分析剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的临床特征，评价各种治疗方案的治疗效果，尤其是基于妊娠囊腔三维构像分析(3D)的甲氨蝶呤(MTX)－子宫动脉栓塞术(UAE)－超声导航(sonogrphy directed)－定点吸胚(in－situs apiration)序贯治疗(简称3D－MESIA)的优势及可行性。
回顾性分析北京朝阳医院从2007年1月至2014年12月资料完整的剖宫产瘢痕妊娠的病例99例，年龄22～43(34±5)岁，按照首治方案分为6组：A组：3D－MESIA 51例；B组：MTX治疗8例；C组：介入化疗9例；D组：MTX＋清宫10例；E组：UAE＋清宫11例；F组：直接清宫10例。各组再根据CSP分型分为内生型和外生型2个亚组。从术中出血量、手术时间、术后血清β人绒毛膜促性腺激素(β－hCG)转阴时间、病灶吸收时间、住院时间、住院费用及成功率等方面对比各组和各亚组。
(1)内生型CSP在不同清宫术式中的手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)；B组内生型血清β－hCG转阴时间和包块吸收时间分别为(59.0±57.6)d及( 66.2±48.7)d，较其他5组明显延长(P<0.05)；(2)外生型CSP A组和E组的术中出血量比其他组明显减少(P<0.05)；A组外生型血清β－hCG转阴时间和包块吸收时间分别为(35.7±9.2)d，(36.8±12.8)d，明显短于其他各组(P<0.05)；(3)E组和F组的住院时间最短(P<0.05)，B组和F组的住院费用最少(P<0.05)；(4)内生型CSP的成功率F组最低，但差异无统计学意义(P>0.05)；外生型CSP的成功率A组和E组高于其他4组，差异有统计学意义(P<0.05)。
单纯使用药物治疗和介入化疗治疗CSP的疗效不佳，应及时清除妊娠病灶。3D－MESIA终止内生型CSP安全有效，易于实施与推广；并可以作为外生型CSP的初始治疗，如失败再使用腹腔镜下病灶去除＋瘢痕修补术作为补救措施。
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剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是一种特殊类型的异位妊娠，指受精卵着床于剖宫产术后子宫切口瘢痕部位，是剖宫产远期并发症之一[1]。目前，CSP的治疗尚无统一指南，为寻求治疗安全、技术可及、疗效可靠和费用节省的治疗方法，我们设计了基于妊娠囊腔三维构像分析(3D)的甲氨蝶呤(MTX)－子宫动脉栓塞术(UAE)－超声导航(sonogrphy directed)－定点吸胚(in－situs aspiration)序贯治疗(3D－MESIA)，取得了较好的疗效。本研究通过对不同类型、不同治疗方式的临床效果评价，探讨不同方法的适应证，尤其是3D－MESIA的有效性和可行性。
2007年1月至2014年12月期间北京朝阳医院收治的剖宫产瘢痕妊娠患者99例。年龄22～43(34±5)岁。停经30～120(56±20)d。孕次1～8次，产次1～2次，流产次数0～7次。剖宫产1次为83例，剖宫产2次为16例。前次剖宫产距此次瘢痕妊娠时间0.6～14(5±4)年。16例无不适主诉，7例仅有轻微下腹隐痛，76例有阴道出血，其中阴道大出血10例。99例中18例为外院误诊为宫内妊娠行人工流产或药物流产，术中或术后出现大出血或不规则出血。96例血清β－人绒毛膜促性腺激素(β－hCG)升高(>5.3 U/L)，为15.0～20万U/L。3例β－hCG正常，均为清宫术后。
