儿童肺炎，特别是儿童重症肺炎是导致5岁以下儿童死亡的主要原因，因此，如何早期诊断重症肺炎并给予合理治疗措施，对降低儿童重症肺炎的病死率尤为重要。目前，儿童重症肺炎的诊断标准并不统一，从而导致不同医院儿童重症肺炎的临床研究缺乏可比性，临床研究成果对今后我国制定相应对策的指导性较弱。现主要介绍我国、世界卫生组织、英国和美国儿童重症肺炎的诊断标准，阐述上述诊断标准的优缺点，为我国儿科医师在使用不同诊断标准时提供参考。
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肺炎为婴幼儿期重要的常见病，是导致5岁以下儿童死亡的主要原因，严重威胁儿童的身体健康，引起了各国专家的高度重视[1,2]。2009年世界卫生组织(WHO)100多个成员商议，将每年的11月12日确定为"儿童肺炎日"，目的是为了提高对儿童肺炎的认识，加强对肺炎患儿的保护、预防和治疗，从而降低肺炎患儿的病死率[3,4,5]。WHO要求：与2000年比较，2015年儿童肺炎发病率降低65%，儿童重症肺炎发生率降低25%[3]。通过几年努力，成绩斐然。全球范围内，因肺炎病死的儿童，从2004年的204.4万减少到2015年的90.0万[6]。尽管我国也制定了儿童重症肺炎的标准，但是，各地区使用儿童重症肺炎的诊断标准并未得到统一，我国儿童肺炎病死率仍居高不下。现主要介绍儿童重症肺炎的不同诊断标准。
目前，我国儿童重症肺炎的诊断标准并不统一。
重症肺炎是指由于严重的缺氧及毒血症，除有呼吸衰竭外，可发生心血管、神经和消化等系统功能障碍。
可发生心肌炎、心包炎等，有先天性心脏病者易发生心力衰竭。肺炎合并心力衰竭可有以下表现：①安静状态下呼吸突然加快>60次/min。②安静状态下心率突然>180次/min。③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指(趾)甲微血管再充盈时间延长。以上3项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释。④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。⑤肝脏迅速增大。⑥尿少或无尿，双眼睑或双下肢水肿。亦有学者认为上述症状为肺炎本身的表现。
在确定肺炎后出现下列症状和体征，可考虑为缺氧中毒性脑病：①烦躁、嗜睡、眼球上窜、凝视；②球结膜水肿、前囟隆起；③昏睡、昏迷、惊厥；④瞳孔改变，对光反射迟钝或消失；⑤呼吸节律不整，呼吸心跳解离(有心跳，无呼吸)；⑥有脑膜刺激征，脑脊液检查除压力增高外，其他均正常。在肺炎的基础上，除外高热惊厥、低血糖、低血钙剂及中枢神经系统感染(脑炎、脑膜炎)，如有①、②项则提示脑水肿，伴其他一项以上者可确诊。
严重者发生缺氧中毒性肠麻痹时，表现为频繁呕吐、严重腹胀、呼吸困难加重，听诊肠鸣音消失。重症患儿还可以呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便。
①血钠≤130 mmol/L，血渗透压<275 mmol/L；②肾脏排钠增加，尿钠≥20 mmol/L；③临床上无血容量不足，皮肤弹性正常；④尿渗透摩尔浓度高于血渗透摩尔浓度；⑤肾功能正常；⑥肾上腺皮质功能正常；⑦ADH升高。若ADH不升高，则可能为稀释性低钠血症。
可表现为血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血。
该重症肺炎的诊断标准存在以下问题：①重症肺炎是相对轻症肺炎而言，但是该诊断标准并未明确轻症肺炎的诊断标准，缺乏重症肺炎的参考基线；②主要强调重症肺炎呼吸系统以外的临床表现，忽略了重症肺炎呼吸系统的临床特点；③强调了重症肺炎的严重性，忽略了不同地区医疗救治条件的差异，不利于基层医院对重症肺炎患儿的早期干预；④忽略了不同地区医师对儿科重症肺炎认识的差异，如社区医院、乡镇医院的医师对肺炎合并ADH异常分泌综合征、DIC等重症缺乏认识。因此，该诊断标准不适宜在我国推广使用。
2006年中华医学会儿科学分会呼吸学组参考英国胸科学会观点，结合我国实际情况，拟定重度社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)的标准(表1)[8,9]。
不同年龄段小儿CAP病情严重度评估
不同年龄段小儿CAP病情严重度评估
| 年龄段 | 轻度CAP | 重度CAP |
|---|---|---|
| 婴儿期 | 腋温<38.5 ℃ | 腋温≥38.5 ℃ |
| 呼吸增快，但RR<70次/min | RR≥70次/min(除外发热、哭吵等因素影响)，胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动、发绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟 | |
| 正常进食 | 拒食 | |
