而考虑疑似诊断并患儿父母知情同意后加用相关治疗。因为加用相关治疗后改变了疾病的自然病程，随诊颅脑MRI检查亦未能发现病变，未能明确临床诊断因此未纳入此次分析。报道常见的脑MRI改变可以是多处小面积或多处大面积损伤、双侧丘脑及急性出血性脑脊髓炎改变，常见于皮质下白质，尤其多见于顶叶、额叶，另外丘脑、基底节、胼胝体也可见到，并常见直径大于1～2 cm的病灶，其中有诊断性价值的特征是存在双侧丘脑的病灶^[1,17]。病灶的增强效应仅发生在14%～30%的病例^[3]，并且同一病例中病灶的增强效应也可不一致，若同时多处病灶出现强化，则提示这些病灶在病程上处于相同的阶段。ADEM也可以表现为肿胀性脱髓鞘性改变，在颅脑MRI影像上可表现出类似于肿瘤的占位效应样改变^[18]，并可能表现出脑白质营养不良样改变^[19]。本组病例中，因头晕、呕吐1周，行走步态蹒跚2 d而就诊的1例患儿，头CT检查提示小脑占位性病变，神经外科就诊完善术前颅脑MRI后才提示为ADEM。

ADEM的诊断过程同时也是除外其他疾病的过程，必要的实验室检查更多的是为了除外一些需要鉴别的疾病，如遗传代谢性疾病。有报道认为ADEM的脑脊液OB阳性率在12.5%～20.0%，并可能是短期存在，这一点与多发性硬化和其他中枢性炎症性疾病有明显差异^[1]。本组病例均行脑脊液检查，脑脊液常规未见特异性改变，其中8例患儿进行脑脊液和外周血OB检测为阴性，阳性结果未检出，考虑与病例数偏少或恰好未在适当时机进行检测相关。其他脑部病变如多发性硬化、脑炎、脑膜炎、脑白质营养不良、脑肿瘤等是需要鉴别的，但其中最不容易互相鉴别的还是单相性的ADEM与初次发作的多发性硬化。目前血清髓鞘蛋白的自身抗体IgG和IgM可能有助于鉴别多发性硬化和ADEM，但临床实用性尚待检验^[20]，在缺少生物标志物的情况下，仅能依靠一些临床特点进行鉴别区分。有报道认为在没有中枢神经系统感染情况下存在发热和脑膜炎症状，有助于ADEM鉴别于初次发作的多发性硬化^[1]。另外有助于ADEM鉴别于多发性硬化的MRI改变有：无低信号病灶，无2处以上脑室旁病灶，并且认为以下3项中存在2项及以上有助于多发性硬化鉴别于ADEM：(1)无双侧融合性病变；(2)T1加权影像存在"黑洞"样病变；(3)存在2处及以上脑室旁病变，并且报道此标准对初次发作的多发性硬化鉴别于ADEM的敏感性为81%，特异性为95%^[21]，并且当存在单侧视神经炎或者MRI显示存在眼睛异常时，提示倾向于多发性硬化^[5]。但是仅凭1次MRI检查结果对ADEM和多发性硬化进行完全鉴别是不可能的。长期随访中枢神经系统MRI，亦有助于诊断和确诊ADEM。

如果存在短期内的前驱感染病史或接种史，存在中枢神经系统相关的多种症状和脑病的表现时，应该警惕ADEM，及时进行下一步检查^[22]。如果脑脊液OB阴性，中枢神经系统的MRI检查显示同时存在灰质和白质病变，应及时考虑诊断ADEM，为积极治疗和改善预后争取时间。另外，70%～80%的ADEM病例是单相病程，大约3个月内可以完全恢复，20%～30%的ADEM病例可能会在首次发作3个月到2年后复发，并且80%在2年内复发，数年后复发的不常见^[5]，并且大约25%的初诊诊断为ADEM的患者在随诊2～5年后会发展成为多发性硬化，特别是那些存在1处或多处T1低信号病灶或脑室旁损伤的病例，将来很可能转为多发性硬化^[1]。本组病例由于随诊时间尚短，目前未发现复发病例及转为多发性硬化病例。另外，ADEM发病早期脑MRI可以正常，因此初始发病时的诊断是一个挑战^[2]，并且基于对ADEM的认识，应该向倾向ADEM诊断的患者家长交代疾病复发的危险性和最终诊断修订的可能，并在出院时制定一个可行的随访计划。