隐性脊柱裂(spina bifida occulta，SBO)是指有一个或数个椎骨的椎板闭合不全，脊柱背侧皮肤完整，椎管内的脊髓及神经组织不会直接突出于皮肤表面的脊柱裂。SBO可发生于脊柱任何部位，但常发生于腰骶部，可伴有脊髓神经发育畸形，产生神经系统、泌尿系统、消化系统以及运动系统等一系列临床症状和体征。SBO若伴有脊髓神经损伤会影响脊髓的正常解剖，使其受到异常牵拉，局部缺血、缺氧，可造成神经功能障碍而产生一系列临床症状，称脊髓栓系综合征(tethered spinal cord syndrome，TCS)。国内外目前对SBO特别是合并TCS时的诊治存在一定争议，故本文就SBO的病因、发病率、及诊断治疗研究进展进行综述。
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隐性脊柱裂(spina bifida occulta，SBO)一般分为以下几类：仅有椎弓板闭锁不全、脂肪脊髓脊膜突出、终丝末端增厚、背部皮下窦道、椎管内脂肪瘤、终丝牵拉征、脊髓皮样囊肿、神经管原肠囊肿、脊髓纵裂等[1,2,3]，种类不同其病因也不尽相同。
人体胚胎期的发育可以分为23个阶段，每个阶段大约为2～3 d，第8阶段至第14阶段(18～32 d)是胚胎中央神经系统发育的关键时期，其大致可分为3个阶段，分别为神经胚形成(neurulation)、尾牙管道形成(canalization of the tail bud)和退化(regression)[4]。
神经胚形成发生在第8阶段至第20阶段(18～48 d)。在胚胎发育的第18天外胚层发育成神经板，神经板两侧的神经褶向背中线凹陷、卷曲、融合成神经管。神经管形成始于颈区，分别向头部和骶尾部延伸，大约在第12阶段(27 d)神经管在L1或L2水平闭合。如果在神经胚形成时期，因遗传或胎儿内外环境等致畸因素的影响就会形成各种类型的先天性神经管畸形，比如脊髓脊膜突出、脑脊膜突出、皮洞、椎管内肿瘤、脂肪脊髓脊膜突出、脊髓分裂症[5]。
尾牙管道形成发生于神经胚形成之后第13阶段至第20阶段(28～48 d)。这个阶段开始是尾牙内的液泡发育，随后是这些液泡融合形成管道，这些管道使头尾端的神经管得以衔接。如果这个阶段因遗传或母体环境影响出现畸形，则会导致脊髓末端囊肿状突出、脂肪脊髓脊膜突出[5]。
退化阶段包括终丝和马尾神经的形成。由神经管尾端退化形成终丝，位于脊髓圆锥末端至尾骨之间。该发育阶段受到致畸因素影响则会出现终丝增厚、终丝牵拉征等[5]。
上述神经管的发育过程也伴随着脊椎和皮肤等的发育，神经管和脊索两侧体节的生骨节发育成脊椎包绕神经管，生肌节、皮节发育成相应的骨骼肌和皮肤。一般认为如果在神经胚形成的第一阶段，神经管的闭合过程被阻断，则会造成覆盖中枢神经系统的骨质或皮肤缺损，形成显性脊柱裂，即神经管缺陷(neural tube defects，NTDs)。而SBO主要在第2、3过程中刚发育成形的脊髓在分化为其他派生物时或在以后发育过程中出现差错而导致的。
脊柱裂的致畸因素很多，在神经管形成的关键时期如果受到一些影响胎儿发育的因素比如缺乏叶酸[6]、宫内感染、遗传因素[7,8]、母体服用丙戊酸、激素等不良药物或辐射暴露和母亲为I型糖尿病患者等，均可能导致胎儿脊髓、脊柱中线愈合不全[6,7,8]。孕期服用叶酸可以显著减少脊柱裂的发病率[9]。孕妇缺少维生素B12、总胆碱升高、同型半胱氨酸升高也会增加胎儿脊柱裂的发病率[10]。有研究显示孕前糖尿病及肥胖也是脊柱裂的危险因素，孕期服用叶酸可以明显降低糖尿病孕妇生育脊柱裂胎儿的风险[11]。