分型：Ⅰ型(内生型：病灶大部分位于宫腔)、Ⅱ型(外生型：病灶大部分位于瘢痕处肌层)：Ⅱa(局限于子宫肌壁)和Ⅱb型(凸向膀胱Ⅱb1，膀胱植入Ⅱb2)。Ⅰ型62例，Ⅱ型37例，均为Ⅱa型，其中4例经首治方案治疗后进展为Ⅱb1型而改行腹腔镜手术，本研究中无Ⅱb2型。按照首治方案分为6组：A组：3D－MESIA 51例；B组：MTX治疗8例；C组：介入化疗9例；D组：MTX＋清宫10例；E组：UAE＋清宫11例；F组：直接清宫10例。各组再根据CSP分型分内生型和外生型2个亚组。
(1)3D－MESIA：所有CSP患者均于入院后行MRI检查，以明确诊断、指导分型。再利用三维成像技术了解病灶与周围结构的空间关系，并测定孕囊周围的血流阻力以及脉冲指数。给予MTX 1 mg/kg隔日肌内注射，共3 d，每次注射后24 h给予四氢叶酸0.1 mg/kg肌内注射，第7天化验血清β－hCG了解下降情况，复查彩超了解病灶大小和周围血流减少程度。如果血清β－hCG下降<15%，或血流没有明显变化，可再行一疗程MTX治疗，直到β－hCG下降>15%，彩超显示血流减少，胎心搏动消失，可行子宫动脉栓塞治疗。采用Seldinger技术，用明胶海绵颗粒栓塞，化疗栓塞者在注入明胶海绵前先灌注MTX(总量按50 mg/m2计算)。术后24～48 h后行超声引导下定点吸胚术。(2)其他5组的治疗方法是采取了MTX治疗、子宫动脉栓塞、清宫术中的1种或2种方法治疗。
(1)基本信息：年龄、剖宫产次数、流产次数、末次剖宫产距瘢痕妊娠时间等；(2)治疗前情况：孕周、CSP分型、血清β－hCG水平、孕囊或包块大小(以超声测量的3条径线的最大值表示)、瘢痕处肌层厚度；(3)术中情况：手术时间及术中出血量；(4)评估治疗效果指标：血清β－hCG降至正常时间、病灶消失时间、住院时间、住院费用及成功率。(5)处理流程：见图1。
(1)治愈：子宫下段异常回声消失并且血清β－hCG降至正常(<5.3 U/L)。(2)失败：治疗过程中阴道大量出血(出血量≥200 ml)或术后β－hCG下降不满意，需采用其他手术方式。
见图1。
出院后继续每周监测血β－hCG至<5.3 U/L及阴道彩超至包块消失。
所有数据采用SPSS 20.0软件进行统计学处理，正态分布的计量资料以
±s表示，组间比较采用ANOVA和LSD；非正态的计量资料比较用非参数秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。
1．6组患者的一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，治疗前病灶大小、血清β－hCG及CSP类型差异无统计学意义(P>0.05)，F组(直接清宫组)瘢痕处肌层厚度(5.7±3.2)mm，比其他组肌层厚(P<0.05)。
2．手术治疗情况：除B组(MTX)和C组(MTX＋UAE/UACE)外，A、D、E、F组为手术治疗组，最后均实施了清宫术去除妊娠病灶。内生型CSP在不同术式中的手术时间和术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)；外生型CSP在不同术式中的手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，但术中出血量A组(3D－MESIA)和E组(UAE＋清宫)较D组(MTX＋清宫)和F组(直接清宫)明显减少(均P<0.05)。4组外生型的手术时间均较内生型延长，差异有统计学意义(P<0.05)。A组(3D－MESIA)和E组(UAE＋清宫)两种类型的术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)，D组(MTX＋清宫)和F组(直接清宫)外生型的术中出血量较内生型多，差异均有统计学意义(均P<0.05)，表1。
不同术式治疗内生型和外生型CSP患者的术中情况(
±s)
不同术式治疗内生型和外生型CSP患者的术中情况(±s)
| 组别a | 例数 | 手术时间(min) | 出血量(ml) | |
