癫痫持续状态(SE)是常见的儿科急症，其中非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)是一种特殊类型，占SE的25%^[1]。多数专家认为NCSE是指异常癫痫样电活动持续或反复发放，导致意识障碍、精神行为或认知功能等异常，通常无明显肌肉抽搐，持续时间长达30 min及30 min以上^[2]。NCSE可能存在于不同的患者中，如在重症监护室(ICU)中，8%的昏迷患者(既往无惊厥)为NCSE^[3]，37%的精神障碍患者为NCSE^[4]，急诊室伴精神症状的患者中NCSE占5%^[5]。尤以1岁内的儿童及老年人更多见，且难以识别^[6]。NCSE病因复杂，包括癫痫、中枢神经系统感染、脓毒症、急性中毒、蛛网膜下腔出血及脑外伤等。值得注意的是还存在药物相关性NCSE，如头孢吡肟等β－内酰胺类抗生素，特别是用于ICU中肾功能不全患者时即使标准剂量下也极易引起头孢吡肟神经毒性，可表现为NCSE^[7]；喹诺酮类药物少见的不良反应也包括NCSE，重症或肾功能不全患者更易出现^[8]；另外，正常剂量下抗肿瘤药物如异环磷酰胺、长春新碱等也可引起NCSE^[9,10]。因为NCSE临床表现缺乏特异性，病因和脑电图特征又多种多样，所以很难做出诊断。目前，对于NCSE的诊断标准、分类及脑电图特点仍存在争议，较为公认的分类见表1^[11]。NCSE有较高的患病率和病死率，尤其是重症患者，NCSE的病死率高达50%~52%，早期治疗可改善预后，因此NCSE的早期识别尤为重要^[12]。现综述儿童NCSE临床表现及脑电图特征的最新进展，为临床儿童NCSE的早期诊断提供一些借鉴。

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表1

NCSE的临床分型

Table 1

Clinical classification of NCSE

表1

NCSE的临床分型

Table 1

Clinical classification of NCSE

按NCSE的临床表现分类
伴昏迷的NCSE
	其中包括轻微发作性癫痫持续状态
不伴昏迷的NCSE
	全面性
		典型失神持续状态
		不典型失神持续状态
		肌阵挛失神持续状态
局限性
		简单局限性发作持续状态(持续先兆，如听觉/感觉/味觉/嗅觉改变、精神症状及行为改变)复杂局限性发作持续状态
		失语持续状态
	不能分类的NCSE
	持续自主神经症状

注：NCSE：非惊厥性癫痫持续状态　NCSE：nonconvulsive status epilepticus

NCSE的临床症状从轻微精神改变(或轻微的运动性发作)到昏迷，形式多样。与成人相比，儿童NCSE的表现更加隐蔽，诊断更具挑战性。常见临床表现见表2，个别患儿仅表现为怪异的行为、无意义的言语或大笑，有时患儿仍能执行简单的命令，但少有语言交流^[13]。Akman^[14]认为患儿出现下列情况需高度怀疑NCSE：(1)惊厥发作后持续的意识障碍超过15~30 min；(2)颅脑手术或其他手术后，意识恢复时间超过预期；(3)出现无法解释的意识障碍，特别是意识水平波动；(4)意识障碍伴轻微的运动症状或眼球震颤；(5)持续的凝视、失语、或语言重复症；(6)无大脑结构损害的波动性失语症。对年幼或存在神经功能障碍的患儿，要识别其精神状态和行为改变，需要全面询问病史和仔细观察。为有效判断患儿精神及行为异常，Akman^[14]认为应重点观察有无以下情况：(1)动作协调性下降(步态、肌阵挛、肌张力)；(2)交流障碍(眼神交流和社会性微笑)；(3)觉醒反应受损(嗜睡和昏睡)；(4)认知功能下降(学习能力倒退)；(5)记忆功能下降(记忆能力缺失或退化)；(6)视觉功能受损。此外，语言表达障碍及退化也可能是NCSE的表现之一^[15]。

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表2

非惊厥性癫痫持续状态临床表现

Table 2

Clinical feature of nonconvulsive status epilepticus

表2

非惊厥性癫痫持续状态临床表现

Table 2

Clinical feature of nonconvulsive status epilepticus

行为/认知	焦虑/易激惹、记忆缺失、畏食、失语症、紧张症、昏迷、意识障碍/谵妄、幻觉/错觉、仿语症、大笑、嗜睡、持续动作、个性改变、精神错乱
自主神经系统	腹部感觉异常、呼吸暂停/过度换气、心动过缓/快速型心律失常、胸痛、面色潮红、瞳孔缩小/散大、虹膜震颤、恶心/呕吐
运动系统	自动症、轻微姿势性强直、眨眼、眼球偏斜、面部抽搐、手指抽搐、眼球震颤

研究显示，临床各种不能解释的意识障碍中1/3为NCSE，脑电图(EEG)是其唯一可靠的诊断方法^[16]。当患儿出现无法解释的意识障碍等急性脑病症状时均需警惕存在NCSE的可能，无论既往是否有癫痫病史，若患儿出现下列情形之一，建议行常规EEG监测，推荐时间为24~48 h^[17]：(1)全面性SE发作后意识不能恢复者。通常全面性SE发作后有短暂意识障碍，若10 min内意识未恢复或惊厥发作后精神状态持续异常，需高度警惕NCSE，并行EEG检查。有报道显示，14%的全面性SE发作在临床控制后，EEG仍显示持续放电特征，其中48%的患儿为NCSE^[18]。(2)重症患儿出现反应迟钝或昏迷。重症患儿的NCSE诊断十分困难，因原发病及应用镇静药物也可引起意识障碍，难以与NCSE区分。Kennedy和Gerard^[19]报道，约75%的NCSE重症患者被漏诊，此时EEG监测尤为重要。

