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根管治疗是牙髓根尖周炎的首选治疗方法，遵循操作规范彻底清除根管系统内的感染，严密封闭根管系统，可以获得良好的疗效[1,2]。当根管治疗不完善，或因根管系统解剖形态复杂等原因不能控制根管内外感染时，将导致根管治疗失败[3]。针对失败病例，临床上可以通过根管再治疗，包括非手术再治疗和手术再治疗进一步消除感染，达到控制炎症、保留患牙的目的，同样具有较高的成功率[4,5]。北京大学口腔医学院·口腔医院牙体牙髓科收治1例多颗上颌前牙根管治疗失败的病例，经过非手术再治疗和手术再治疗，控制感染后于修复科完成最终修复，疗效满意，现报道如下。
患者女性，23岁，于2014年5月就诊于北京大学口腔医学院·口腔医院牙体牙髓科。主诉上前牙牙龈肿痛，咬合痛半年。半年前曾因想改善前牙美观于外院行上前牙根管治疗及桩冠修复。1年前曾于北京大学口腔医学院·口腔医院正畸科就诊咨询。否认全身系统疾病，无药物过敏史。
临时冠修复体，龈缘红肿，
唇侧根尖区可见窦道口（图1）。去除临时冠后可见
为桩冠预备体。
可见白色氧化锆桩核，叩痛+~++，根尖区扪痛。
冠部唇侧开髓洞型可见牙色充填物，叩痛+，根尖区扪诊无不适。
探诊深度2~3 mm，无松动（图2）。
临时冠修复体，牙龈缘红肿，
根尖可见窦道
氧患者化锆桩核，
可见开髓洞型及牙色充填物临时冠修复体，牙龈缘红肿，根尖可见窦道氧患者化锆桩核，可见开髓洞型及牙色充填物根尖X线片示
根管中部以上可见高密度桩核影像，根充欠填，
根尖有外吸收，根尖周低密度影。
根管中上段无明显显影，结合临床检查判断为纤维桩，根充欠填，根尖周未见明显低密度影（图3）。锥形束CT显示
根尖约4 mm×3 mm透影区，根尖部唇侧骨板缺损。
根尖可见约1 mm×2 mm透影区，唇侧骨板完整（图4）。
根尖未见明显低密度影。1年前根尖X线片显示
根充欠填，根尖低密度影，
牙冠完整，根尖无异常（图5）。
根尖外吸收，根尖周低密度影；
根尖未见明显低密度影；
根充欠填，根尖周未见明显低密度影
根尖可见低密度影，
根尖唇侧骨板缺损
根充欠填，根尖低密度影，
牙冠完整，根尖无异常根尖外吸收，根尖周低密度影；根尖未见明显低密度影；根充欠填，根尖周未见明显低密度影根尖可见低密度影，根尖唇侧骨板缺损根充欠填，根尖低密度影，牙冠完整，根尖无异常
慢性根尖周炎。
结合病史为活髓牙初次根管治疗后，根充欠填，叩痛，根尖X线片及锥形束CT均未见根尖病变，症状与根管根尖段存留感染有关，初步诊断为残髓炎或牙髓坏死。
因患者不考虑正畸治疗，希望在目前条件下尽快消除疼痛，恢复美观。经牙体牙髓、修复及牙周科会诊后确定治疗计划。
牙髓及根尖周感染的控制是消除患者疼痛症状的关键，也是后续修复治疗的基础。但
已有的牙体缺损程度及桩核修复方法不同，感染状态不同，制定治疗方案时需区别对待。
存在氧化锆桩核，经修复会诊分析桩核拆除风险较大，拆除过程有可能对牙体组织造成较大的损伤而影响后期修复，甚至可能产生牙根劈裂导致拔牙。此外
有牙根外吸收，正向非手术再治疗对感染控制存在不确定性。通过根尖手术方式进行再治疗有一定的创伤，但能有效控制
根尖周感染并确保冠部的完整性。因此，确定
的治疗方案为手术再治疗。
由于感染主要局限在根尖段未充填的根管系统内，根尖周围无病变，手术再治疗的创伤较大。纤维桩的掏取相对可行性高，牙体组织损伤较小，根管内及根尖周感染也能通过非手术再治疗有效控制，因此确定
的治疗方案为非手术再治疗。
在治疗顺序上，先进行
的非手术再治疗，再进行
的手术再治疗。如果非手术治疗中出现桩核难以掏取，无法进行治疗时，还可以在后续手术治疗中一并处理。