| 年长儿 | 腋温<38.5 ℃ | 腋温≥38.5 ℃ |
| 呼吸增快，但RR<50次/min | RR≥50次/min(除外发热、哭吵等因素影响)，鼻翼扇动、发绀、呼吸呻吟 | |
| 无脱水征象 | 有脱水征象 |
注：CAP：社区获得性肺炎；RR：呼吸频率 CAP：community acquired pneumonia；RR：respiratory rate
该重度CAP诊断标准明确了不同年龄段轻度和重度肺炎的诊断标准，但是，存在以下问题：(1)主要强调重度肺炎患儿呼吸系统的临床表现，而对呼吸系统以外的临床表现只涉及腋温、拒食和脱水征，未全面反映重度肺炎的临床特点；(2)忽略了不同地区医疗救治条件差异，可能导致部分患儿得不到合理治疗；(3)忽略了不同地区儿科医师对重症肺炎认识差异；(4)"重度肺炎"与儿科学教材"重症肺炎"容易混淆，不利于临床应用，建议其表述与儿科学教材统一。实际上，我国成人CAP指南中应用的是"重症肺炎"，而不是"重度肺炎"。国外相关文献表述也是统一使用"severe pneumonia"[4,5,10,11,12]。
2013年中华医学会儿科学分会呼吸学组对儿童CAP再次进行了修订[13,14]。推荐对于医疗条件差的地区采用WHO重症肺炎标准，即2月龄～5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎。对于住院患儿或条件较好的地区，CAP严重度评估还应依据肺部病变范围、有无低氧血症以及有无肺内外并发症表现等判断(表2)。
儿童CAP病情严重度评估
儿童CAP病情严重度评估
| 项目 | 轻度CAP | 重度CAP | |
|---|---|---|---|
| 临床特征 | |||
| 一般情况 | 好 | 差 | |
| 拒食或脱水征 | 无 | 有 | |
| 意识障碍 | 无 | 有 | |
| 呼吸频率 | 正常或略增快 | 明显增快a | |
| 发绀 | 无 | 有 | |
| 呼吸困难(呻吟、鼻翼扇动、三凹征) | 无 | 有 | |
| 肺浸润范围 | ≤1/3的肺 | 多肺叶受累或≥2/3的肺 | |
| 胸腔积液 | 无 | 有 | |
| 脉搏血氧饱和度 | >0.96 | <0.92 | |
| 肺外并发症 | 无 | 有 | |
| 判断标准 | 出现上述所有表现 | 存在以上任何一项 | |
注：CAP：社区获得性肺炎；RR：呼吸频率；a呼吸明显增快：婴儿RR>70次/min，年长儿RR>50次/min CAP：community acquired pneumonia；RR：respiratory rate；afast breathing：RR(infants)>70 times/min，RR(older children)>50 times/min
该重度CAP诊断标准存在以下优点：(1)明确了不同年龄期轻度和重度肺炎的诊断标准；(2)阐明了重度肺炎呼吸系统及其他系统的临床表现，较全面反映重度肺炎的临床特点；(3)使用了一些量化指标，如呼吸频率、肺浸润范围等，临床可操作性增强；(4)考虑了不同地区医疗救治条件的差异，推荐对于医疗条件差的地区采用WHO重症肺炎的标准，而对于住院患儿或条件较好的地区，肺炎严重度评估还应依据肺部病变范围、有无低氧血症以及有无肺内外并发症表现等进行综合判断；(5)考虑不同地区的儿科医师对重症肺炎认识的差异(如未涉及ADH异常分泌综合征、ADH、DIC)，有利于社区医院、乡镇医院的医师对儿童重度肺炎的早期识别和干预。因此，该诊断标准比较适宜在我国推广使用。但是，仍然建议：(1)结合年龄、高危因素、基础疾病、临床表现等指标建立儿童肺炎严重程度评分系统。(2)结合我国的具体情况，进一步细化儿童重症肺炎的分级诊断标准，如根据不同等级医院制定不同儿童重症肺炎的诊断标准和双向转诊标准。(3)将"重度肺炎"与儿科学教材"重症肺炎"的表述进行统一。
2006年WHO分析了全球5岁以下儿童死亡的构成比，结果显示：儿童肺炎是导致儿童死亡的第一原因，占儿童死亡的19%；其中，因肺炎死亡的儿童90.9%来自于发展中国家[12]。为了降低儿童肺炎的病死率，WHO制定了实用于发展中国家的重症肺炎诊断标准：呼吸增快，并出现胸壁吸气性凹陷或肺部闻及喘鸣，应考虑为重症肺炎(表3)。
世界卫生组织关于儿童重症肺炎诊断标准
世界卫生组织关于儿童重症肺炎诊断标准
| 类型 | 体征 |
|---|---|
| 重症肺炎 | 呼吸增快a |
| 胸壁吸气性凹陷 | |
| 安静状态下肺部闻及喘鸣音 | |
| 非重症肺炎 | 呼吸增快a |
注：RR：呼吸频率。a：2～12个月龄，RR≥50次/min；12个月～5岁，RR≥40次/min RR：respiratory rate.a：2 to 12 months，RR≥50 times/min；12 months to 5 years old，RR≥40 times/min