SBO首次在1891年被Jones发现并报道，1918年再次被Brickner报道并被建议手术治疗，此后逐渐被越来越多的神经泌尿外科医生所关注[12]。国内外文献关于SBO发病率的报道差异很大，10%～58%不等[13,14,15,16,17]。其原因是诸多研究在报道SBO发病率时忽视了研究样本的年龄和性别因素，单纯报道SBO的发病率既不严谨也不科学。
1956年Sutow和Pryde[13]第1次报道了年龄对SBO发病率的影响，SBO在7～8岁年龄段的发病率为58.71%(91/155)，12岁为48.42%(46/95)，16～18岁为42.59%(46/108)，成人为28.02%(51/182)，随着年龄增长其发病率呈逐渐下降趋势，这表明年龄是影响SBO的重要因素，但相同年龄组男女发病率大致相等。随后Boone等[14]的研究认为，40岁以下群体发病率大约为22%，随着人群扩充和增加高龄人群后最终的发病率为17.3%。Fidas等[15]发现SBO在成年人的整体发病率为23%，且不但年龄对SBO发病率有影响，性别也是一个很重要的因素。大约30%的成年男性和17%的成年女性发现有SBO，随着年龄增长其发病率逐渐降低，60岁以下人群男性SBO的发病率约是女性的2倍，60岁以上人群男女发病率大致相当[15]。Gregerson[16]关于SBO的Meta分析认为，SBO在整个人群中较为公认的发病率为17%，男女比例约为2∶1，儿童SBO发病率显著高于成人，发病部位绝大多数位于腰骶部。国内齐向芹等[17]回顾分析了1 082例的脊柱螺旋CT，发现0～8岁儿童发病率高达94.0%～97.2%，8～14岁各小组发生率在46.9%～52.4%，14～18岁各小组发生率在19.1%～20.8%。
上述报道的SBO发病率差异巨大，既与研究样本的性别和年龄组成不同有关，也与缺乏统一的SBO诊断标准有关，且所有报道SBO发病率的样本无一例外的都是患者群体，这提示我们对SBO进行流行病学调查很有必要，既可以搞清其在健康人群的发病率也可以更确切的明确其临床意义。
不同年龄组间SBO发生率之所以不同与婴幼儿出生后脊柱的椎弓尚未骨化有关。婴幼儿在刚出生后，脊柱并未完全骨化，随着年龄的增长，骨骼的不断成熟，每个椎体两侧椎弓的2个骨化中心向后逐渐延伸最后在背中线愈合形成棘突。但腰骶部的椎弓骨化愈合时间一直存在争议，国外较为一致的观点均认为低于8岁的儿童腰骶椎未完全骨化属于正常生理现象，在大龄儿童及青春期仍未愈合者则可视为脊柱裂[13,18]。国内齐向芹等[17]认为在出生后腰骶椎椎弓发育可分3期：0～8岁为生理性未闭合期，8～14岁为闭合过渡期，14岁以上为闭合稳定期。上述研究虽有争议，但无一例外的都证实和解释了低龄儿童SBO发病率如此之高的原因。综合上述研究，我们总结如下8岁以下儿童SBO可能只是暂时存在，到了青春期或成年可能会消失。但大龄儿童的SBO则被认为是一个显著的发育缺陷，而不是发育延迟。
大部分SBO无临床症状，但伴有脊髓栓系综合征(tethered spinal cord syndrome，TCS)的SBO其临床表现形式各种各样，一般分为局部表现和脊髓神经损伤表现。
SBO各个分型的外观差异较大，典型临床表现有脊柱畸形和闭合不全(脊柱侧弯[18]、椎骨滑脱[19]、半椎体、椎弓板缺失、骶骨发育不全)，背部皮肤异常(皮洞、多毛症、血管瘤、脂肪瘤、痣、皮肤凹陷、色素沉着、臀裂畸形)，下肢感觉运动障碍(内翻足、肢体疼痛、肌肉萎缩、不对称性反射减退、痉挛状态、双下肢粗细不均、双下肢感觉异常)，肛门直肠畸形和Currarino综合征(骶骨发育不良、骶骨前肿物和肛门直肠畸形三联征)等[20]。
