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随着我国人口的老龄化，骨质疏松症患者数量不断增加，对老年人群的健康危害极大。骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨的脆性增加，骨强度下降，骨折风险性增高为特征的全身性、代谢性骨骼系统疾病，可分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)通常是指由于原发性骨质疏松症导致脊柱椎体骨密度和骨质量下降，骨强度减低，使椎体在轻微外伤甚至没有明显外伤的情况下即发生压缩骨折，以胸/腰背部疼痛为主，伴或不伴下肢神经症状为临床表现的一种疾病。OVCF使骨折椎体高度丢失，导致后凸畸形，产生顽固性背痛。脊柱后凸畸形使患者肺功能显著下降，导致肺炎和慢性阻塞性肺病，胃肠功能紊乱，严重影响患者生活质量。由于疼痛、卧床、活动减少，患者骨量进一步丢失，持续的骨量丢失加上后凸畸形导致的身体重心前移，再骨折的概率也大大增加[1]，从而陷入恶性循环，许多患者最终因并发症而死亡。据报道OVCF保守治疗4年死亡率高达50%[2,3]。因此，对骨质疏松症和OVCF进行早期干预和规范化诊治越来越受到全社会重视。
OVCF不仅导致患者疼痛、残疾和生活质量下降，并且由于疼痛以及对跌倒的畏惧，患者长期卧床，不愿活动，与社会隔离，容易患上老年抑郁症。同时，随着身体机能的整体下降，患者失去生活自理能力，需要家庭成员或社会机构照顾。这些不仅增加疾病治疗的费用，还增加护理方面的负担。由于诊断设备相对缺乏和人们的认识不足，在我国只有约1/5的骨质疏松性骨折患者得到了相应的治疗。OVCF不仅给患者本人带来痛苦，也增加了家庭及社会的负担，还耗费了大量的医疗资源。2005年美国因OVCF产生的直接的治疗费高达11亿美元，预计到2025年这个数字将增长50%[2]。
目前针对OVCF主要采取包括非手术治疗和手术治疗在内的综合治疗。非手术治疗包括药物镇痛、支具保护、卧床休息和抗骨质疏松治疗等。但非手术治疗需要长期卧床，容易发生褥疮、肺部感染、血栓形成等严重并发症，甚至导致死亡。随着微创技术的发展，经皮椎体后凸成形术(PKP)[4,5]和经皮椎体成形术(PVP)[6]成为治疗OVCF安全、有效的微创治疗技术，能够迅速缓解疼痛，使患者早期下床活动，恢复日常生活[7,8,9]。作为临床常规手术，PKP和PVP在我国每年开展高达几十万例次。随着该手术的普及，为了预防不规范操作的发生，降低手术并发症的发生率，避免给患者带来残疾甚至死亡的风险，目前亟需规范OVCF的诊疗流程。
在"中国健康促进基金会骨病专项基金"的资助下，我们邀请全国OVCF领域的权威专家共同讨论制定了《骨质疏松性椎体压缩骨折规范化诊治白皮书》，旨在使广大患者和医务人员对OVCF这一危害公众健康的常见疾病形成正确的认识，促进OVCF的预防和控制，规范OVCF的诊断和治疗。现就我国骨质疏松性椎体压缩骨折的规范化诊疗的若干问题论述如下。
根据世界卫生组织(WHO)统计，截止到2015年，全球超过60岁的人口达9亿，这个数据预计在2050年时将达到20亿。据国家统计局发布的第六次全国人口普查数据显示[10]，截至2010年11月1日，中国总人口为13.7亿。60岁及以上人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93%，其中65岁及以上人口占8.87%，比2000年人口普查上升1.91%，人口老龄化问题十分突出。目前，我国已是世界上老年人口绝对数量最多的国家，而且60岁以上的老年人口仍以每年3.2%的速度增长。预计到2020年，我国60岁以上的老年人预计将增至2.45亿，2050年将达到4.38亿。