由于该儿童重症肺炎诊断标准在发展中国家推广使用，全球儿童重症肺炎患儿的死亡人数从2004年的204.4万减少到2015年的90.0万[6]。但仍存在以下问题：(1)未全面反映重度肺炎的临床特点；(2)可能导致过度治疗和医疗资源浪费等问题；(3)适用地区存在局限性。
2011年英国胸科协会儿童CAP指南组修订了2002年儿童CAP治疗指南。重症肺炎的诊断标准见表4。
2011年英国胸科协会儿童CAP严重程度评估
2011年英国胸科协会儿童CAP严重程度评估
| 年龄段 | 轻度到中度 | 重症 |
|---|---|---|
| 婴儿期 | 体温<38.5 ℃ | 体温>38.5 ℃ |
| RR<50次/min | RR>70次/min | |
| 轻度胸壁吸气性凹陷 | 中至重度胸壁吸气性凹陷 | |
| 饮食正常 | 鼻翼扇动 | |
| 发绀 | ||
| 间歇性呼吸暂停 | ||
| 呻吟 | ||
| 拒食 | ||
| 心动过速a | ||
| 毛细血管再充盈时间≥2 s | ||
| 年长儿 | 体温<38.5 ℃ | 体温>38.5 ℃ |
| RR<50次/min | RR>50次/min | |
| 轻度呼吸困难 | 重度呼吸困难 | |
| 无呕吐 | 鼻翼扇动 | |
| 发绀 | ||
| 呻吟 | ||
| 脱水征 | ||
| 心动过速a | ||
| 毛细血管再充盈时间≥2 s |
注：CAP：社区获得性肺炎；RR：呼吸频率；a心动过速标准应与年龄和体温一致 CAP：community acquired pneumonia；RR：respiratory rate；avalues to define tachycardia vary with age and with temperature
该诊断标准明确了不同年龄期轻度和重症肺炎的诊断标准，但是，主要强调的是重症肺炎呼吸系统的临床表现，未能全面反映其临床特点；同时，忽略重症肺炎患儿开始治疗的医院救治条件差异，因此，该诊断标准只能参考，不适合在我国推广使用。
2011年美国儿童感染病协会和美国感染病协会共同制定了2011年美国儿童CAP疾病严重程度的评估标准(表5)。
美国儿童社区获得性肺炎疾病严重程度的诊断标准
美国儿童社区获得性肺炎疾病严重程度的诊断标准
| 评估标准 | |
|---|---|
| 主要标准 | |
| 有创机械通气 | |
| 液体复苏难以纠正的休克 | |
| 急需无创正压通气 | |
| 低氧血症要求FiO2大于一般护理单元能提供的氧浓度 | |
| 次要标准 | |
| 呼吸频率高于WHO不同年龄组 | |
| 呼吸暂停 | |
| 呼吸做功增加(如胸壁吸气性凹陷、呼吸困难、鼻翼扇动、呻吟) | |
| pa(O2)/FiO2<250 | |
| 肺多叶浸润 | |
| 儿童早期预警评分>6分 | |
| 意识状态改变 | |
| 低血压 | |
| 胸腔积液 | |
| 合并异常血红蛋白SS、免疫抑制、免疫缺陷等 | |
| 不能解释的代谢性酸中毒 | |
注：FiO2：吸入氧体积分数；pa(O2)：动脉血氧分压；≥1项主要指标或≥2项次要指标可考虑为重症肺炎，因需要持续的心肺监测，建议入住重症监护病房治疗 FiO2：fraction of inspired oxygen；pa(O2)：partial pre－ssure of oxygen in artery；clinician should consider care in an intensive care unit or a unit with continuous cardiorespiratory monitoring for the child having ≥1 major or ≥2 minor criteria
该诊断标准存在以下优点：(1)阐明了重度肺炎呼吸系统及其他系统的临床表现，是目前最全面反映重度肺炎临床特点的诊断标准；(2)使用了大量的量化指标，如呼吸频率、肺浸润范围、儿童早期预警评分、动脉血氧分压[pa(O2)]/吸入氧体积分数(FiO2)等，临床可操作性增强；(3)考虑了肺炎患儿开始治疗时护理单元的救治条件；(4)采用主要指标和次要指标相结合进行评估，既比较全面反映疾病病情的动态变化，又克服了诊断标准使用时的地区局限性。因此，对我国今后儿童重症肺炎诊断标准制定具有很好的参考价值。
儿童重症肺炎诊断标准应主要体现病情的严重程度、开始救治医院的医疗条件和医生对疾病的认识程度；但是，目前多数儿童重症肺炎的诊断标准并未能充分考虑或平衡上述内容，因此，目前儿童重症肺炎的诊断标准并不统一，不同地区采用不同的诊断标准，从而导致不同医院儿童重症肺炎的临床研究缺乏可比性，临床研究成果对今后我国制定相应的对策指导性较弱。虽然2013年中华医学会儿科学分会呼吸学组对重度CAP的诊断标准进行了修订，相对比较完善；但是，仍然缺乏儿童重症肺炎的病情严重程度的评分系统和分层治疗的诊断标准。另外，2011年美国儿童感染病协会和美国感染病协会共同制定的儿童CAP疾病严重程度的评估标准相对比较合理，值得借鉴。