NCSE的EEG表现形式多样，迄今仍缺乏循证医学证据的金标准^[20]。目前较公认的标准为EEG持续放电或阵发性异常活动30 min或30 min以上，或任意1 h内反复的异常放电或阵发性异常活动，总时间超过30 min^[21]。而萨尔兹堡共识对NCSE的EEG异常放电及阵发性异常活动进行了总结，每段异常放电及阵发性异常活动均需持续10 s或10 s以上，且为非生理性EEG波形，见表3^[22,23]。但有时患者仅表现为EEG改变而无临床发作证据，此时仅凭EEG改变不足以确定NCSE诊断，因此实际工作中往往需结合静脉应用抗癫痫药对NCSE的诊断性试验，具体见表4^[6]。

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表3

NCSE的EEG改变

Table 3

EEG features of NCSE

表3

NCSE的EEG改变

Table 3

EEG features of NCSE

A.既往无癫痫脑病的患儿，(1)~(3)至少需满足1条：
	(1)EDs(棘波、多棘波、尖波、尖慢复合波)>2.5 Hz
	(2)伴典型的发作性时空演变[频率、形态和放电部位改变(频率每次改变需>0.5 Hz，连续改变至少2次，即1 Hz；形态改变需连续改变2次；放电部位改变也需在10－20国际标准导联中连续改变至少2次或从2个部位转变为其他部位；若为单一的频率、波形或部位变化必须至少连续改变3次以上)]：①EDs；②节律性活动(节律性δ活动，形态、频率相似的δ波重复出现，期间无中断)(>0.5 Hz)
	(3)轻微的临床症状伴：①EDs；②节律性活动(>0.5 Hz)
	(4)若以上3条均不满足，但满足以下1条，可行诊断性试验(静脉应用抗癫痫药物对NCSE的诊断性实验，结果观察需在用药10 min内进行)：①EDs<2.5 Hz伴波动[指1 min内至少改变3次以上(频率、波形或部位至少改变3次，但不满足时空演变的标准，其中频率改变每次至少0.5 Hz，如频率从0.5 Hz变为1Hz再变回0.5 Hz，形态、部位在2种类型之间改变)]；②节律性活动(>0.5 Hz)伴或不伴波动
B.既往已诊断癫痫脑病的患儿，除满足A外，还需满足以下至少1条：
	(1)频率增快或显著突出于前期EEG且伴明显的临床症状
	(2)诊断性试验后EEG及临床表现均有改善

注：NCSE:非惊厥性癫痫持续状态；EEG：脑电图；EDs：癫痫样放电　NCSE: nonconvulsive status epilepticus; EEG：electroencephalography；EDs：epileptiform discharges

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表4

静脉应用抗癫痫药物对NCSE的诊断性试验

Table 4

Intravenous antiepileptic drug trial for the diagnosis of NCSE

表4

静脉应用抗癫痫药物对NCSE的诊断性试验

Table 4

Intravenous antiepileptic drug trial for the diagnosis of NCSE

指征	EEG呈节律性或周期性异常伴神经系统功能异常
禁忌证	严重昏迷或麻痹
监测	EEG、血氧饱和度、血压、心电图、呼吸频率
药物试验	(1)连续静脉注射小剂量速效抗癫痫药物(磷苯妥英10 mg/kg，丙戊酸钠20 mg/kg，左乙拉西坦20 mg/kg或劳拉西泮200 mg)或短效苯二氮类药物(如咪达唑仑1 mg/次)；
	(2)每次给药期间评估临床症状和EEG恢复情况；
	(3)出现以下情况之一立即停止试验：EEG持续好转；临床症状明显改善；出现呼吸衰竭、低血压及其他不良反应；已达最大剂量(如咪达唑仑已达0.2 mg/kg，虽然长期使用苯二氮类药物的患儿需要更大剂量)
备注	(1)如果脑电图阵发性放电和临床症状其一改善或恢复发作前背景脑电图(后头部α优势节律)则试验阳性；
	(2)若脑电图改善而临床症状无改善则为可疑；
	(3)大剂量苯二氮类可改善EEG，也可引起镇静的不良反应，以致无法观察临床症状的改变；
	(4)阴性或不确定结果不能排除NCSE的诊断

注：NCSE:非惊厥性癫痫持续状态；EEG：脑电图　NCSE: nonconvulsive status epilepticus; EEG: electroencephalography

NCSE是一种缺乏明显运动症状的SE，伴不同程度的意识障碍，持续时间超过30 min，同期EEG呈电持续状态。因为NCSE的临床表现缺乏特异性，尤其在儿童，其临床症状容易被忽略，所以，EEG的监测尤为重要。现较为公认的NCSE诊断标准需满足以下4个方面：(1)明显的意识、行为异常超过30 min；(2)神经心理学检查发现异常；(3)EEG呈现相应的改变；(4)缺乏明显的肌肉抽搐^[24]。对于EEG呈节律性或周期性异常伴神经系统功能障碍患者，怀疑NCSE时可行诊断性试验^[25]。