观察不同治疗方法对Klippel-Trenaunay综合征治疗的疗效。
回顾分析了1990年至2016年我院收治的48例Klippel-Trenaunay综合征患儿，男26例，女22例，年龄2个月～6岁。所有病变均位于下肢，均为单侧下肢，左侧19例，右侧29例。其中12例患儿进行了手术切除部分畸形静脉和增大的软组织；16例患儿进行了静脉血管内射频消融加注射聚桂醇治疗(每个月治疗1次，重复治疗3～6次)；20例患儿选择综合序贯治疗，早期穿着弹力裤，随诊6个月后，予以静脉血管内注射聚桂醇加射频消融，每个月1次，重复治疗3～6次，随诊6个月，如疾病仍有发展，就采用手术切除部分畸形静脉和增大的软组织1次或血管栓塞1次，在整个治疗周期内，持续穿着弹力裤。
48例患儿术后随访6年，12例选择手术治疗的患儿，对整个下肢的改善不明显。16例只选择单纯的静脉血管内注射聚桂醇治疗的患儿，患肢周径未及明显变化，无继续增大者。20例患儿选择序贯治疗。20例患儿患肢周径较治疗前缩小平均3.8 cm，无继续增大，肌力正常，活动较正常肢体未及明显异常。
Klippel-Trenaunay综合征治疗不能采用单一的治疗方法，早期保守的物理治疗是防止疾病发展的关键，控制好了以后的治疗效果会加倍。而综合序贯治疗是一种安全可靠的治疗方法。效果较为理想，对Klippel-Trenaunay综合征治疗急需规范。
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Klippel-Trenaunay综合征(Klippel-Trenaunay syndrome, KTS)实际上是毛细血管-淋巴管-静脉畸形，它常累及一个或多个肢体，合并软组织和骨骼过长[1]。治疗上，以静脉为主的毛细血管淋巴管静脉畸形处理原则是以保守治疗为主，但保守治疗往往达不到预期的效果，对患儿症状及功能改善不明显。我们总结了1990年至2016年收治的Klippel-Trenaunay综合征48例患儿，评估了他们采取不同的治疗方案而获得的不同的效果。
1990年至2016年我院收治的48例KTS患儿，其中男26例，女22例，年龄2个月～6岁。所有病变均位于下肢，均为单侧下肢，左侧19例，右侧29例。48例均有表面毛细血管畸形，其中28例合并软组织内血管畸形，而本组20例患儿病变累及整个单侧下肢及足部，其余28例患儿病变均累及小腿和足部。术前行影象学检查均行CT增强扫描，48例均有软组织增大，有12例有骨性增大，有40例有静脉畸形，所有患儿术前检查结果未及明显手术禁忌。具体见表1。严重程度分轻、中、重。轻度为肢体表面有血管影，和对侧比肢体增粗1 cm以内的；中度为肢体表面有血管影，和对侧比肢体增粗超过1cm；重为肢体表面有血管影，和对侧比肢体增粗超过1 cm，且有骨性肥大的。
48例KTS患儿的一般临床表现(例)
48例KTS患儿的一般临床表现(例)
| 治疗组 | 平均年龄(个月) | 性别 | 发生部位 | 严重程度 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 左下肢 | 右下肢 | 轻 | 中 | 重 | ||
| 手术切除组 | 16 | 5 | 7 | 8 | 4 | 8 | 1 | 3 |
| 注射聚桂醇组 | 8 | 10 | 6 | 9 | 7 | 4 | 6 | 6 |
| 综合序贯治疗组 | 5 | 8 | 12 | 2 | 18 | 8 | 2 | 10 |
所有病例均具有三个特征：①毛细血管畸形；②软组织或骨的肥大，淋巴管畸形；③非典型的静脉曲张[1]。
按照病变部位，选择手术切除部分畸形静脉和增大的软组织，缝合关闭切口。
