长期以来，各指南均以体质指数（BMI）作为定义肥胖的重要因素。但在临床实践中仅用BMI去评估患者的肥胖情况并不完全准确。因为计算BMI时，分母是指机体的总重量，并未区分肌肉和脂肪的含量。而体重或BMI均不能准确反应脂肪含量^[4]。实际上，体重正常的腹型肥胖人群与体重超标者一样，也容易罹患心脏病、糖尿病和其他代谢性疾病，其发生死亡的风险甚至要大于超重或肥胖但腹部脂肪正常的人群^[5]。研究指出BMI正常的研究对象中，11%的男性和3%的女性腰臀比>1.0。对平均随访期间长达14年的数据进行分析后发现，死亡率与腰臀比密切相关，而与BMI无明显相关^[5]。不论男女，当BMI相近时，腹型肥胖人群的总死亡率和心血管死亡率均较非腹型肥胖人群高。这表明虽然BMI在正常范围，但体脂过多仍可能带来不良结局。这一部分体重正常但体脂含量增加且伴有代谢紊乱的人群即为MONW。

MONW最早由Ruderman等^[3]提出，他们认为需要根据疑似人群的家族史、出生体重、成年后体重增加情况、体力活动和相关疾病情况进行综合判断。De Lorenzo等^[6]指出该人群的特点是BMI正常但脂肪含量增多，肌肉含量下降。可根据性别、年龄、种族等建立不同的体脂率切点帮助诊断。

基于人们不断加深对MONW的认识，各国指南认识到单纯使用BMI定义肥胖的不足，进一步根据全球各地区和种族差异引入腰围作为诊断切点。2016年美国临床内分泌医师协会和美国内分泌协会联合制定的《肥胖患者综合治疗临床实践指南》建议重视脂肪过多或异常分布带来的慢性疾病，而非体重和（或）BMI本身^[7]。该指南引用了"人体测量学指标+临床指标"的诊断分级模式，并明确指出BMI<25 kg/m²或<23 kg/m²（某些人种），腰围在肥胖切点（东南亚、南亚、东亚地区宜以男性腰围≥85 cm、女性≥74~80 cm作为腹型肥胖切点）以下为正常体重，并结合是否伴有肥胖相关疾病进行肥胖的分级^[7]。我国指南规定18.5<BMI<24 kg/m²,腰围在肥胖切点（男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm作为腹型肥胖切点）以下为正常体重^[8]，目前我国尚未确定肥胖相关疾病的分级。

对MONW的认识已有30余年，但迄今仍未建立统一的诊断标准，因此各地报道的MONW患病率差异很大。由于各研究纳入的代谢异常指标、采取的相应切点和样本量大小不同以及种族差异等，这些均可能影响MONW的患病率调查和研究。BMI相似的情况下，亚洲人群往往脂肪含量更高。如果设定相同的纳入标准（男性体脂百分比≤25%，女性≤35%或18.5≤BMI<25 kg/m²但至少存在3个代谢组分异常），贾伟平团队的资料显示上海MONW的患病率男性7%，女性6%^[9]，而西班牙人只有2.2%^[10]。代谢异常的判断指标繁杂不利于研究，有的研究将正常体重但体脂含量超过一定标准的人群称为正常体重的肥胖（normal-weight obesity，NWO）。一项韩国研究纳入了5 313位男性和6 904位女性，年龄>20岁，采用双能X线吸收法测量体脂含量，通过超重（BMI≥22.9 kg/m²）个体的最低体脂含量确定NWO的体脂含量切点。最终，男性最佳体脂含量切点为20.6%，女性为33.4%^[11]。这提示性别也是干扰因素之一。

MONW人群通常具有3个鲜明特征，即BMI正常（18.5≤BMI<25.0 kg/m²）、脂肪含量超标、存在代谢异常（可表现为高血压、高血脂、高血糖、IR中的一个或多个）。该人群的内脏脂肪增多，特别是肝脏脂肪含量增加，脂肪细胞体积增大，但肌肉含量下降，心肺功能下降^[9,12,13]。鉴于界定MONW的复杂性，该人群出现代谢异常的具体机制尚未阐明。现有的研究结果提示MONW的临床特点高度类似于肥胖且伴有代谢异常的人群，即MONW易伴发肥胖相关的代谢性疾病和心血管疾病^[14]，这说明保持体脂含量在正常范围更加重要。体脂含量特别是内脏脂肪含量和代谢异常密切相关。内脏脂肪富含β1、β2、β3肾上腺素能受体，对儿茶酚胺的脂解作用敏感，远较皮下脂肪更易产生游离脂肪酸（FFA）。当肝脏氧化FFA增加时，抑制肝糖利用，下调肝胰岛素受体，减少胰岛素的结合，导致肝IR。脂肪组织不仅贮存脂肪和提供能量，还是一个重要的免疫器官和内分泌器官。它产生的多种炎症因子、生长因子、脂肪因子和血管活性肽等物质不仅可通过内分泌和旁分泌作用损害胰岛β细胞功能，还能够导致心血管系统的炎症反应、氧化应激、结构重塑和功能异常。