|---|---|---|---|---|
| A组 | 51 | |||
| 内生型 | 29 | 19.1±9.5c | 21.3±14.4 | |
| 外生型 | 22 | 29.1±21.6 | 27.3±36.2 | |
| B组 | 8 | / | / | |
| C组 | 9 | / | / | |
| D组 | 10 | |||
| 内生型 | 6 | 15.5±10.5c | 22.5±38.1c | |
| 外生型 | 4 | 25.0±10.0 | 53.8±53.4b | |
| E组 | 11 | |||
| 内生型 | 6 | 12.5±2.7c | 18.3±2.6 | |
| 外生型 | 5 | 25.0±20.6 | 24.0±10.8 | |
| F组 | 10 | |||
| 内生型 | 9 | 14.2±7.3c | 34.4±39.9c | |
| 外生型 | 1 | 30.0 | 150.0b | |
注：aA组：MTX＋UAE/UACE＋超声引导下定点吸胚(3D－MESIA)；B组：单纯药物治疗(MTX)；C组：介入化疗(MTX＋UAE/UACE)；D组：MTX预处理后清宫(MTX＋清宫)；E组：子宫动脉栓塞后清宫(UAE＋清宫)；F组：直接清宫；b出血量与A组外生型相比P<0.05，c单组内两型间比较P<0.05
3．治疗结局：A组(3D－MESIA)51例成功48例，失败病例均为清宫术中大出血(出血量≥200 ml)，2例用弗雷氏尿管球囊压迫止血，1例用宫腔镜电凝止血，均有效。A组的外生型血清β－hCG转阴时间和包块吸收时间较其他几组明显缩短，成功率最高，差异有统计学意义(P<0.05)，A组内生型和外生型的住院时间和住院费用差异均无统计学意义(均P>0.05)。B组(MTX)8例成功7例，失败1例(外生型)，为MTX治疗2次，血β－hCG下降不满意，包块外凸向浆膜层，第3次入院行腹腔镜下瘢痕妊娠去除术。B组内生型的血清β－hCG转阴时间和包块吸收时间较其他几组明显延长，住院费用最低，治疗外生型的住院费用和住院时间较内生型增多(均P<0.05)。C组(MTX＋UAE/UACE)和D组(MTX＋清宫)中均有病例经初始治疗失败而改行腹腔镜下子宫瘢痕妊娠去除术，治疗成功率不高，且治疗外生型CSP的血清β－hCG转阴时间、包块吸收时间、住院时间、住院费用都要高于内生型CSP(均P<0.05)。E组(UAE＋清宫)和F组(直接清宫)的住院时间最短(P<0.05)，E组(UAE＋清宫)的治疗效果跟A组(3D－MESIA)接近，但治疗外生型CSP的β－hCG转阴时间和包块吸收时间组较A组延长，差异有统计学意义(P<0.05)。F组为直接清宫，失败4例均为术中大量出血≥200 ml，用球囊压迫止血有效，成功率最低，仅60%，表2。
各组CSP患者治疗结局
各组CSP患者治疗结局
| 组别a | 例数 | HCG转阴(d， ±s) | 包块吸收时间(d， ±s) | 住院时间(d， ±s) | 住院费用(万元， ±s) | 成功例数(%) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| A组 | 51 | 48(94.1b) | ||||||
| 内生型 | 29 | 26.5±6.3c | 30.3±7.2c | 13.8±6.1 | 0.9±0.3 | 28(96.6) | ||
| 外生型 | 22 | 35.7±9.2b | 36.8±12.8b | 18.1±11.2 | 1.1±0.5 | 20(90.9b) | ||
| B组 | 8 | 7(7/8) | ||||||
| 内生型 | 6 | 59.0±57.6b | 66.2±48.7bc | 20.0±11.7c | 0.3±0.2bc | 6(6/6) | ||
