最近，有幸拜读了2014年第7期《中华结核和呼吸杂志》刊登的"机械通气治疗支气管哮喘的生理学基础与策略" ^[1]一文，获益匪浅。该文从支气管哮喘(哮喘)急性发作时的病理生理特点及机械通气的应用策略两个方面，介绍了重症哮喘患者机械通气支持治疗的时机及方式方法等问题，为呼吸与危重症医学医生合理正确地使用机械通气，从而减少并发症，改善哮喘患者预后，提供参考依据。

该文引言中介绍"急性重症哮喘发作是导致哮喘患者死亡的主要原因，患者发作时具备以下特点：辅助呼吸肌活动、明显三凹征、奇脉……" ，说明急性重症哮喘发作时可出现明显的三凹征。对此，我们觉得有疑问，在此提出讨论。

教科书《诊断学》中介绍：肺源性呼吸困难在临床上常分为以下3种类型：(1)吸气性呼吸困难：主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见"三凹征" (three depressions sign)，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。三凹征的出现主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致，常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。(2)呼气性呼吸困难：主要特点表现为呼气费力，呼气缓慢，呼吸时间明显延长。主要是由于肺泡弹性减弱和(或)小支气管的痉挛或炎症所致。常见与慢性支气管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺疾病、哮喘及弥漫性泛细支气管炎等。(3)混合性呼吸困难：主要特点表现为吸气期及呼气期均感呼吸费力，呼吸频率增快、深度变浅。主要是由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞(梗死)、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸及广泛性胸膜增厚等^[2]。教科书《诊断学》中还介绍：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为"三凹征" ，因吸气时间延长，又称之为吸气性呼吸困难，常见于气管阻塞，如气管肿瘤、异物等。反之，下呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆，因呼气时间延长，又称之为呼气性呼吸困难，常见于哮喘和慢性阻塞性肺疾病^[3]。

吸气与呼气是两种截然不同的呼吸运动。以上《诊断学》中的描述说明，"三凹征"又称为吸气性呼吸困难，它是人体发生吸气性呼吸困难的一种特有体征。而呼气性呼吸困难与吸气性呼吸困难正好相反，人体发生呼气性呼吸困难时应该不会出现三凹征。哮喘的主要表现是呼气性呼吸困难，该文哮喘急性发作时呼吸力学改变中也介绍：急性重症哮喘患者最主要特点是肺过度充气(pulmonary hyperilfflation，PHI)……。造成肺过度充气的主要原因是呼气气流的极度受限。由于肺组织的弹性回缩力降低及呼气期间吸气肌持续收缩导致胸廓存在较大的外向弹力。因此，哮喘似乎不应该会出现三凹征。教科书《诊断学》中介绍：哮喘发作时出现严重呼气性呼吸困难，患者被迫端坐位，呼吸辅助肌参与呼吸，严重者大汗淋漓并伴发绀，胸廓胀满，呈吸气位，呼吸运动度变小^[4]，并未提及三凹征。也有文献中记载，哮喘无四凹征(三凹征)^[5]。

那么，急性重症哮喘发作如何会产生三凹征？而且是明显的三凹征？胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙都会出现凹陷吗？希望能得到专家的赐教。