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患者30岁，孕3产0。分别在2012年和2013年孕18周时自然流产，诊断为宫颈机能不全。2014年6月行腹腔镜宫颈环扎术，术中摘除一大小4 cm×4 cm×5 cm浆膜外子宫肌瘤。患者术后1年自然受孕，末次月经2015年6月25日。定期在外院进行产前检查，孕12周+4超声检查胎儿颈部透明层正常，孕16周+5唐氏综合征筛查为低风险，孕24周+5排畸超声检查发现胎儿唇腭裂。孕25周+5来我院就诊，复查超声提示胎儿右上唇及相邻牙槽嵴连续性中断，宽度分别为0.57 cm和0.87 cm。因患者及家属坚决要求引产，故收入院。
体格检查：脉搏96次/min，呼吸18次/min，血压126/77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高162 cm，体重85 kg，体重指数32.4，心肺无异常，腹部膨隆，宫底脐上2 cm，腹围90 cm，无宫缩。阴道检查提示宫颈质地中等，居中，宫颈管长3 cm，宫口容1指，宫颈评分为2分。因患者有腹腔镜宫颈环扎手术史，故建议直接剖宫取胎或拆除环扎线后阴道分娩。经与患者充分沟通各术式利弊和风险后，患者同意经阴道拆除环扎线后引产，若经阴道拆除环扎线失败直接剖宫取胎。充分完善术前准备（包括术前阴道拭子培养及严格阴道手术消毒），并签署包括伦理及手术风险的知情同意书。孕26周时应用硬膜外麻醉行经阴道宫颈环扎线拆除术。术中上抬宫颈后唇，剪刀锐性剪开阴道后穹隆进盆腔，无粘连，于子宫下段后壁近内口水平处找到环扎带，在离原环扎线结近处剪断环扎线，完整抽出环扎带（图1），1-0可吸收线连续缝合后穹隆，暴露宫颈无异常。患者手术顺利，术中出血10 ml，术毕依沙吖啶100 mg羊膜腔注射引产。患者术后第2天早上规律宫缩，下午阴道分娩一重度唇腭裂的死胎，体重900 g，身长37 cm。患者引产后3 d，复查超声示盆腔及子宫无异常，经阴道窥器检查示后穹隆缝合处愈合好，出院。
对宫颈机能不全导致反复流产的患者施行宫颈环扎手术，能降低流产率，增加妊娠成功率。宫颈环扎术式分为经阴道和经腹2种。经阴道环扎手术常有McDonald和Shirodkar 2种术式[1]。前者不上推膀胱，操作简单，损伤风险小，缺点是环扎线位置偏低。后者需要切开穹隆部阴道壁上推膀胱，位置高，尽量接近主韧带水平进行环扎，手术难度大，出血风险大，且拆除时需麻醉。经腹环扎手术的环扎部位位于子宫颈内口水平，适于曾行经阴道环扎失败、宫颈长度<2.5 cm、或曾有宫颈切除术史，以及有宫颈深部裂伤、宫颈阴道瘘、宫颈瘢痕过硬及经阴道缝合困难等不适合经阴道环扎者[2]。经腹环扎手术有开腹、腹腔镜及机器人3种术式。1965年报道了第1例开腹子宫峡部宫颈环扎术[3]，1998年Lesser等[4]首次报道腹腔镜宫颈环扎手术。近年来，因腹腔镜宫颈环扎手术具有微创、术后恢复快、可降低感染风险及孕期环扎安全有效等优点，被越来越多地应用于临床。机器人手术具有三维性、灵活性及稳定性等优点，但是因为费用昂贵等原因，目前尚不能广泛应用[5]。经腹宫颈环扎术后的患者一旦足月妊娠或早产胎儿可存活时，只能选择剖宫产终止妊娠。而对于孕中期胎儿出现异常、死亡，以及难免流产或早产胎儿不能存活时，一般也选择剖宫取胎，或经腹去除环扎线后阴道分娩。
