腹股沟疝(inguinal hernia)是小儿最常见的外科疾病之一，先天性腹膜鞘状突未闭合是其发病的解剖基础，而腹内压增高则是其诱发因素。据报道，年龄小于18岁儿童腹股沟疝的发生率为0.8%～4.4%^[1]。临床上所见的小儿腹股沟疝几乎均为斜疝，直疝极为罕见。表现为单侧疝者占85%^[1]，因右侧睾丸下降较左侧晚，故右侧腹股沟疝发病者多于左侧，也有双侧同时或先后发病者，发生率约10%～15%，年龄越小，双侧疝的发生率越高。小儿腹股沟斜疝的发病并非由于腹壁肌肉薄弱而致，因此，大部分患儿只需简单施行疝囊高位结扎即可达到良好的手术效果，不必进一步行加强手术，很长一段时间传统的经腹股沟区解剖入路进行单纯疝囊高位结扎术被公认是治疗小儿腹股沟疝的标准术式。尽管手术技术成熟，疝复发的概率也不高，但开放手术由于其需要进行腹股沟区的解剖，游离精索结构可能损伤血管出血、发生医源性隐睾甚至导致睾丸萎缩^[2]，且不能评估对侧内环情况，不能避免异时疝的发生。

随着微创外科技术的快速发展，作为微创手术主体的腹腔镜手术得到广泛应用与发展。与开腹手术相比，腹腔镜手术具有切口小、对机体创伤小、不解剖输精管和生殖血管而避免医源性隐睾、缩短手术时间、疼痛轻、出血少、术后恢复快、并发症少以及切口愈合美观等优点^[3,4]，并以其能够探查对侧内环情况^[5]，从而在不增加腹壁切口和手术器械的情况下同时处理两侧病变避免异时疝再手术的优点而深受患儿及临床手术医师的欢迎，腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝成为当前的研究热点之一。

最初，腹腔镜仅仅作为一种评估对侧有无隐性鞘突未闭的诊断工具而被引进于腹股沟疝手术领域。Miltenburg等^[1]通过进行Meta分析评估单侧疝患儿术中应用腹腔镜评估对侧隐性疝的有效性。以开放探查手术或是否形成异时疝作为金标准判断腹腔镜评估手术的敏感性和特异性。结果其敏感性和特异性均达到99%以上(敏感性为99.4%；特异性为99.5%)。腹腔镜以其敏感性高、特异性强、快速、安全等优点成为术中诊断对侧隐性鞘突未闭的理想工具。自19世纪90年代El-Gohary等^[6]第一次报道了腹腔镜治疗女孩腹股沟疝，证明了此类手术的可行性，腹腔镜下施行疝修补术变得越来越受欢迎，许多机构开始进行腹腔镜手术治疗腹股沟疝的实践，手术方法多种多样。而由于担心损伤输精管及精索等重要结构，最初的腹腔镜手术仅应用于女孩。1998年，Schier^[7]对14例女性患儿实施腹腔镜疝修补术，通过对内环施行2～3个间断"Z"形缝合关闭内环，但也同样由于害怕损伤精索及输精管结构，该手术方法也只应用于女性患儿。但随后Schier^[8]又将腹腔镜疝修补术应用到男孩，在对81例男性患儿成功施行腹腔镜疝内环修补术后，仅1例复发，未出现严重并发症及术后复发鞘膜积液。之后的许多研究也证实腹腔镜疝修补术不仅可用于男性患儿，在治疗复发疝^[9]和嵌顿疝^[10]，尤其是婴幼儿嵌顿疝方面可能更有优势。

腹腔镜技术诊治腹股沟疝虽然优势明显，但传统腹腔镜方法治疗腹股沟疝都是在腹腔内进行各种操作，整个过程需要使用三个腹壁套管，脐部套管用于放置腹腔镜镜头，其余两个套管用于放置各种手术器械，且需要建立气腹，手术过程相对复杂，在切口美观、操作性及手术时间等手术效果上并无明显优势。此外，由于需要在体内缝合及打结，这要求术者具有良好的镜下操作技术。而且对于男性患儿，为避免损伤精索及输精管，最初缝合时需要避开这些重要结构对应区域的腹膜，从而在内环上遗留下间隙，使腹膜无法完全接触，无法实现内环的完全闭合，由于影响腹膜纤维化和瘢痕形成，增加术后复发的可能性。Yang等^[11]对腹腔镜疝修补术与开放疝修补术进行系统回顾后认为腹腔镜疝修补术除双侧疝手术时间短、异时疝发生率低以外，在单侧疝手术时间、住院时间、复发率及并发症方面与开放手术并无明显差异。Esposto等^[12]也得出了同样的结论。而Alzahem^[13]等则认为腹腔镜手术相比开放手术复发率更高。