患者龈缘红肿与临时冠的刺激有关，通过牙周基础治疗可以控制。
针对患者希望获得良好美学效果的诉求，选择全瓷冠修复。
直接使用原有氧化锆桩核。
余留牙体组织较多，无需放置纤维桩，再治疗后可直接行冠修复。
全口牙周洁治，控制牙龈炎症。
非手术再治疗：使用4%阿替卡因局部浸润麻醉，橡皮障隔离，显微镜下使用超声工作尖去除纤维桩，掏取根充物，疏通根管，确定工作长度，ProtaperSX-F3（Dentsply，美国）进行根管预备，5.25%次氯酸钠冲洗，超声器械荡洗根管，干燥，AH-Plus糊剂（Dentsply，美国），热牙胶垂直加压充填根管，玻璃离子暂封。
显微根尖手术再治疗：4%阿替卡因局部浸润麻醉，消毒铺巾，自
远中纵切口，
龈缘下方约5 mm扇形水平切口，翻起黏骨膜瓣，可见
根尖区骨质缺损，搔刮肉芽组织，切除根尖约2 mm。
根尖未见明显骨质缺损，去骨，搔刮肉芽组织，切除根尖约3 mm。对根尖行亚甲蓝染色，显微镜下观察未见明显裂纹。超声工作尖进行根管倒预备，三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）（Dentsply，美国）倒充填。组织瓣复位，6-0号线缝合，1周拆线。治疗过程见图6。
显微根尖手术再治疗过程 A：龈缘下方扇形水平切口，翻开组织瓣；B：
根尖切除后；C：使用三氧化矿物凝聚体根尖倒充填后检查；D：手术切口缝合显微根尖手术再治疗过程 A：龈缘下方扇形水平切口，翻开组织瓣；B：根尖切除后；C：使用三氧化矿物凝聚体根尖倒充填后检查；D：手术切口缝合术后根尖X线片显示
根充糊剂少量超填，
根充恰填，
倒充填根尖3 mm致密，与桩核末端之间尚有部分空隙（图7）。
再治疗完成后即刻根尖X线片 A：
糊剂少量超填，
根尖3 mm倒充填致密；B：
恰填，
根尖3 mm倒充填致密再治疗完成后即刻根尖X线片 A：糊剂少量超填，根尖3 mm倒充填致密；B：恰填，根尖3 mm倒充填致密见图8,图9,图10,图11。分别于术后3、6个月时复查根尖X线片，8个月时复查锥形束CT并分别进行临床检查。复查结果显示
根尖病变已愈合，
根尖无明显低密度影。临床检查
叩诊正常，无松动，牙龈位置无明显变化。
根尖X线片 A：
根尖病变明显缩小；B：
根尖病变明显缩小根尖X线片 A：根尖病变明显缩小；B：根尖病变明显缩小
根尖X线片 A：
根尖病变愈合；B：
根尖病变接近愈合根尖X线片 A：根尖病变愈合；B：根尖病变接近愈合
根尖病变已愈合根尖病变已愈合重新制作临时冠确保美观及冠方封闭良好。根尖病变愈合后，
开髓洞型使用复合树脂充填，完成
全瓷冠修复。
叩诊正常，不松动，牙龈色泽正常，切口位置可见隐约瘢痕。根尖X线片显示
根尖无明显病变。
根尖X线片 A：
根尖无明显病变；B：
根尖无明显病变根管再治疗方法分为非手术再治疗和手术再治疗。如果根管内感染是造成根管治疗后根尖周病变持续存在的原因，应首选冠向入路的非手术再治疗。如果根尖周病损是由于根管外感染、真性囊肿或异物反应引起或无法获得冠向入路时，则需行手术再治疗[6]。本病例4颗上前牙根尖周感染程度不同，冠部桩核类型不同，因此在确定治疗方案时，需要全面分析患牙情况，明确治疗失败的原因。但同时还需要考虑到治疗方案的实施难度，是否具备关键的技术设备，牙周及修复情况等。在全面评估的基础上分别采用非手术与手术再治疗方案。
本病例非手术再治疗的难点在于掏取纤维桩，建立根管再治疗的通道，同时避免过度损伤冠方牙体组织。纤维桩可以使用超声工作尖磨除。在操作过程中，通过显微镜可以观察到纤维桩与牙本质之间的粘接界面，要确保磨除的方向与纤维桩方向一致。术前根尖X线片和锥形束CT的测量可以准确提供纤维桩的长度，为术中磨除深度提供参考。
