版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
华法林主要用来长期抗凝治疗，而其治疗窗比较窄，需要定期频繁监测并进行剂量调整，以维持华法林治疗的有效性和安全性[1,2]。华法林长期抗凝治疗一直是临床中的棘手问题，在传统抗凝管理模式下，抗凝患者，特别是偏远地区患者时间、人力、财力耗费大，生活质量低，抗凝的依从性也低。抗凝患者国际标准化比值(international normalized ratio, INR)维持在比较稳定的理想水平变得困难，是临床应用中一个棘手问题。华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关，个体差异也很大，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。传统的抗凝管理模式是抗凝患者定期频繁到医疗机构抽血检测凝血酶原时间，医师再根据INR结果给出抗凝建议。人力、财力、时间耗费、出血及栓塞等并发症对口服华法林抗凝的患者都是一个沉重的负担[3]。寻找合适的抗凝管理模式一直是国内外研究热点，本文将就国内外抗凝管理模式进行介绍。
目前国外提出的新型抗凝管理模式主要包括自我监测、自我管理、基于计算机软件的管理模式、基于远程互联网技术的管理模式。
自我监测(self–monitoring)是患者自己检测INR，医师根据结果调整华法林用量。该模式依赖于INR即时检测技术(point–of–care test, POCT)，患者自采指尖血，通过便携式血凝度计即时检测出INR值，该技术在其他国家20年前就有相关报道，这种即时检测技术使患者自我监测成为可能[4]。通过自我检测获得结果之后，患者向专业医师咨询调整华法林剂量[5]。
自我检测的准确性直接影响自我监测管理模式的质量，目前已有的便携式血凝度计主要有CoaguChek XS、INRatio2 PT/INR检测仪、ProTime Microcoagulation系统[6]以及Qlab[7]，最早使用该技术的几款便携式血凝度计精确性与准确性已得到众多学者的肯定：其中CoaguChek XS、INRatio2 PT/INR检测仪、ProTime Microcoagulation的精准度被Christensen和Larsen[6]通过系统评价，和传统的实验室检测检测结果比较证实通常是可接受的。而法国Dillinger等[7]2016年发表的对一款新的便携式血凝度计Qlab精准性的实验研究报道指出，Qlab和临床实验室检测结果比较精度较低，这款新设备用于临床之前还需进一步评估。
关于管理模式的应用效果，也有相关文献报道，综合来讲，合理运用自我监测技术能提高参与者抗凝治疗的质量，减少血栓不良事件的发生；但对于减少出血不良事件发生作用不大[5,8]。
抗凝自我管理就是通过对患者进行培训，使患者自己掌握华法林的剂量调整相关知识，自我决定下次复查时间。经过培训的抗凝患者能够获得满意的自我调节口服抗凝药物剂量的能力[9]。在抗凝效果，如INR在治疗范围率(TTR)[10]、不良反应发生率等方面，患者自我管理结合自我检测不劣于甚至优于传统的抗凝模式[5,11,12,13]。采用自我管理模式患者相对于传统抗凝管理模式患者血栓栓塞发生率和患者死亡率都有所下降，能使患者从自我检测的抗凝管理模式中受益[12]。并且从长期管理的经济成本效益评估来讲，自我监测，尤其是自我管理模式更加经济实惠[13]。
该模式需要患者通过培训后能够掌握抗凝相关知识，受限于患者的知识水平、认知水平，不能在所有的患者中推广。
该模式是由医师在计算机软件中输入患者INR值，软件给出抗凝建议，医师经过审核后再提供给患者，同时相关信息也被记录下来。国外的相关软件已投入使用，其中意大利一款名叫PARMA的计算机软件1985年就开始使用，至今已有30余年的历史[14]。国外部分学者近年的研究证实：基于计算机软件的管理模式比医师根据自己的经验给出的抗凝建议更安全、有效[15]。Jowett等[16]对使用计算机软件抗凝管理与传统抗凝管理的成本效益进行了对比调查研究，通过对13 219例患者4.5年的随访研究发现，研究中两款应用程序(DAWN AC和PARMA 5)的抗凝管理费用低于传统管理的花费，并且至少和临床指导下的抗凝管理有一样的效果。
基于远程医疗技术的管理模式是患者将INR结果输入计算机，由在线网络软件或者在线医师给出抗凝建议。目前国外常用的在线抗凝管理软件(网站)有美国的STORM[17]、新西兰的INR Online[18]、西班牙的SintromacWeb[19]等。
国外的研究显示患者自我检测结合远程医疗技术的管理模式与传统管理模式相比，能显著降低患者的时间、财力耗费，提高抗凝效果及患者的生活质量、满意度[17,20,21,22]。