为降低复发率，2004年Becmeur等^[14]报道了一种新的腹腔镜疝修补方法，该方法遵循传统开放疝修补的手术原则，在内环水平完全解剖、离断疝囊后再缝合结扎近端腹膜。长期随访表明复发率为1%，其低的复发率和并发症与开放手术相当。2008年开始Boo等^[15]在对207例患儿的实践中也取得满意的效果。但由于需要进行内环解剖，手术过程相对复杂，手术时间明显延长，该术式对术者的镜下操作能力要求更高。此外，离断疝囊对机体的创伤较大，可能引起患儿术后腹股沟区的疼痛不适。

随着医疗技术的进步和人们对微创理念认识的加深，腹腔镜手术向着操作更简便，创伤更小的方向发展。1995年Takehara等^[16]首先提出腹腔镜经皮腹膜外内环结扎术(LPEC)的理念，这种手术方法的出现具有划时代意义，不仅将三孔腹腔镜技术减少为两孔，而且将操作部位由腹腔内转变为腹膜外，突破了腹腔镜手术必须在腹腔内进行操作的思维陈规，更使腹腔镜治疗腹股沟疝重新回归到完整结扎内环腹膜的手术原则。有报道称腹腔镜疝修补术腹膜外结扎较体内缝合能明显的减少手术时间，降低复发率，改善美容效果^[17]。Saka等^[18]在对326例施行LPEC手术的患儿与162例施行传统开放手术的患儿进行对比后得出结论：LPEC治疗儿童腹股沟疝和鞘膜积液安全、有效，不受年龄、性别、是否嵌顿的限制，并能降低对侧异时疝的发生率。LPEC手术方法因操作简单，结扎确切，复发率低而广受欢迎。在此基础上，众多使用各种自制钩针^[19]、硬膜外针^[20]等作为疝缝合工具的手术方法如雨后春笋般出现。亦有人将其手术方法进一步优化，2008年Xu等^[21]设计了经脐两孔腹腔镜经皮腹膜外内环结扎术(TTPLPEC)，手术方法同Takehara相似，不同之处为仅将两个操作孔均改为脐部，且辅助抓钳不使用套管，直接由脐部插入腹腔，仅于脐部放置一个套管用于放入腹腔镜，由于将腹壁两个部位切口减少为脐单部位切口，进一步提高了美容效果。

近年来，经自然腔道腹腔镜手术受到人们的广泛关注，腹壁无瘢痕或减瘢痕手术已成为人们研究的新热点。经脐内镜手术与经自然腔道腹腔镜手术相比，因脐部瘢痕隐蔽，可获得相似的腹壁无瘢痕效果，为此，人们开始经脐单切口或单孔腹腔镜手术的尝试。2006年Patkowski等^[22]报道在在单孔腹腔镜监视下将不可吸收结扎线一端放入18号注射针鞘内经腹壁刺入，由内环一侧腹膜外潜行将结扎线环预置于腹内，退出注射针带线再于内环另一侧入腹放入预置线环内将第二根结扎线套出体外收紧结扎线打结置于皮下。但由于担心误伤输精管和精索结构而不可避免的遗漏腹膜间隙。2008年Chang等^[23]改进这一技术，使用18号血管穿刺留置式套管针和由骨穿针改造的自制钩针进行手术。先用18号血管穿刺留置式套管针经内环一侧腹膜外潜行，操作过程中可注入5～8 ml等渗盐水分离腹膜外间隙以避免损伤输精管及精索血管，将一根不可吸收结扎线经外鞘送入腹腔预置，再用由骨穿针制作的钩针绕内环另一侧入腹钩出结扎线，达到完全关闭疝缺损而不遗留腹膜间隙。尽管进一步将两孔腹腔镜技术改进为单孔腹腔镜技术，然而，由于需要两次穿刺腹壁，虽能保证皮肤穿刺点在同一部位，但很难保证血管穿刺针和自制钩针在皮肤与腹膜前间隙之间的路径完全一致，因此两次穿刺腹壁导入和牵出结扎线可能一并结扎疝囊前面的腹壁组织，这些包含神经和肌肉的一些皮下组织被结扎造成损伤，可引起腹壁不适，甚至日后这部分组织缺血坏死使线结松脱导致疝复发。此外，由于自制钩针设计笔直，在没有抓钳的辅助下不能精确地在腹膜水平操作，因此很难保证自制钩针与血管穿刺针由同一腹膜穿刺点进入腹腔，两点可能交叉、重叠甚至相互接触不到，因此也难免要遗留腹膜间隙，因疝囊未能被完整结扎，从而导致术后复发。为克服上述弊端，Liu等^[24]使用改良克氏针施行单孔腹腔镜腹膜外内环结扎术治疗小儿腹股沟疝，该针扁平端设计有一个沟槽，用于带线进腹并钩线出腹，该克氏针在一个套管内移动，并借其保证两次穿刺腹壁通过相同的腹膜前间隙，因此可最小程度地损伤皮下组织、神经和肌肉，但该法需要使用一个套管辅助完成手术，过程相对复杂，且对内环周围腹膜皱褶较多的患儿仍需要额外插入辅助钳辅助。