骨质疏松症的发病率已经跃居全球各种常见疾病的第7位，成为全球关注的公共健康问题[1]。国际骨质疏松症基金会(IOF)资料显示，全球有超过2亿女性骨质疏松症患者。中国2008年的调查数据显示，中国50岁以上人群中有2.1亿人骨量减少，存在发生骨质疏松症的风险[11]。随着我国人口老龄化进程加快，骨质疏松症发病率也呈快速增长态势。据估计2015年中国50岁以上人群中至少有9 300万患有骨质疏松症[11,12]。预计到2020年，中国将有2.86亿人骨量减少或罹患骨质疏松症，到2050年该数字将上升至5.33亿。骨质疏松症成为继心血管疾病和糖尿病之后严重影响老年人健康的重大慢性疾病。
(1)病史：大多数患者无明显外伤或仅有轻度外伤(如扭伤、颠簸、平地滑倒等)，甚至咳嗽、喷嚏、弯腰等日常动作即可引起骨折。发病年龄一般男性>55岁，女性>50岁；女性多于男性，且多为绝经后女性。有激素应用史、吸烟史(吸烟>10支/d)、饮酒史[白酒(酒精度>38°)>150 g/d]、非体力劳动者为高发人群。(2)症状：急性或慢性持续性腰背部、胸背部疼痛，可伴胸肋部疼痛。部分患者背痛在卧床休息时减轻或消失，但在翻身、坐起、改变体位或行走等脊柱承担负荷时出现疼痛或疼痛加重。严重的椎体压缩骨折尤其是多发性椎体骨折可导致脊柱后凸畸形，患者可出现身高缩短和驼背。由于胸廓容积减小，使患者肺活量下降，肺功能明显受限，使得原有的限制性肺病加重。脊柱后凸的加重，使得肋弓对腹部压力增大，产生饱胀感，导致饱感提前、食欲减退，产生营养不良。(3)体征：往往有腰背部、胸背部压痛、叩击痛，伴有胸椎和(或)腰椎后凸、侧凸畸形，并可进行性加重。胸腰部活动受限，一般无下肢感觉、肌力减退及反射改变等神经损害表现，但如椎体压缩程度和脊柱畸形严重，也可出现神经功能损害表现。
(1)X线检查：椎体压缩骨折时，有楔形或"双凹征"改变，伴骨小梁稀疏。部分可表现为椎体内"真空征"，有假关节形成。(2)CT检查：能够明确椎体压缩程度，椎体周壁是否完整，椎体后缘是否有骨块突入椎管，以及椎管受侵害的程度。(3)磁共振成像(MRI)检查：MRI是鉴别OVCF是否愈合的重要方法之一。陈旧性椎体骨折可见椎体压缩，不伴椎体信号改变。未愈合的椎体骨折存在水肿，在T1WI表现为低信号，T2WI为高信号或等信号，脂肪抑制序列呈高信号。(4)骨密度：骨密度的检查方法有多种，包括双能X线吸收测定法(DXA)、外周双能X线吸收测定术(pDXA)和定量计算机断层照相(QCT)等。其中，DXA是目前国际公认的骨密度检查方法。参照WHO推荐的诊断标准，DXA测定T值≥–1.0 SD属正常；–2.5 SD<T值<–1.0 SD为骨量低下或骨量减少；T值≤–2.5 SD为骨质疏松症。骨密度降低程度符合骨质疏松症诊断标准，同时伴有一处或多处骨折为严重骨质疏松症[11,15,16]。临床上常用的测量部位是L1–L4椎体及髋部[15]。
(1)发射型计算机断层扫描(ECT)：全身骨扫描，检查显示骨折椎体放射性核素浓聚。在患者不能进行MRI检查时作为最佳的替代方法，如患者体内有金属内置物，或各种原因不能进行MRI检查。(2)有条件者可检测骨转换生化标志物(包括骨形成标志物和骨吸收标志物)，进行骨转换分型，评估骨丢失速率、病情进展情况以及再骨折的风险，选择干预措施，评价抗骨质疏松药物的疗效。骨形成标志物包括骨钙素、骨源性碱性磷酸酶、Ⅰ型原胶原C–端前肽和N–端前肽。骨吸收标志物包括空腹尿钙/肌酐比值、血清抗酒石酸酸性磷酸酶、血清Ⅰ型胶原交联C–末端肽、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、尿Ⅰ型胶原交联C–末端肽和N–末端肽等。其中，反映成骨细胞水平的Ⅰ型原胶原N–端前肽(PINP)和反映破骨细胞水平的血清Ⅰ型胶原交联C–末端肽(CTX)是敏感性较好的骨转换生化标志物[16]。