多数SBO患儿不伴有TCS，无神经受损的临床表现，若合并TCS可表现程度不等的下肢弛缓性瘫痪、肛门括约肌功能障碍、下尿路功能障碍。随着年龄的增长，初学走路的婴幼儿或大龄儿童可因下肢感觉缺失、下肢肌萎缩伴功能障碍和足部畸形出现步态不稳、下肢或背部疼痛等症状。此外，患儿还可出现下尿路功能障碍症状，主要表现为尿失禁、遗尿、尿频、排尿次数减少、排尿费力、尿潴留和排便失禁等[21]。SBO合并TCS的患儿脊髓神经受损表现与显性脊柱裂大体相同，只是临床症状出现的时间较晚，严重程度也相对较轻，有的到了青少年甚至成年才表现出一些的神经泌尿系统受损症状，如夜间遗尿。但是某些类型SBO脊髓神经受损表现很严重，比如脂肪脊髓脊膜膨出。
SBO发病隐匿，很多刚出生的患儿并无任何症状和体征，易造成临床医生和家长的漏诊和忽略。一半患儿在3岁后才开始就诊，尿失禁和反复的尿路感染是最常见的就诊原因，但有1/4的患儿因就诊时间过晚而出现神经方面的退化，造成患儿神经系统或/和泌尿系统永久性损害，所以早期发现SBO就显得尤为重要[22]。因SBO常伴有背部皮肤发育异常，所以应观察婴幼儿背部特别SBO高发部位的腰骶部是否有皮洞、多毛症、血管瘤、脂肪瘤、痣、皮肤凹陷、色素沉着、臀裂倾斜等临床体征。若有上述体征应引起临床医生的注意，进一步行脊柱B型超声、MRI、X线、CT三维重建等辅助检查措施以协助诊断。有资料报道称SBO伴TCS者皮肤异常的概率大约为50%，大约66%的SBO患儿都有侵犯背部皮肤的外部表现，且他们是预测SBO最重要的临床体征[8]。
然而对于无局部体征而有上述脊髓神经损害表现的SBO患儿，需要临床医生提高对SBO的警惕性，出现排尿、排便功能障碍以及下肢感觉运动障碍的患儿要考虑其是否患SBO合并TCS的可能，及时行脊柱MRI或/和数字化X线摄影(digital radiography，DR)检查。
SBO最常出现于腰骶部，所以腰骶部X线检查就成了筛选诊断成年或青少年SBO常规而又非常有效的方法。最常见的脊椎棘突缺损的部位为S1，其次是L5，也有L5～S1、S1～S2联合缺损。SBO的腰骶椎X线正位片表现为在脊柱中线处S1或L5等部位出现低密度缺损，缺损既可大至2 cm，甚至成节段性联合缺损，也可仅成一裂隙状。另外，静脉尿路造影检查(intravenous urogram，IVU)可了解双肾功能和形态，膀胱造影可了解有无膀胱输尿管反流，这对制定治疗方案十分重要，有助于诊断SBO是否合并神经源性膀胱尿道功能障碍。
对于6个月以内婴幼儿，脊柱尚未完全骨化，可通过脊柱超声帮助医生诊断新生儿是否存在SBO及脊髓神经病变，从而避免了X线的放射性危害。有研究显示，检查小儿脊柱裂背部B型超声比单纯X线的灵敏度和特异性都要高。B型超声的灵敏度和特异性为86.5%和92.9%，但单纯X线的灵敏度和特异度只有80%和18%[23]。对于大龄儿童或合并TCS的SBO患儿，腰骶部MRI要明显优于X线和B型超声。泌尿系B型超声可了解SBO患儿有无肾输尿管扩张积水、膀胱壁厚度和残余尿量等，可以随访监测SBO患儿有无泌尿系并发症。