用Ellma生产的SHP-1射频消融仪；常规消毒后铺无菌巾，多点穿刺刺入血管内用射频消融针导入血管，用套管针按设计的穿刺点穿刺到达消融点，见有回血后，开始消融，消融点的深度约0.5～1.0 cm，功率大小(2～4 W)，时间长短(1～8 s)，间断，温度设定85 ℃～90 ℃。观察局部变化，瘤体出现皮温升高，即达到目的。做完一次消融后，按设计的点位进行多点消融，以达到整个肢体血管都进行了消融。消融后即可血管内注射聚桂醇，剂量为1 ml/kg，以1∶2的比例制成泡沫剂，根据CT增强扫描提示注入血管深部浸润的静脉内。每个月1次，重复治疗3～6次。3.序贯综合治法 第一步对刚发现的，采用保守治疗．采用穿弹力裤加压加灯烤患肢。灯烤为25 W暖灯，距离33 cm，每天2次，每次5 min，穿着弹力裤6个月后，第二步采用深部浸润静脉血管内注射聚桂醇加射频消融治疗1～2次，注射治疗效果不佳的采用第三步手术加介入血管栓塞治疗。在整个治疗周期内，持续穿着弹力裤。
按照治疗后临床症状的情况分无效，有效，治愈。无效为没有任何改善和有加重者；有效是经治疗病变部无发展，下肢变细，血管分布减少；治愈为血管畸形和腿的粗细恢复正常。
12例选择手术治疗的患儿，因软组织增生明显，影响患肢外形及活动，选择切除部分软组织，对整个下肢的改善不明显。2例有效，10例无效或接受其他疗法。16例患儿家长因考虑手术创伤因素，只选择单纯的静脉血管内注射聚桂醇治疗，每个月复查，重复治疗3～6次，其中3次3例，6次2例。有效8例，无效8例，改其他方法治疗。有20例患儿选择综合序贯治疗，早期穿着弹力裤，随诊6个月后，12例患肢周径未及缩小，进行二步治疗，予以静脉血管内注射聚桂醇加射频消融治疗，1个月复查一次，重复治疗3～6次，其中3次5例，4次2例，6次2例，停止治疗后随诊6个月，有10例患儿选择手术治疗1次。治愈2例，有效14例，患儿患肢周径较治疗前缩小平均3.8 cm，无继续增大，肌力正常，活动较正常肢体未及明显异常。20例综合序贯治疗的患儿在随访的6年中，虽然没有药物和手术治疗，但坚持穿着弹力裤，未见病情反复。几种疗法的比较统计学结果见表2，采用卡方检验，P值小于0.05，说明综合序贯治疗有效性明显高于其他两种治疗方法。
几种疗法的比较统计学结果(例)
几种疗法的比较统计学结果(例)
| 分组 | 合计 | 有效 | 无效 |
|---|---|---|---|
| 手术切除 | 12 | 2 | 10 |
| 注射聚桂醇 | 16 | 8 | 8 |
| 综合序贯治疗 | 20 | 16 | 4 |
| 总例数 | 48 | 26 | 22 |
Klippel-Trenaunay综合征(Klippel-Trenaunay syndrome，KTS)是一个很陈旧的命名的综合征，它实际上就是毛细血管淋巴管静脉畸形，并且是一种低流量混合性脉管畸形，可全身受累，如四肢、肠道、泌尿生殖系统，同时常伴有淋巴管畸形，多累及下肢，致骨和软组织增生肥大。Oduber等[1]提出，同时具有脉管畸形和生长紊乱的患儿即可诊断Klippel-Trenaunay综合征。长期慢性的静脉畸形，静脉回流受阻，以及淋巴管畸形、淋巴水肿，导致患儿软组织增生肥大，肢端畸形，同时容易并发皮肤和膀胱的微囊泡[2]。KTS的静脉畸形或静脉曲张在出生时可能不明显，随着年龄增大越发明显。静脉曲张往往发生在下肢外侧末端静脉，这支静脉本该在出生后迅速闭锁，紧贴皮下，壁厚，无静脉瓣，沿腿外侧缘向上，汇入股深静脉或髂内静脉。虽然表浅静脉曲张，但KTS患儿的隐静脉功能是正常的，提示静脉曲张的诱因可能更多的是先天性的血管壁缺陷，而非静脉系统的长期慢性高压[2]。现在许多学者认为，KTS是一种多基因遗传病，发现位于5号染色体长臂的VG5Q基因(又称AGGFl基因)表达一种强效血管生成因子VG5Q，主要存在于内皮细胞、血管平滑肌细胞及破骨细胞等。当血管发生时，VG5Q分泌增多，辅助血管内皮细胞形成毛细血管，并促进其增殖。而抑制VG5Q表达时，可观察到静脉毛细血管网的形成受到抑制。VG5Q在毛细血管网形成中有着重要作用[3]。Tian等[4]发现KTS患儿中，VG5Q基因存在的E133K突变显著增强VG5Q的成血管作用，造成毛细血管过度增生，认为VG5Q基因可能是KTS的一种易感基因。而Barker等[5]发现，健康人群中VG5Q基因的E133K突变率达到2.2%～3.3%，认为在KTS患儿中，E133K变异可能只是基因多态性的一种表现，与KTS的发病并无直接关系。到目前为止，关于KTS的发病基因研究仍未得出统一的结论。