为简化操作，有报道使用一种自制的改良双钩疝针^[25,26](专利号：ZL 2013 2 0013865.2)对腹股沟斜疝患儿进行经脐单孔腹腔镜经皮腹膜外内环结扎术(SPLPEC)，这种疝针类似18号硬膜外穿刺针，长度约15 cm，设计针芯前端外弧侧有两个凹槽，前方浅凹槽开口向前用于钩挂折叠线送入腹腔并且便于拨线脱落留置于腹内，后方深凹槽开口向后以便于钩挂腹内预置折叠线带线出腹，双钩疝针沟槽设计在针芯，挂线后退回针鞘内可克服沟槽在外鞘上进出针穿刺过程中钩挂其他组织妨碍操作的缺陷。无需借助其他辅助工具，仅使用同一枚穿刺针只需一次穿刺腹壁即可完成送线和取线的过程完成经皮腹膜外内环结扎，因经腹壁穿刺导入和牵出结扎线可完全保持在同一腹壁路径，可避免结扎皮下组织。同时，设计该双钩疝针前1/3端弯成弧形，这与腹股沟管内环的生理弧度相似，可控性较好，可很容易地由同一腹膜穿刺点进入腹腔，不遗留腹膜间隙。此外，针的尖端较钝，在跨越精索及输精管时起到钝性分离的作用，因而对这些重要结构起到保护作用。使用这种双钩疝针进行经脐单孔腹腔镜经皮完全腹膜外内环结扎术效果满意，手术时间短，术后恢复快，复发率低，创伤更小，而且不同于三孔腹腔镜技术需要丰富的镜下操作经验，不必特别训练腹腔镜技术，一个初级医师即可完成，操作更简单。单孔腹腔镜手术由于脐部切口隐蔽不可见，微小的腹横纹穿刺针眼亦不易引起注意，达到无瘢痕手术效果，可称之为真正意义上的微创手术^[27]，值得临床推广应用。随后Li等^[28]经临床研究和创新，在硬膜外针水分离手术方法^[29]的启发下，又进一步在上述双钩疝针基础上增加水分离技术，其将疝针内芯设计为空心，针尾连接装有5～10 ml等渗生理盐水的注射器，在跨越输精管和精索血管时，轻推注射器将等渗盐水注入腹膜前间隙，腹膜随即浮起，并与输精管和精索血管分开，因此能很容易地跨过这些重要结构，且保持疝针紧贴腹膜下无张力完整结扎疝缺损而不遗留任何腹膜间隙，解决了部分疑难病例输精管和精索不易跨越的难题，进一步降低手术难度，减少输精管和精索血管的损伤，降低复发率。

早在几年前就有关于腹膜外注射生理盐水的报道^[30]，在关闭内环时采用腹膜外生理盐水注射法既可保护输精管和精索，又可减小内环的大小，以便降低缝合线打结关闭内环时的张力，减少复发。

不仅如此，有研究证明用于腹膜外水分离的生理盐水可以促进腹膜粘连及纤维化形成^[31]。因此，在引入结扎线过程中，腹膜外注入生理盐水可以引起更多的组织损伤，进而促进腹膜粘连并降低以后的复发^[32]。目前还没有任何一种充分的证据证明哪一种手术方式较另一种更优^[33]，但这种带有水分离技术的双钩疝针在方便手术操作，降低手术难度的同时，还能促进组织更快的愈合，似乎已成为一种最优的手术器械。

对于腹股沟区缺损较大的巨大疝患儿，李索林和刘琳^[29]报道在腹腔镜监视下使用双钩疝针于腹膜外水平结扎关闭内环后，可再次使用同一枚疝针带线再次经腹壁皮肤原穿刺点进入，经内环前外侧穿透腹膜进入腹腔，再穿刺同侧脐内侧皱襞，将同侧脐内侧皱襞与疝环后外侧腹膜结扎加强疝修补，巧妙地利用自身组织，增加内环抗压能力，减少术后复发。

而对于复发性疝，由于前次手术破坏了腹股沟区的解剖结构，使得分离疝囊更加困难，而腹腔镜手术由于无需分离腹股沟管，可不受前次手术的影响，成为开放或腹腔镜腹股沟疝修补术后复发疝的首要选择方法。