脊柱MRI除了可以检查出椎弓板有无完全闭合，还能对脊髓的病变部位和性质作出判断。MRI诊断SBO的灵敏度和特异性为95.6%和90.9%[23]，能清晰显示脊柱畸形和中枢神经病变情况，如脊柱和脊髓发育情况包括脊髓圆锥下移位置和程度，圆锥软化灶或空洞、椎管内脂肪瘤、脊髓纵裂、终丝或圆锥粘连等。SBO伴有TCS在MRI上的影像特征是：①低位脊髓，脊髓圆锥位置低于L2。②终丝短而粗，L5～S1部位终丝直径大于2 mm。③低位脊髓在脊膜囊中背移，与脊膜囊粘连。上述这些脊髓病变都会造成一系列的神经泌尿系统功能障碍。所以MRI不仅可以诊断脊柱裂，还可以明确判断出病变的部位和性质，也为以后疾病的转归演变提供一个最开始对照参考的图像。
SBO所致的TCS最严重且最常见的并发症之一就是神经源性膀胱(neuropathic bladder-sphincter dysfunction，NBSD)。尿动力学检查(urodynamic study)可客观反映SBO合并TCS患儿NBSD的类型和严重程度，是制定正确治疗方案基础。同时，有选择的应用尿动力学参数可有效预测其发生上尿路损害和损害进行性加重的风险，也是评估术后疗效和长期跟踪随访的主要依据。
TCS患儿尿流动力学方面发生明显变化，多表现为膀胱容量减小，残余尿量增加，膀胱顺应性下降，充盈期出现逼尿肌过度活动，排尿期逼尿肌收缩压降低甚至失去收缩功能，尿道闭合压下降，尿道功能长度缩短及逼尿肌与括约肌收缩不协调(detrusor-sphincter dyssynergy，DSD)等[24]。膀胱顺应性下降、逼尿肌漏尿点压(detrusor leak point pressures，DLPP)增加和逼尿肌与括约肌收缩不协调是造成膀胱内高压及上尿路功能损害的危险因素，通过尿流动力学检查可对下尿路功能进行评价和检测，并预测上尿路功能，以便为临床积极采取治疗措施提供相应参考，从而改善尿失禁症状，避免上尿路功能损害[25]。我们的研究还证实引起上尿路扩张高危因素间存在相互协同作用，提出尿动力学危险分数(urodynamic risk score，URS)的概念，包括：DLPP>40 cmH2O、顺应性9 ml/cmH2O和存在逼尿肌无收缩，每项为1分，计算出患儿总共得分，以URS>2分为诊断上尿路损害的标准[26]。
尿动力学价值不仅仅在于诊断SBO患儿是否患有膀胱功能损害，还在于其预测价值，特别是影像尿动力学。影像尿动力学的预测价值已得到公认，有研究发现不同年龄段的SBO患儿神经、泌尿系统表现呈现多样化、进行性发展，大龄患儿的膀胱功能障碍更严重，但也是可逆的，不过随着年龄增长可逆概率越来越小。美国一个研究小组利用影像尿动力学测量膀胱输尿管反流、过高的膀胱内压、DSD这些影响上尿路恶化的因素，设计一个客观的评分系统，量化肾脏-下尿路功能障碍的风险，取得了良好效果[27]。
一般认为，大多数SBO无明显的临床症状，也无需治疗。对于有神经损害临床症状的SBO患儿，影像学检查可发现其多伴有脊髓栓系，或椎管内脂肪瘤、皮样囊肿等，该类患儿的治疗目前学术界已形成共识：早发现早治疗，治疗时间越早越好。现在一致认为，通过早期的外科治疗，患儿的运动能力泌尿系症状及尿动力学表现可能都会改善、稳定，且3岁以前手术可能效果更好。有研究显示SBO合并TCS的患儿如早期发现并进行手术治疗，70%的患儿排尿症状会有改善，至少50%患儿的逼尿肌过度活动会有缓解[28]。
但对于无症状而脊柱MRI显示有脊髓栓系的SBO患儿，治疗方案存在较大争议。有观点认为该类患儿应以观察随访等保守治疗为主，手术指征应严格掌握，脊髓栓系不能视为手术唯一指征。只有对神经症状进行性加重的患儿考虑手术才较为妥当，对无症状的患儿更不宜手术[29]。另一种观点则认为，该类患儿即使无神经症状也应积极手术，因为该类患儿可能随着年龄增长或各种运动及应激情况导致脊髓损伤，发生TCS的几率很大[30]。目前，国内外学者在SBO手术指征的选择上更倾向于后者。van der Meulen等[31]对12例有脊髓栓系但无神经症状的SBO患儿进行预防性手术，全部患儿手术远期和近期效果均良好，随访5.7年均无明显并发症及神经损害发生；同时他们又对9例该类患儿采取开始保守治疗为主，待出现神经症状后再手术治疗的方案，效果欠佳，仅3例症状好转，2例症状稳定，4例症状恶化。