根据上述病史、症状、体征结合辅助检查，一般可作出OVCF的诊断。对OVCF患者治疗前进行骨质疏松症的评估非常重要。通过询问病史、体检和辅助检查判断患者其他部位有无发生骨质疏松性骨折，此次脊柱骨折是初次骨折还是再次骨折；根据骨密度检查结果确定患者骨质疏松的程度，根据骨转换生化标志物确定骨转换类型[17]。
对于多节段椎体骨折，应确定哪些骨折椎体导致疼痛。即使是单椎体骨折，也应明确疼痛是否由该骨折椎体引起。引起疼痛的骨折椎体即为疼痛责任椎体，也是手术目标椎体。根据临床检查，结合MRI或ECT结果可确定疼痛责任椎体。骨折节段局部压、叩痛，MRI显示相应椎体有水肿信号。对于无法行MRI检查的患者，可行ECT检查，如显示相应节段椎体放射性核素浓聚，可判定为疼痛责任椎体[18]。
OVCF也像四肢骨折一样，可能出现骨不愈合，其诊断依据包括：轻微外伤史，腰背部疼痛超过6个月；脊柱承受载荷时疼痛加重；病变节段叩痛明显；影像学检查有"真空征"、椎体裂隙和假关节形成等[19]。
OVCF的根本病因是骨质疏松症，治疗既要针对骨折，又不能忽略骨质疏松症。
骨质疏松症是全身性代谢性疾病，需要采取综合性治疗，包括以下3个方面：
(1)调整生活方式：均衡膳食，进食富含钙、低盐和适量蛋白质的食物；戒烟，减少饮酒，慎用影响骨代谢的药物；适当参加户外活动；采取防止跌倒的各种措施，减少跌倒的风险。(2)基本补充剂：推荐每日补充适量的钙剂，脊柱骨折围手术期的钙摄入量可略增加。老年人容易合并维生素D缺乏或不足，补充钙剂的同时应补充普通维生素D，纠正维生素D缺乏状态，使患者的血清25(OH)D达到正常水平。
(1)适应证：对症状和体征较轻，影像学检查显示为轻度椎体压缩骨折、不能耐受手术者可选择非手术治疗，但需要定期X线片检查以了解椎体压缩是否进行性加重。(2)治疗方法：卧床休息，腰背部垫枕，厚度需根据骨折损伤程度决定，以保持局部过伸，卧床期间可配合理疗及腰背部、四肢功能锻炼。4～6周骨折基本稳定后可根据情况下床活动，活动时建议佩戴支具。对疼痛明显者，可给予镇痛药物。
球囊扩张椎体成形术(PKP)和经皮椎体成形术(PVP)是目前首选的微创手术方式[7,8,9,18,20,21,22,23,24,25,26,27]。通过经皮微创手术，向骨折椎体注射骨水泥，能够迅速缓解疼痛，增强病椎的强度和刚度，防止椎体进一步塌陷和畸形，并且没有传统开放手术内固定带来的手术创伤以及远期可能出现的内固定失败。PKP还可以通过球囊扩张使压缩骨折得到一定程度的复位，球囊取出后在椎体内形成的空腔有利于骨水泥低压力注入，有效降低骨水泥渗漏率。(1)适应证：非手术治疗无效，疼痛剧烈；不稳定的椎体压缩骨折；椎体骨折不愈合或椎体内部囊性变、椎体坏死；不宜长时间卧床者；能耐受手术者[7,8,9,18,20]。(2)禁忌证：绝对禁忌证：不能耐受手术的患者；无痛的、陈旧的OVCF；患凝血障碍性疾病者；对椎体成形器械或材料过敏者。相对禁忌证：椎体严重压缩骨折，椎管内有骨块[9,18]；有出血倾向者；身体其他部位存在活动性感染者；与椎体压缩无关的神经压迫引起的根性痛；同时需要治疗3个以上节段者。(3)治疗方法：PKP/PVP是最常用的微创手术治疗方法，需要选择专用的造影剂和骨水泥。造影剂应既可用于静脉造影，也可用于椎管内造影；骨水泥应含有一定比例的显影剂，但不影响骨水泥的生物力学性能。对于复杂病例，如椎体周壁破损的骨折，PKP比PVP更具优势[7,8,20,28]。