对于诊断，彭春辉[6]认为CTA(computed tomography angiography)是诊断的金标准。而卢永明[7]认为静脉畸形骨肥大综合征(Klippd-Trenaunay’S syndrome，KTS)是一种先天性静脉畸形病变，诊断靠静脉造影，CTA，包括双功多普勒超声就可确诊。KTS应该与一些疾病加以鉴别，需要与Parkes Weber综合征(PWS)[8]和Milroy-Meige综合征鉴别。PWS由WB Parkes于1907年命名，临床表现为扩张的静脉和动脉以及毛细血管畸形，并伴有肢体肥大。KTS和PWS的表现虽有相似之处，但KTS是一种低流量脉管畸形，PWS则是高流量脉管畸形。后者存在大量动静脉瘘，毛细血管畸形外形更加弥散，颜色KTS浅为粉红色，同时往往也无淋巴管畸形和servelle静脉[9]。PWS治疗困难，预后较差，患儿往往伴发心功能衰竭和肢端缺血。而KTS大多发展缓慢，预后较好[10]。Milroy-Meige综合征[11]为先天性发育异常所致的单侧下肢永久性水肿肥大有家族遗传史，无血管异常和静脉曲张。
对于KTS患儿的治疗，缺乏大样本统计，国外文献报道，病情轻微的患儿均采用加压疗法作为保守治疗，借助穿着弹力衣、裤，通过物理加压方法，使局部压力达到20～30 mmHg，对于浅静脉曲张和淋巴水肿有一定的疗效[12]。泡沫剂作为一种新型的清洁剂类血管硬化剂[13]，其安全性已被国际医疗界公认[14]。静脉血管内注射聚多卡醇可破坏血管内皮细胞引起白细胞浸润和形成血栓性静脉炎。同时刺激纤维母细胞增生，约7 d时间可发生局部组织坏死，在10～14 d出现肉芽组织，21～28 d发生纤维化，从而使血管闭塞[15,16]。血管内射频消融治疗血管畸形同样也是使血管壁消融从而治疗血管畸形[17]。一般3～4 d可出现效果，但单一的方法基本起不到控制疾病的发展。本组也是这样的结果。因此，我们综合了上述的方法，采用综合序贯治疗，倡导早期发现，对于首次就诊切年龄较小的患儿，双侧肢体周径不超过5 cm的可选择穿着弹力裤，每月复查，复查时要争取能够再增加压力，这样持续6个月后，观察结果，控制了的继续使用此法，如果未控制则进行下一步静脉血管内注射聚桂醇加血管内射频消融治疗。每个月1次，持续6个月，在此期间，坚持穿着弹力裤，每个月随访，测量患肢周径。做射频时一般可用直尺测量消融导丝的长度来确定治疗后射频到达组织的深度，避免一次单点、长时间大功率治疗，以防过深，而造成治愈后形成瘢痕影响美容，避免单点多次消融治疗，可引起局部表皮烧伤。通过6个月治疗如果聚桂醇注射加血管内射频消融治疗不能使患肢周径有所减小，则需要考虑手术或介入血管栓塞治疗。手术治疗后依然持续穿着弹力裤。需要注意的是，综合治疗每一种方法其实没有固定的时间界定，在任何一种治疗方法效果不明显持续3个月以上时，都可以加用或使用另一种治疗方案，即在聚桂醇注射加血管内射频消融治疗的周期可继续穿着弹力裤，在手术治疗后依然可以继续加压治疗和重复聚桂醇注射治疗。从我们的统计学分析看，单一的治疗方法均不是较好的控制方法，联合治疗效果第二，只有早期发现，综合序贯治疗才是较好的选择。但现在由于疗效不佳，因此许多不正规的治疗方法均在使用，给患儿带来了巨大的损失。因此需要进一步规范Klippel-Trenaunay综合征的治疗，而综合序贯治疗Klippel-Trenaunay综合征才是切实有效的治疗方法。
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