二肽基肽酶－4抑制剂[Dipeptidyl peptidase－4 (DPP－ 4) inhibitors]是近几年逐渐被接受并运用于2型糖尿病合并肾功能不全患者的一种新型降糖药，然而其安全性及耐受性仍需要进一步验证。因此我们通过Meta分析评价DPP－4抑制剂对于伴有肾损害的2型糖尿病患者的临床疗效及安全性，为临床治疗选择提供参考数据。
计算机检索PubMed、EMBASE、Elsevier Science、Cochrane图书馆等数据库文献，检索时间从建库至2015年7月，关键词为"2型糖尿病"和"DPP－4抑制剂"(分别包括西格列汀sitagliptin,沙格列汀saxagliptin,维格列汀vildagliptin,里格列汀linagliptin和特力利汀Teneligliptin)和"糖尿病肾病"或"糖尿病肾脏疾病"或"慢性肾功能不全"。通过摘要或全文阅读筛选观察DPP－4抑制剂与安慰剂或其他降糖药进行疗效及安全性对照观察的RCT研究以及队列研究相关文献纳入Meta分析。
纳入12项研究(13篇文献)，共2838例患者；Meta分析结果显示，总体比较DPP－4抑制剂组能够有效地降低糖化血红蛋白(HbA1C)水平(权重均数差weighted mean difference ，WMD －0.57, 95% CI [－0.54, －0.38]，P<0.00001)，但异质性较大(I2＝93%)；亚组分析提示对比安慰剂组，DPP－4抑制剂对HbA1C的效应更加明显，且异质性较低(WMD －0.62，95% CI[－0.71, －0.53]，P<0.00001 ，I2＝4%)；肾功能损害分层的亚组分析显示在中度与重度肾功能损害亚组中，DPP－4抑制剂均能显著降低HbA1C水平(中度组WMD －0.19，95%CI[－0.38，－0.01]，P＝0.04，I2＝90% ，重度组WMD －0.56 ，95%CI[－0.66, －0.46]，P<0.00001，I2＝86%)。而DPP－4抑制剂对于快速血糖(Fasting Plasma Glucose，FPG)水平则无明显影响(总体效应)，对比安慰剂也未显示有统计学差异(WMD 0.03，95%CI[－0.33, 0.39]，P＝0.86, I2＝90%)。而在安全性评价中，与安慰剂组比DPP－4抑制剂组低血糖的风险稍高(OR[95%CI] ：1.38 [1.07, 1.78] ，P＝0.01，I2＝0%)，而与其他降糖药组相比DPP－4抑制剂组低血糖风险则显著下降(OR[95%CI]：0.46 [0.33, 0.65]，P<0.0001，I2＝31%)。肾功能分层分析提示，无论是中度肾损害组还是重度肾功能不全组中DPP－4抑制剂组低血糖风险与对照组均无统计学差异(中度OR[95%CI]：1.34 [0.89, 2.04]，P＝0.16，I2＝37% ，重度OR[95%CI]：1.04，[0.74, 1.48]，P＝0.81，I2＝0%)。不良事件总体分析未显示DPP－4与对照组间有统计学差异(OR[95%CI]：0.93 (0.79，1.13)，P＝0.81，I2＝0%)，且肾功能亚组分析亦无明显差异：中度肾功能不全(OR[95%CI]：0.80 [0.52，1.21]，P＝0.29，I2＝0%)，重度肾功能不全(OR[95%CI]：0.99 [0.65，1.50]，P＝0.95，I2＝0%)；药物相关不良事件与死亡风险DPP－4抑制剂组与对照组间无统计学差异，药物相关不良事件(OR[95%CI] ：0.93[0.71, 1.22]，P＝0.6，I2＝7%;死亡OR[95%CI]：0.77 [0.47, 1.26]，P＝0.3，I2＝0%)。
对于中度至重度肾功能不全(包括终末期肾衰竭及透析)的2型糖尿病患者，DPP－4抑制剂仍是一个安全有效的降糖药，但由于受文献资料数量及质量限制，仍需要大样本、多中心、设计良好的RCT进一步验证。
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慢性肾脏病是糖尿病患者最常见的并发症之一，且由于安全性与耐受性的因素，这类患者用药选择也相对受限，临床上合并肾功能不全的糖尿病患者血糖控制往往不理想[1]。二甲双胍是目前治疗2型糖尿病的一线降糖药，但因其在体内排泄需要通过肾脏，而限制了它在慢性肾衰患者中的使用[2]。在磺脲类这一类降糖药中，只有格列吡嗪和格列齐特被批准用于慢性肾脏病患者，但研究报告显示这两个药有增加低血糖的风险；噻唑烷二酮类也因其体液潴留与水肿等药物不良反应而限制了其在肾功能不全患者中的使用[3]。胰岛素是肾功能不全患者最常用的降糖药，但在使用过程中需非常谨慎的调整其剂量及血糖监测来避免严重低血糖的发生[4]。此外，在关于降糖药的大部分临床研究中，合并肾功能不全的患者常常是被排除纳入的，因此对于这一类患者群体，降糖用药的安全性及有效性评估往往是不足的[5]。二肽基肽酶－4(DPP－ 4)抑制剂是一种新型的降糖药，它通过抑制胰高素样肽－1(GLP－1)以及促胰岛素多肽的灭活，从而提高这些处于完整、活化状态的多肽浓度，进而提高胰岛α细胞及β细胞的敏感性来发挥其降糖作用[6]。目前被批准使用的DPP－4抑制剂主要有西格列汀(Sitagliptin)，沙格列汀(Saxagliptin)，维格列汀(Vildagliptin)，里格列汀(Linagliptin)和特力利汀(Teneligliptin)[7]。对于DPP－4的临床疗效及安全性评估的临床试验已开展不少[8,9,10]，相关的Meta分析也已有报道[11]，本文就DPP－4抑制剂在治疗2型糖尿病合并慢性肾功能不全患者中的安全性及临床疗效进行系统分析与评价。