MONW之所以引起人们的重视，是因为有研究显示这种肥胖状态或这种肥胖亚型与大体重肥胖一样都可带来多种肥胖相关疾病。研究表明，MONW人群可有代谢综合征中某一个或多个组分异常。Romero-Corral等^[15]研究证实，该人群代谢综合征的发生风险是体重和体脂率正常人群的4倍。体脂含量在上四分位数的女性患代谢综合征的风险是体脂含量在下四分位数女性的8倍，这说明体脂含量和代谢综合征的患病率正相关。Madeira等^[16]报告MONW人群发展为代谢综合征特别是IR的风险增加，在调整了年龄、性别和肤色因素后，该人群与代谢综合征、IR、高胰岛素血症、腰围增加、较低的高密度脂蛋白水平和高血糖相关。脂肪过多的个体中，脂肪组织似乎存在低氧状态导致活性氧和激酶活性增加，炎性细胞激活及产生IR；过多的活性氧又可导致肝脏和骨骼肌线粒体功能障碍，造成脂质进一步堆积，加重IR^[17]。

肥胖与2型糖尿病的关系尚无定论。大多资料显示，MONW导致2型糖尿病的发病风险增加。以NWO为研究对象，贾伟平团队的资料显示男性体脂含量≥25%，女性体脂含量≥35%时，糖尿病患病率明显增加^[18]。Succurro等^[19]发现NWO人群的胰岛素分泌受损，因而其发展为糖尿病的机会高于正常体重非肥胖人群，甚至是代谢正常型肥胖（metabolically healthy obesity，MHO），特别是有妊娠糖尿病和多囊卵巢综合征的女性。Soriguer等^[20]随机选取1 051位受试者，在随访11年后，发现MONW人群发展为糖尿病的风险高于MHO人群。西京医院基于西安市流调随访人群资料，分析BMI正常但体脂含量超标人群和糖尿病发病风险的关系，结果显示该部分人群糖尿病的发病风险显著增加^[21]。然而，来自马来西亚的研究认为MONW人群糖尿病的患病率并未增加，甚至在调整年龄和种族因素后与正常人群相比，血糖也未升高^[22]。Batsis等^[23]在美国第三次健康与营养调查中选取60岁以上人群进行分析，根据体脂含量对纳入的BMI为18.5~25.0 kg/m²的人群进行四分位分组，结果发现各组间糖尿病患病率无统计学差异。以上资料显示，MONW或NWO与2型糖尿病的关系并不明确，有待进一步研究。

脂肪分布是独立于肥胖之外的心血管疾病危险因素。内脏脂肪增多与胰岛素敏感性降低相关，可导致冠心病风险增加^[24]。Shea等^[25]对纳入研究的加拿大人群根据体脂含量进行四分位分析，结果发现与体脂含量较低百分位（7.4%）相比，中间（12%）和高（19.5%）百分位人群罹患心血管疾病的风险高。在NWO人群中，高血压的患病率高。高血压是心功能衰竭和冠心病的主要风险因素。血压升高导致内皮功能紊乱，而后者又加重动脉粥样硬化的进程。一项韩国的研究纳入正常BMI、没有冠心病史的2 078位受试者。根据体脂含量切点（男性24.5%，女性31.4%）筛选出NWO人群。在调整了年龄、性别和吸烟因素后，与体脂含量适当的人群相比，NWO人群脉搏更快、冠状动脉软斑发生率更高。因此内脏脂肪增加被认为是冠状动脉软斑的独立风险因素^[26]。

作为心血管疾病高危因素之一的脂代谢紊乱可加重动脉粥样硬化的发生。NWO人群通常表现为高血糖和低密度脂蛋白水平升高。这是由于肥胖患者的FFA增加^[16]。升高的FFA改变了脂蛋白脂酶的功能，最终促使过多的甘油三酯转变成为极低密度脂蛋白，而富含高密度脂蛋白的甘油三酯被分解。

相对于MONW，研究显示，肥胖人群还包括MHO。MONW和MHO虽然都是肥胖的不同状态或亚型，但两者侧重不同^[27]。后者是指虽然BMI达到肥胖标准，却并未伴随高血压、高血糖、高血脂或IR等代谢异常。目前的研究结果提示不论是哪一种类型的肥胖均需关注其发展变化。