对于有神经症状但脊柱MRI显示无脊髓栓系的SBO患儿，又称隐型脊髓栓系综合征(Occult tethered cord syndrome，OTCS)，国外报道行外科终丝溶解术效果良好。Selden[32]对OTCS类的患儿进行了系统评价，结果表明161例OTCS患儿行手术终丝溶解术后，症状改善率可达92%，尿动力学表现改善率为87%。
对于出现神经症状年龄偏大的成人SBO患者，其治疗选择也争论不一。有学者认为伴有TCS的SBO成人患者不易手术，因其术后效果较差[16]。但也有学者认为一旦患者出现腰骶椎脊髓栓系症状不管多大年龄都应马上实施脊髓栓系松解术[33]。他们认为松解术可以改变疾病发展进程，且逼尿肌功能障碍和肌肉无力是最易改善和解决的症状。因成人出现TCS的SBO人群较罕见，此类患者的治疗方式还有待商榷，需要进一步的研究探讨。
需手术的SBO患儿主要的手术方式为脊髓松解术，松解术的目的是恢复远端脊髓活动性和改善局部脊髓缺血状态，通过精细分离解剖，切除脂肪瘤、囊肿等异物或切除紧张的终丝等。SBO合并TCS的患儿早期确诊和及时行脊髓松解术可阻止上尿路退化、背部皮肤窦道感染和永久性神经损伤的发生。SBO引起TCS的原因较多，因其栓系的病因不同，治疗方式也不同。如终丝牵拉征手术时只需将变性终丝切断1 cm即可解除脊髓牵拉；脊髓纵裂的手术方法是切除骨棘及纤维隔膜等异物，松解异物对脊髓的牵拉[34]；皮洞应切除窦道本身，缝合硬脊膜；椎管内脂肪瘤采用显微外科激光手术效果甚好，原则同脂肪性脊髓脊膜膨出相同，不能为了过多切除脂肪肿块而损伤脊髓神经组织；脂肪性脊髓脊膜膨出的手术方式为切除脂肪肿块，游离脊髓与周围组织粘连，闭合硬脊膜，但如要完全移除脂肪肿块常会非常困难，只需最大限度的切除肿块，解除对脊髓的压迫，能缝合硬脊膜即可，切忌为完全切除肿块而损伤脊髓或神经[35]。若SBO患儿已合并神经源性膀胱或足畸形等并发症，结合患儿病情行相应治疗，如：膀胱扩大术、扁平足手术矫形等。
脊髓松解术后复发脊髓栓系该手术最主要的并发症。有报道称其再粘连复发率高达7%，主要是由于上次手术过程中形成的疤痕造成的[33]。为最大限度降低再粘连的几率，可以采取以下措施：让患儿术后保持俯卧位姿势；在硬脊膜缝合处与脊髓间采用防粘连材料；扩大硬脊膜囊。终丝脂肪瘤术后再发栓系的几率微乎其微，但脂肪脊髓脊膜膨出者再发栓系的随着时间推移发生率不断升高。且有研究表明再栓系的发生于脊髓发育不良和骶神经根较短有关[33]。
综上所述，SBO是一种先天性神经系统缺陷，大多数可无症状，但少数可合并有脊髓神经损伤，可对脊髓等神经组织造成移位、压迫、牵拉等影响，使脊髓缺血缺氧，产生神经、泌尿、消化和骨骼等系统一系列严重的临床症状和体征。在神经管形成的关键时期(孕18～48 d)避免致畸因素可减少其发生概率，若发现SBO合并TCS的患儿，尽早治疗对其预后尤为重要，脊髓栓系松解术是治疗脊柱裂、改善症状、避免或缓解并发症的主要手段。尿动力学检查对早期发现SBO合并NBSD的患儿起着非常重要的作用，可及时评估其膀胱功能及上尿路损害风险，并为其治疗方式和预后随访提供非常重要的参考价值。
无