Bussey[17]通过研究证实通过患者的自我检测INR以及通过网络在线自动管理技术能减少50%以上不良事件发生率。同时他通过研究证实该种管理模式使抗凝患者处于理想TTR得到明显提高，并且患者处于<1.5和>5.0的极端INR水平的发生率也有所下降[20]。Meyer等[21]对经培训的43例患者前后分别使用传统抗凝管理模式与远程医疗管理模式，并以调查问卷的形式随访研究发现，90%以上的患者更青睐于使用远程医疗管理技术，他们对这种治疗方式更加满意，更能接受甚至愿意介绍给朋友使用，每例患者平均花费的财力与时间也更少。
Harper和Pollock[18]的研究则发现，基于远程医疗技术的抗凝管理模式与传统抗凝管理模式的抗凝效果比较差异无统计学意义，但是患者有更青睐于自我检测的管理方式的趋势。该研究采用前瞻性对比研究方法，41例长期使用华法林抗凝的患者在至少1年中使用传统抗凝管理模式后再改为自我检测以及基于远程医疗技术的抗凝管理模式。一小部分使用传统抗凝管理模式而INR处在有效治疗窗不理想的患者(TTR 38%)再使用自我检测及基于远程医疗技术的抗凝管理模式后TTR显著提高(TTR 71%)。基于远程医疗技术的抗凝管理模式至少和传统抗凝管理模式一样有效，额外的收益使得这种在家里就能使用的管理设备对患者很有吸引力。另外，Ryan等[22]也发现这种管理模式提高了口服华法林抗凝管理的效果。
我国需行抗凝治疗及监测的患者人数众多：已经接受或将行心脏瓣膜置换的人数超过200万，心房纤颤(房颤)患者超过800万，且每年新增病例300万，尚有大量需抗凝治疗的血栓性疾病患者[23]。但目前我国抗凝管理模式落后，还停留在传统抗凝管理模式的水平。这种模式使得患者耗费大量的时间、人力、财力，生活质量低，抗凝的依从性也低[1]。我国目前主要依靠传统的医院监测模式完成抗凝治疗的药物调整和长期随访。监测指标以INR为主，INR已成为国内瓣膜置换术后规范化的抗凝监测指标，董力等[24]通过大量的病例随访研究，建议有必要将其作为国家唯一认证的抗凝监测方法向全国各基层单位推广。我国患者抗凝治疗的依从性较低，这导致监测频率也普遍偏低；同时也大大增加了大医院医师工作强度，现有的抗凝监测随访模式已无法满足目前抗凝管理的需求[25]。为提高抗凝管理效率与质量，国内学者正在进行相关研究与探索。
该门诊是为需抗凝治疗患者专门建立的门诊，由多科室相关专业人员组成，他们对抗凝治疗和抗凝管理有丰富的专业知识，为患者抗凝治疗提供专业的指导。中国医学科学院阜外医院丁征等[26]对探索抗凝门诊模式的建立和优化进行了报道，该院通过建立由药剂科、内科、外科和门诊部共同承担的抗凝门诊，最大程度地简化患者就诊程序，优化抗凝治疗的管理。保证抗凝治疗的有效性和安全性，对加入抗凝门诊管理的患者实施连续的、动态的管理。福建医科大学附属协和医院的张进华等[27]则对网上抗凝门诊的建立与实践进行了相关探索，他们通过搭建网络平台与抗凝患者进行交流，通过研究发现该模式使患者用药依从性和INR达标率提高，出血发生率降低，节约了患者医疗费用，提高了患者生活质量。
华法林抗凝治疗狭窄的治疗窗、出血等风险使得许多医师不愿冒风险使用华法林，邬美花等[28]学者对专人随访的抗凝管理模式进行了探索，他们组织专人对持续性心房颤动服用华法林抗凝的患者进行随访，通过随访对患者进行健康教育咨询、行为干预和生活方式指导，提示患者需注意的问题、INR监测、华法林剂量调整、有无并发症、督促按时服药等指导。该研究发现此管理模式可以减少患者华法林服用剂量和INR监测频次，提高华法林抗凝效果和达标率[28]。
(1)对自我检测技术的初步探索：患者自采指尖血，即时获得自己的INR报告，为调整抗凝治疗提供依据，因此必须保证该项技术在国内应用的准确性，目前国内多位学者进行了相关研究，通过自我检测技术与医院实验室检测技术对比，均指出便携式血凝度计使用方便、快捷，两种检测技术能用于华法林抗凝治疗监测[29,30,31]。(2)引进自我管理模式：2016年，陈秋林等[25]对抗凝自我管理模式也进行了相关研究报道，他们通过研究证实心脏瓣膜置换术后患者或其实际照顾者，通过学习能够掌握便携式血凝仪的使用方法，并完成口服抗凝治疗自我监测及管理，与传统的实验室监测随访方式相比，利用便携式血凝仪行抗凝治疗自我监测和管理能够增加患者监测频率，在不增加抗凝治疗风险的基础上能够获得更好的INR控制，从而提高抗凝治疗的安全性并改善其生活质量。
新型管理模式在我国尚处于探索阶段，相关数据与研究报道与国外相比明显偏少。
传统抗凝管理模式人力、物力、财力耗费大，特别是对于偏远地区患者，同时患者抗凝治疗的依从性也低；而国外多种新型抗凝管理模式被多数学者证实安全、经济、有效；目前我国抗凝管理基本还停留在传统管理模式的水平，相对落后。为提高管理效率，增加患者的安全性、经济性与便利性，我国学者正在进行相关探索。引进国外新的管理模式，同时探索更为高效的管理模式能为患者提高实实在在的便利，提高我国抗凝管理水平，相关管理模式是否适用于我国人群仍需要行相关研究论证。