减重一直是一个充满挑战性的话题。因为在减重的过程中难免遇到多次体重反弹。有学者形象地将这种体重波动描述为"溜溜球效应"。和MONW一样，体重波动尚无准确定义。目前研究者主要采用以下方式定义体重波动并展开研究。（1）直接定义：规定体重上下浮动在4.5 kg以上^[28]。但该定义有明显的局限性。因为这些数据通常是以回忆的方式由受试者自行提供，数据的可信度和准确度无法印证。此外，该定义并未体现体重波动的频次。（2）间接反映：部分学者以BMI为参数得到线性回归曲线的均方根误差代表体重波动^[29]。体重波动是否还应考虑是有目的减重还是非刻意的体重下降目前也无定论。

文献报道体重波动的发生率差异很大，男性在20%~35%，女性在20%~55%。这是由于体重波动并非一次的行为，正如"溜溜球"一样，大多数人群反复出现体重波动。因此如何定义体重波动的幅度、频次无疑会影响到研究结果。此外种族、年龄、性别、基础BMI和家族史都是需要考虑的干扰因素。但现有研究中并非所有研究都做了相关因素的校正。

体重波动并不仅是超重或肥胖人群特有，只要有减重减脂诉求的人群，包括处于各年龄段的正常体重人群都可能面临体重波动。几十年的观察发现，体重波动可能会导致后期以脂肪为主的体重增加，代谢综合征、糖尿病、心血管疾病和肿瘤等的发病风险增加。一项横断面研究发现正常体重人群发生体重波动更容易出现代谢综合征组分异常^[30]。如果将受试者分为正常体重组（BMI<25 kg/m²）和超重组（BMI≥25 kg/m²），结果发现正常体重组表现为体重波动和IR正相关（P=0.002）。不仅如此，该组人群同样表现为高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白胆固醇和高血压。另一项来自日本的研究已证明体重波动和空腹高胰岛素血症有关^[31]。受试者的体重波动越大，空腹胰岛素水平越高，而且不受BMI的影响。我们分析了21 414名中国人群资料，发现最大体重维持时间长或与现有体重间隔时间长，高尿酸血症的发生风险下降，这说明尽可能长时间的保持体重相对稳定有利于降低高尿酸血症的发病风险^[32]。

体重波动也可导致未来体重明显增加。动物实验表明，即使增加相同的体重，既往有体重波动的老鼠更容易表现为糖耐量受损，脂肪因子水平升高，脂肪细胞体积增大，脂肪组织T细胞聚集等^[33]。Schofield等^[34]的研究发现，经历体重波动的雄性小鼠内脏脂肪增加，甚至超过了一直服用脂肪餐的小鼠。这可能是由于小鼠从正常饮食转为高脂饮食时会迅速增加能量摄入。同时皮下脂肪存储能力下降，血液中过多的甘油三酯将停留于肝脏和其他内脏器官，表现为内脏脂肪增加。对超重或肥胖的绝经后女性（中位年龄58.8岁）进行5个月的减重干预后持续12个月进行无干预观察，结果显示减掉的体重中67%为脂肪重量，33%为非脂肪重量；但反弹的体重中，81%为脂肪体重，仅19%为非脂肪重量^[35]。当反复出现节食时，机体会认为所处环境物质不够丰富，需要更多的储备能量，这种信号可保留至恢复正常进食阶段。因此经历过节食的人群即使恢复正常饮食后机体仍会本着储存能量的目的发放指令，摄入更多的能量并以内脏脂肪的形式储存下来。因此体重波动的人群常会经历体重反弹，并以脂肪堆积为主。

关于体重波动和2型糖尿病发病风险的关系暂无定论。针对于中年女性的Framingham心脏研究^[36]，以及针对青中年女性护士的Nurses' Health Study II^[29]都表明体重波动并非预测2型糖尿病的危险因素。但近期的一项前瞻性研究表明体重增减在4 kg以上是2型糖尿病的独立危险因素^[37]。我们分析全国2007至2008年中国糖尿病和代谢紊乱研究中具有最大体重数据报告的21 414名受试者资料（待发表），分为体重波动在5 kg以上、2~5 kg和小于2 kg三组，结果发现体重波动导致受试者空腹和餐后2 h血糖升高，且体重波动越大，血糖越高。餐后胰岛素分泌同时呈现降低趋势。同糖尿病一样，体重波动和心血管死亡率的关系也存在争议。Montani等^[38]认为在正常体重人群中，体重波动更易诱发心血管风险。这可能和体重波动导致未来体重增加，脂肪分布异常，多个心血管和代谢危险因素增加有关^[39]。有学者试图通过动物实验求证体重波动和心血管疾病的关系，仍未得到一致性的结论。

除了代谢性疾病，一项针对绝经期后女性子宫内膜癌发病率的研究表明，体重波动和子宫内膜癌的发病率显著相关^[40]。相对于体重稳定女性，体重波动4~6次的受试者的子宫内膜癌发病率增加38%。这提示，体重波动与肿瘤的关系也需要深入研究。