拆除环扎线有3种方式：开腹、经腹腔镜及阴道。开腹成功率高，但是创伤大，且再次妊娠增加瘢痕妊娠及子宫破裂的风险；经腹腔镜或阴道对孕妇创伤小，但是随着孕周的增加，腹腔镜手术置镜困难，术野受限，增加了拆除环扎线的难度。经检索Pubmed，1955年至2015年关于拆除经腹放置环扎线的文献报道[6,7,8,9,10,11]不多，其中2例为非孕期拆除环扎线[6,8]，而孕期采用腹腔镜下拆除经腹放置的环扎线的最大孕周为19周[10,11]，见表1。暂时未见孕中期经阴道拆除经腹放置的环扎线的相关文献报道。Shaltout等[12]设计了一种改良的腹腔镜环扎术，巧妙地将缝针经阴道后穹窿穿出，环扎线结置于后穹窿阴道处，便于孕晚期直视下经阴道拆线后阴道分娩。文献共报道了15例宫颈机能不全患者实施了此术式，其中12例拆线后成功阴道分娩。
1955年至2015年拆除经腹放置环扎线的文献统计
1955年至2015年拆除经腹放置环扎线的文献统计
| 发表者 | 发表年份（年） | 环扎方式 | 拆除环扎线的原因 | 拆除环扎线的方法 | 结局 |
|---|---|---|---|---|---|
| Hortenstine和Witherington [6] | 1987 | 不详 | 反复膀胱炎，持续镜下血尿，考虑环扎线侵蚀膀胱 | 内镜取出 | 症状缓解 |
| Scarantino等[7] | 2000 | 孕前开腹环扎 | 孕16周胎膜早破 | 腹腔镜 | 拆除后阴道分娩 |
| McComiskey等[8] | 2006 | 孕11周开腹环扎 | 剖宫产分娩但未拆除环扎线，近6年进行性盆腔疼痛考虑与环扎线有关 | 腹腔镜 | 症状消失 |
| Carter和Soper [9] | 2007 | 孕前开腹环扎 | 孕17周胎死宫内 | 腹腔镜 | 拆除后阴道分娩 |
| Agdi和Tulandi [10] | 2008 | 孕前腹腔镜环扎 | 孕19周羊水过少 | 腹腔镜 | 拆除后阴道分娩 |
| Carter等[11] | 2013 | 孕前开腹环扎 | 孕19周胎膜早破 | 腹腔镜 | 拆除后阴道分娩 |
本文中患者引产时孕26周，宫底脐上2 cm，置入腹腔镜Troca容易损伤脏器。同时由于增大的子宫占据盆腔，无法抬起子宫暴露下段后壁的环扎结线，使腹腔镜操作困难。考虑开腹剖宫取胎对孕妇创伤大，且不利于再次妊娠，因此尝试经阴道拆除环扎线。此次手术成功，具备以下几个条件：（1）术前阴道培养无异常，避免因手术带来的感染；（2）患者盆腔无粘连，避免手术失败或者因粘连引起临近器官的损伤；（3）术前行阴道擦洗，再次减少经阴道手术可能的感染；（4）手术由具有阴道手术经验丰富的妇科医生执行；（5）术前与患者及家属充分沟通，患者知情同意并接受经阴道手术失败后有改开腹手术的风险。
本病例中经阴道拆除环扎线手术成功，并顺利引产，确保了患者子宫的完整性，避免再次妊娠可能发生与瘢痕妊娠相关的并发症，为孕中期需引产的经腹环扎术患者提供一种术式。笔者后续将持续对该患者进行随访，随访内容包括阴道后穹窿恢复情况，患者再次计划妊娠前宫颈及盆腔情况，同时对患者是否需要行孕前或者孕期宫颈环扎术、术式的选择、妊娠期间注意事项等提供指导意见，为全面地评估此类手术对患者近期和远期的影响积累诊治经验。