嵌顿性腹股沟疝是小儿腹股沟疝的常见并发症，也是小儿外科的常见急腹症，由于小儿疝囊颈和疝环较之成人比较柔软，腹壁肌肉薄弱，腹股沟管所受腹肌压力也较弱；而且小儿的血管弹性较好，血液循环由静脉回流受阻、淤血、水肿发展到肠坏死的进展较缓慢，发生肠管坏死者相对少见，因此多先行手法复位。若复位失败或不宜行手法复位者，因存在肠绞窄、睾丸、卵巢坏死等风险，传统多采取急诊经腹股沟切口手术治疗。但由于疝嵌顿后，疝囊周围组织水肿，解剖关系不清，加之小儿疝囊壁本就菲薄，水肿后更易被撕破，这些都增加了急诊手术的困难和并发症的发生。此外，传统开放手术需要破坏腹股沟管结构，术中游离疝囊时分离精索，因此精索动静脉血管及输精管极易受损，术后切口感染、阴囊血肿、睾丸萎缩等并发症较腹腔镜手术高。手术切开内环处腹膜与腹横筋膜，破坏了内环的完整性，也是术后导致复发的原因。随着腹腔镜技术的成熟以及在小儿腹股沟疝领域的普及，近年来，越来越多的学者尝试腹腔镜下治疗嵌顿疝。欧阳昱和廖凤文^[34]对33例手法复位失败的嵌顿疝患儿行急诊腹腔镜手术治疗均获成功，无一例中转开腹，术后无睾丸萎缩、复发，并认为腹腔镜下腹腔探查、嵌顿疝松解术及疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟嵌顿性斜疝安全、简便，暴露充分，手术微创，并发症少，术后康复快，术中可同时处理对侧隐匿性疝。在麻醉状态下于腹腔镜直视下复位，既利于疝内容物复位，又较容易判断其活力；水肿的疝囊壁更利于缝合操作；无需解剖腹股沟管，术后复发率较传统手术低，具有一定的临床应用价值。

腹腔镜腹股沟疝修补术虽不解剖腹股沟管使损伤精索结构的概率大大减少，但仍需缝合关闭内环，由于操作范围比较小，使得镜下操作比较困难，学习曲线长，特别是对于低年资医师，需要相当长的时间去学习适应。相比，植入网片或注射组织粘合剂关闭内环则会比较容易。2004年Miyano等^[35]报道腹腔镜监视下注射2-氰基丙烯酸辛基酯皮肤粘合剂到大鼠腹股沟疝囊治疗腹股沟疝进行动物实验观察，组织学检查证实仅局部有轻度炎性反应，精索、输精管和睾丸结构正常，所有睾丸均可发现大量正常的精子细胞；随后的注射纤维蛋白胶和氰基丙烯酸粘合剂填充闭合内环随访观察也取得良好效果。该方法是治疗腹股沟疝的一种新思路，即直接通过组织粘连关闭内环，由于不需要分离精索及输精管并结扎疝环，因此可减少组织损伤。2012年Kolov等^[36]将医用聚丙烯酰胺水凝胶注射填充到兔子腹膜外关闭内环也取得很好的术后效果，通过长期术后随诊，证明填充生物复合物可以达到良好而稳定的术后效果，并希望通过进一步的动物及人类临床研究，可以将注射用生物聚合物应用于小儿腹股沟斜疝的临床治疗。聚丙烯网片虽已普遍应用于成人无张力疝修补术，然而，鉴于前期动物试验发现聚丙烯网片植入腹股沟会引起精索血管和输精管闭塞导致睾丸萎缩，影响生育功能，目前尚未见网片应用于婴幼儿腹股沟疝的报道。

由于小儿腹腔镜腹股沟疝修补术普遍开展仅十余年，尚未达到生育年龄，是否影响睾丸发育及生育能力还不能确定，检索文献仅见2篇超声血流检测小儿腹腔镜腹股沟疝修补术与常规开放手术比较对睾丸的血流灌注没有影响^[37,38]。单侧开放腹股沟疝切开手术造成男性不育的发生率在3%～6%，而双侧开放腹股沟疝切开手术造成男性不育的发生率会增加6倍、达到14%～33%。最近一项系统回顾^[39]收集不重复的2 477篇报道，经过Meta分析发现单侧腹股沟疝开放修补术后发生异时疝需要再手术率仅7.3%，而单侧腹股沟疝腹腔镜探查对侧隐性疝发现率高达30%需要同时修补，因此小儿腹腔镜同时修补两侧腹股沟疝手术是否影响睾丸发育也是家长非常关注的问题，急需随机对照研究各种不同腹腔镜腹股沟疝修补术的效果及是否影响睾丸发育。

在微创时代的今天，腹腔镜手术越来越受到广大医师和患者的青睐，腹腔镜下治疗小儿腹股沟疝有逐渐取代传统开放手术的趋势，但何种腹腔镜手术方法可成为最优的手术方法甚至标准手术方法，尚有待于大量多中心的前瞻性研究。