在根管充填时出现糊剂的少量超填。虽然糊剂少量超填对疗效影响较小[7]，但体外研究显示混合后的AH-Plus存在一定的细胞毒性，可持续至根充后2~3周[8]。提示在临床操作中需注意通过准确测定工作长度、良好的根管预备及充填技术避免糊剂超填。本例患者
由于在局麻下完成再治疗，未能检查出根尖是否有残髓存在，因此最终未能得到确切诊断。
对本例患者实施手术再治疗时，除应确保去除根尖及周围感染外，还应充分考虑到前牙区域的美学效果、患牙牙周条件及后期修复的需要。由于
临床冠已较长，如手术后牙龈退缩，将进一步增大冠根比例，既影响美观也会影响牙齿的稳定性。根据患者附着龈较宽的特点，本病例采用了龈缘下方扇形水平切口，有效避免了牙龈退缩。虽然术后复查在切口区域有少量瘢痕，但总体美学及修复效果满意。
根尖唇侧骨板完整，术前需根据锥形束CT测量确定牙根长度及去骨开窗位置，在显微镜下操作时，可将骨窗直径精确控制在3 mm左右，实现微创操作。手术再治疗时根尖切除的长度一般建议为3 mm，可以去除98%的根尖分叉及93%侧支根管[9]。但
因外吸收牙根长度较短，术中减少了根尖切除长度，避免冠根比失调。术后根尖X线片显示
倒充填材料与桩核末端尚有间隙，这是由于倒预备使用常规超声工作尖工作端长度仅为3 mm，不足以对根管进行充分倒预备，提示在手术过程中应根据牙根情况选择加长的工作尖。
本病例中
手术后牙根长度有一定程度变短，冠根比条件变差，牙根支持能力有所降低。因此在术后3个月复查根尖病变已明显缩小的基础上仍继续观察5个月，并拍摄锥形束CT明确根尖病变已愈合才开始进行正式修复。观察期内重新制作精密的临时性修复体，避免刺激牙周组织。在正式修复中，除考虑美学需求外，还密切关注咬合设计和处理，根据临床情况合理选择减少咬合接触数目和面积等措施，减小正中和非正中
力，避免咬合创伤。同时应在修复后1周、3个月、半年及1年时复查，并注意检查咬合情况。
本病例根管再治疗后经过2年观察，疗效满意。当根管治疗失败时，只有在全面分析的基础上，选择好非手术及手术再治疗的适应证，按照治疗规范进行临床治疗，才能获得良好的临床疗效。
无
根管治疗后患牙根尖周病变未愈合或出现新的病变被称之为"根管治疗后疾病（post-treatment endodontic disease）" ，其临床表现主要为患牙根管治疗后疼痛持续存在或根尖周病损经久不愈。根管治疗后疾病是根管治疗失败的标志。对于根管治疗失败患牙的治疗设计，最重要的是对患牙的诊断和评估，一般治疗方法为观察、根管再治疗、显微根尖手术或拔除患牙。
本文报告1例多颗上颌前牙根管治疗后出现牙龈肿胀、咬合痛的病例，针对不同患牙分别采取显微根尖手术和根管再治疗，经过2年复查，取得了比较满意的临床疗效。该病例有助于临床医师对根管治疗后疾病的理解和认识，同时也为此类病例临床治疗方案的选择提供了参考。针对该病例的诊断和治疗方法，一些细节值得和作者商榷：①
根管再治疗前的诊断为"残髓炎或牙髓坏死" ，但临床检查并未给出相应的诊断依据，残髓炎和牙髓坏死有不同的临床表现，根管内的感染程度也不相同，因此治疗前明确诊断将更有利于治疗方法的选择。②该病例显微根尖手术采用"扇形"膜龈切口，但图1和图2显示术前中切牙与侧切牙牙龈高度相差较大，因术后必须重做冠修复，如果手术采取沟内切口，并对牙龈进行美学修整，术后可能获得更佳的美学效果，且不会在牙龈黏膜上留下瘢痕。沟内切口可能会出现轻微的牙龈退缩，但这种风险在后期冠修复时可以弥补。③从术后2年复查时的根尖X线片上看，
根尖似乎存在外吸收的可能，故应该检查咬合，并继续追踪观察。