| 外生型 | 2 | 67.3±34.8 | 68.3±36.5 | 29.7±8.5 | 0.6±0.2b | 1(1/2) | ||
| C组 | 9 | 7(7/9) | ||||||
| 内生型 | 6 | 30.5±13.8c | 34.7±9.4c | 10.7±8.1c | 0.8±0.2c | 6(6/6) | ||
| 外生型 | 3 | 57.5±17.7 | 67.0±2.8 | 18.0±4.2 | 1.1±0.8 | 1(1/3) | ||
| D组 | 10 | 7(70) | ||||||
| 内生型 | 6 | 35.8±7.1c | 36.2±3.9c | 15.8±9.4c | 0.5±0.4c | 5(5/6) | ||
| 外生型 | 4 | 53.0±15.6 | 52.8±13.8 | 29.0±24.0 | 0.8±0.2 | 2(2/4) | ||
| E组 | 11 | 10(90.9b) | ||||||
| 内生型 | 6 | 30.3±4.8c | 32.5±7.3c | 6.3±1.2b | 0.8±0.2 | 6(6/6) | ||
| 外生型 | 5 | 50.4±27.5 | 53.6±39.8 | 8.20±5.12b | 0.9±0.4 | 4(4/5b) | ||
| F组 | 10 | 6(60) | ||||||
| 内生型 | 9 | 38.6±13.3c | 40.9±17.2c | 4.3±2.7b | 0.3±0.2b | 6(6/9) | ||
| 外生型 | 1 | 57.0 | 57.0 | 10.0b | 0.5b | 0(0/1) | ||
注：aA组：MTX＋UAE/UACE＋超声引导下定点吸胚(3D－MESIA)；B组：单纯药物治疗(MTX)；C组：介入化疗(MTX＋UAE/UACE)；D组：MTX预处理后清宫(MTX＋清宫)；E组：子宫动脉栓塞后清宫(UAE＋清宫)；F组：直接清宫；b与其他组同类型相比P<0.05，c组内两型间比较P<0.05
目前大多数文献都是采用经典的Vial分型[3]或是向阳的分型[4]。最新的《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)》提出，根据瘢痕处妊娠囊的生长方向及子宫肌层的厚度进行分型：Ⅰ型：胎囊少部分着床于瘢痕处，胎囊距子宫浆肌层最薄处>0.3 cm；Ⅱ型：胎囊部分着床于瘢痕处，距子宫浆肌层最薄处≤0.3 cm，胎囊或包块不突向膀胱；Ⅲ型：胎囊完全着床于瘢痕处，子宫浆肌层≤0.3 cm或不连续，包块明显凸向膀胱[5]。三分法的Ⅱ和Ⅲ型分型技术高、超声精度高、引起不良预后的高危点相同，处理方式略有差异；两分法简便、技术可及、快速，我们建议可以将Vial的两分法和共识的三分法结合起来分为Ⅰ型(内生型，病灶大部分位于宫腔)、Ⅱ型(外生型，病灶大部分位于瘢痕处肌层)：Ⅱa(局限于子宫肌壁)和Ⅱb型(凸向膀胱Ⅱb1，膀胱植入Ⅱb2)。
CSP的治疗是以去除病灶、保障患者安全、减少并发症、保留生育功能为治疗原则。文献报道的治疗多达10余种[6]，包括药物治疗、介入治疗、手术治疗及联合治疗等多种手段。药物治疗全身或局部应用杀胚药物，最常用的是MTX，花费少，无侵入性手术，损伤小，但治疗时间长，血HCG转阴和包块吸收缓慢，治疗过程中易发生阴道大出血而转行手术治疗。本研究中单纯药物治疗成功病例均为内生型，多为人流术后，停经40多天，血β－hCG值在150～2 709 U/L，包块大小(28.0±11.3)mm，说明孕周越小，β－hCG水平越低，成功率越高[5]。近年来随着介入治疗技术的发展，子宫动脉栓塞术(UAE)被广泛应用于CSP的治疗，可有效控制阴道大出血，降低子宫切除风险，尤其是子宫动脉化疗栓塞术(UACE)可达到止血和杀胚的双重作用。本研究中有8例阴道大出血病例急诊实施介入栓塞治疗出血迅速停止，并保留了生育功能。