骨质疏松症被称为"沉默的杀手"，多数骨质疏松症患者在患病初期并没有明显的异常感觉。高危人群尤其是老年女性无论有无症状，都应定期去医院接受骨密度检查，了解自身骨密度变化情况。骨质疏松症是一种全身性骨代谢疾病，严重可导致脊柱、髋部和腕部等多处骨折，引起疼痛、功能障碍，严重影响生活质量，许多患者最终因并发症而死亡。因此，一旦确诊骨质疏松症，患者应尽早接受系统性治疗。
骨质疏松性骨折一旦发生，往往意味着骨质疏松症已经十分严重。由于大多OVCF患者年龄大、基础疾病多、全身情况差，积极规范的外科微创治疗有助于患者，且利大于弊[2,9,32]。但是，手术只针对骨折局部病变，而全身骨骼发生再骨折的风险并未改变。因此，我们不但要积极治疗骨折，还需要评估全身骨骼的健康程度，进行系统地抗骨质疏松治疗，防止再骨折发生。
目前在全球PKP/PVP的手术已经成为首选的OVCF治疗方案，2015年美国AAOS调查发现，PKP/PVP手术的患者满意度最高[33]。在我国，PKP/PVP手术开展也日益普及。随着手术量的不断增加，为避免因不规范的手术操作造成对患者的严重伤害，如残疾，截瘫，甚至死亡，有必要对OVCF的治疗进行全面的系统规范，保证医疗安全，让所有参与方均受益。
总之，骨质疏松症是一种可防可治的慢性疾病。在骨质疏松症任何阶段开始治疗都不晚，早诊断和早治疗会使患者大大受益。在日常生活中，应保持健康的生活方式，多晒太阳、多运动，提高青少年的峰值骨量、保持青壮年骨骼健康、中老年人应定期检测骨密度，保护和提高骨骼健康。已出现OVCF的患者应及时治疗，未经治疗的骨折患者是再发骨折的高危人群。第一次发生骨折时，对骨质疏松症进行诊断和治疗可显著降低再发骨折的风险及相关费用。
医务工作者应充分认识和重视OVCF及其危害性。一旦诊断骨质疏松症和骨质疏松性椎体骨折，就应当及早干预，阻断OVCF造成的恶性循环，预防和治疗OVCF导致的各种并发症，改善患者生活质量。PKP和PVP治疗OVCF的疗效和安全性已得到普遍认可，医务工作者在临床实践中应严格把握手术适应证，规范术中操作，预防和处理围手术期并发症，并加强对患者的健康宣教和康复指导，重视术后继续抗骨质疏松药物治疗。
骨质疏松症已成为公共健康问题，我们建议加强对骨质疏松症知识的宣传、推广骨质疏松日、将骨质疏松症纳入慢病防控管理体系。自20世纪90年代起，政府先后批准了多个全国性、省级骨质疏松症专业学术团体，设立与骨质疏松有关的国家级奖项、课题、基金，支持召开国际、全国性骨质疏松会议，发行学术期刊，制定相关指南等。但是，在骨质疏松防治工作中仍然存在科普教育不足的问题，导致大众对该病缺乏认识，同时也存在专项资金投入不足，支持力度不够等问题。我们需要通过政府和非政府途经鼓励民众采取健康的生活方式，提高患者对疾病的认识度和对治疗的依从性。建议有关部门加大资金投入力度，加强对医生的规范化培训，提高医务人员对骨质疏松症及其相关骨折的诊治水平。此外，建议加强对相应诊治资源的医保覆盖，呼吁社会力量对贫困患者的救助。
参加白皮书编写的专家名单(按姓氏笔划排名)：丁文元，于方，马维虎，毛克亚，毛海青，邓忠良，田耘，冯飞，吕维加，朱雪松，刘宏建，刘青山，刘强，孙钢，苏庆军，李阳，李波，李春海，杨阳，杨勇，杨惠林，邹俊，宋跃明，张晓林，张锐，陈俊杰，陈亮，陈浩，林华，林俊，罗卓荆，周军，郑召民，郑燕平，孟斌，郝定均，施慧鹏，姜为民，贺良，贾崇哲，顾锐，殷国勇，唐海，银和平，章振林，梁德，熊小明
