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静脉血栓栓塞症(VTE)在院内可防可控的致死病因中居于首位[1]。致死性肺栓塞死亡风险虽高，但是通过正确的医疗措施干预，可以明显地降低其发病率，使得近年来针对静脉血栓栓塞症的防治在临床工作中受到高度重视。然而，对静脉血栓栓塞症的错误观念和认知，也给临床工作带来了新的问题。本研究总结98例下肢孤立性肌间静脉血栓病例临床特点，指出当前VTE防治工作中存在的一些误区，为VTE的防治提供参考。
选择重庆医科大学附属第一医院血管外科2015年6至12月肌间静脉血栓会诊病例98例(单侧69例，双侧29例)，其中男38例，女60例，年龄22～93岁，平均年龄(64±16)岁，所有患者均经下肢静脉彩超确诊。
回顾性分析患者病例资料，记录患者所属科室、症状、VTE危险因素、D－二聚体数值；运用caprini风险评估量表对患者进行VTE风险评分，参照美国胸科医师协会指南将风险分为4个等级：非常低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(≥5分)；并从患者来源、抗栓预防以及处理措施3个方面分析其诊疗策略。
98例患者中，骨科患者38例，重症医学科患者20例，泌尿外科患者14例，神经内科患者8例，普外科、妇科、康复科、神经外科等其他临床科室患者18例。98例患者中31.6%来自术前筛查(31例)，26.5%为长期卧床患者筛查(26例)，18.4%为术后下床前筛查(18例)，10.2%因D－二聚体升高而行超声检查(10例)，仅13.3%的患者因为出现肢体肿胀、疼痛行超声检查确诊(13例)。97.9%(96例)患者存在骨折创伤、肢体制动、手术后卧床、恶性肿瘤等常见VTE高危因素。10例患者在会诊目的中明确提出希望安置下腔静脉滤器。
运用caprini风险评估量表进行风险评估及危险度分层，非常低危组患者0例，低危组患者5例，中危组患者19例，高危组患者74例。31例骨科手术患者在确诊肌间静脉血栓前，有22例患者接受了预防性抗凝治疗。而其他科室的18例手术患者在确诊前均未进行VTE危险程度分级，也未采取预防性抗凝治疗。49例非手术患者，4例患者在确诊前接受了预防性抗凝治疗。确诊肌间静脉血栓后，48.9%的患者被告知有肌间静脉血栓脱落导致的死亡风险(48例)，41.8%被要求严格制动(41例)，30.6%使用了心电监护(30例)，包括12例确诊血栓时已经使用心电监护的重症医学科患者。
98例患者均按急性血栓处理，在住院期间给予低分子肝素抗凝治疗，并嘱相关科室患者出院复查超声并请血管外科会诊随访，调整出院后口服药物。后续有20例患者采用了华法林、利伐沙班抗凝3个月，其余患者由于没有再次会诊或者其他原因，出院后未再使用药物。60例患者在标准抗凝治疗后的3～16 d内随访了下肢静脉彩超。随访资料显示，11.6%的患者血栓部分再通(7例)，50.0%的患者血栓消失(30例)，33.3%的患者血栓未见明显改变(20例)，5.0%的患者血栓范围扩展(3例)，所有扩展病例中无1例蔓延累及腘静脉以上静脉。
目前国际上通常将累及腘静脉远端静脉，包括肌间静脉的血栓，统称为孤立性下肢远端静脉血栓。近年来随着临床对VTE疾病的重视程度不断提高，导致大量孤立性下肢远端静脉血栓被发现，同时也暴露出临床在VTE防治工作存在的一些误区。
随着高频超声技术的发展，肌间静脉血栓的检出率不断提高。有研究显示[2,3]，高频超声对小腿肌间静脉血栓的诊断准确率已经达到91.1%，且优于传统的X线静脉造影。
通过对我科会诊情况进行分析，肌间静脉血栓会诊量自2014年下半年起出现不正常的大量增长，这些筛查发现的大量无症状血栓，绝大多数危害程度有限，治疗仍存争议，同时可能造成了医疗资源的浪费。
本研究显示，确诊肌间静脉血栓后相当比例患者被告知有血栓脱落导致死亡的风险，并且被要求严格制动以及使用心电监护。尽管肌间静脉血栓的自然病程包括血栓蔓延、肺栓塞、血栓复发及深静脉血栓后综合征[4,5]，但Schwarz等[6]的随机对照研究指出，对于低危组肌间静脉血栓患者，血栓蔓延的概率在抗凝治疗组为3.7%，对照组为3.8%，无统计学差异。Partsch[7]的研究表明，接受抗凝治疗的患者，肺栓塞的发生率在0～6%之间，绝大多数患者表现无症状性肺栓塞，少量患者可能出现轻微症状，无肺栓塞死亡病例报道。
本组研究患者纳入时间在ACCP10指南公布之前，故所有患者均使用了抗凝治疗。尽管肌间静脉血栓的治疗目前因为高强度循证医学证据的缺乏而仍存争议[4,6,8,9]，但美国胸科医师协会在ACCP10中提出：对于无症状、无血栓蔓延危险因素的急性孤立性下肢远端静脉血栓，推荐为期2周的影像学随访，而非抗凝治疗。对于手术后和存在危险因素的肌间静脉血栓，才推荐为期3个月的抗凝治疗[10]，也有研究指出，对于低危组患者，抗凝治疗对比加压治疗合并超声随访，发生肺栓塞、血栓加重、出血的发生率均无统计学差异[6]。
基于上述研究，我们认为对单纯小腿段肌间静脉血栓患者进行制动患肢、心电监护产生了医疗资源的浪费，告知病危等一系列措施对患者造成了极大的心理负担，反而可能会对疾病的预后造成不良影响。同时过度诊断有可能带来过度治疗的风险。
本研究同时显示，除骨科预防性抗凝治疗做得相对较好外，其他手术科室均未对患者进行VTE危险程度分级，也未采取预防性抗栓治疗。住院内科患者预防性抗栓治疗比例同样较低。这说明尽管临床对VTE非常重视，但重视更多表现在发现下肢血栓后如何避免发生肺栓塞，体现出对肺栓塞所导致的死亡过分的紧张和恐惧，而在真正防范于未然的预防观念十分薄弱。
ACCP9将预防人群分为非手术患者、骨科手术患者及其他外科手术患者3大类，并均提供了相应的预防方案[11,12,13]。严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南(2013版)也指出对于没有抗凝禁忌的创伤患者，应该使用预防性抗凝治疗[14]。但这些指南对于预防性抗凝的建议，却很少有临床医生采纳。