但是单纯采用介入治疗不能及时清除病灶，待血管复通后随时有阴道大量出血风险，本研究中有2例(均为外生型)经单纯UACE治疗出院后发生阴道大出血再次入院行腹腔镜下子宫瘢痕妊娠去除术。所以目前介入治疗多与手术治疗联合应用，减少术中大出血风险。保守性手术治疗包括清宫术、病灶清除＋瘢痕修补术。由于CSP孕囊种植部位的特殊性，直接清宫极可能出现大出血、子宫穿孔和邻近脏器损伤等严重并发症，甚至需切除子宫从而导致生育功能丧失。所以，盲目清宫是严格禁止的。目前根据各文献报道总结，对于内生型CSP较公认的治疗方法是经MTX等杀胚药物和(或)子宫动脉栓塞治疗预处理后，可谨慎在超声引导下或是腹腔镜的监视下行清宫手术[7]。对于外生型CSP大多数学者主张腹腔镜CSP病灶切除术是首选治疗方法[8]，也有经阴道手术的报道[9]，但腹腔镜或经阴道手术均需要娴熟的手术技巧，难度大、出血多，费用高，手术风险极大，无法在基层医院推广。本研究中仅4例外生型CSP其他方法治疗失败进展为Ⅱb型(病灶凸向膀胱)，采用腹腔镜下妊娠病灶清除＋瘢痕修补术。所以，我们认为只有当病灶凸向膀胱，子宫下段肌层菲薄甚至连续性中断，活跃出血无法采用球囊压迫或子宫动脉栓塞止血，可选择妊娠病灶清除＋瘢痕修补术，除此之外不主张将病灶切除术作为外生型CSP的初始治疗，可作为其他治疗方法失败后的补救处理。为寻求治疗安全、技术可及、疗效可靠和费用节省的治疗方法，我们设计了基于妊娠囊腔三维构像分析(3D)的MTX(M)－UAE(E)－超声导航－定点吸胚序贯治疗(3D－MESIA)。这种方法由于术前有充分的预处理，再加上精准的超声定位，使吸宫手术顺利进行，患者无需开腹或腔镜手术就能清除瘢痕部位妊娠组织。本研究表明，采用3D－MESIA治疗外生型CSP虽然在手术时间、HCG转阴时间和包块消失时间上多于内生型(P<0.05)，但经子宫动脉栓塞处理后清宫可大大减少术中出血量，与内生型比较差异无统计学意义，而且住院时间和住院费用也与内生型差异无统计学意义(P>0.05)，血β－hCG转阴时间、包块吸收时间和治疗的成功率要优于其他治疗方式。
(1)早诊断、早治疗。大部分外生型CSP都是内生型病灶进一步发展的结果，是一个疾病的不同阶段，越早诊断，就越有机会采用简单有效的治疗方式，减少患者痛苦[10]。(2)充分的术前预处理。术前采用MTX和(或)UAE预处理以缩小病灶，减少术中出血。(3)超声的保驾护航。超声检查在CSP的早期诊断、辅助治疗以及术后随访过程中都具有不可替代的重要作用[11]。本研究中的妊娠囊腔三维构像分析应用三维超声的多层面扫描及表面成像技术，辨认妊娠囊周边滋养层的细微结构及妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层厚度，清楚地显示血流情况，对治疗方案的选择起着重要的指导作用。术中利用超声指引可以实时、准确地观察妊娠囊的位置、大小，瘢痕处肌层的厚度及其连续性，指引手术器械在宫腔内操作的深度及方向，避免了常规清宫术术者经验性操作的盲目性，提高了清宫术的安全性。(4)精准的手术操作。定点吸胚术是指在超声的指引下准确、迅速地吸出妊娠囊，避免了反复搔刮损伤瘢痕或造成子宫穿孔等严重后果，操作要点是手术需由经验丰富的高年资医师实施，术前做好输血和开腹探查准备，开放静脉通道，在超声指引下，将探针探入至胎囊处，扩宫棒依次扩宫，将吸引管置于子宫下段胎囊处，低负压吸宫(负压控制在200～300 mmHg, 1 mmHg＝0.133 kPa)，轻轻转动吸管，超声见胎囊消失，胎囊之上宫体部宫腔线清晰，即停止操作，切忌盲目搔刮，避免子宫穿孔。吸宫时不强求全部清除妊娠物，残留胚胎组织可逐渐坏死吸收或术后辅助药物治疗。一旦在术中出现大出血情况，可以采取宫腔内放置弗雷氏尿管球囊压迫止血或宫纱填塞止血。为规范CSP的诊治，我们制定了CSP患者处理流程(图1)。
