后尿道瓣膜症(PUV)是男童先天性下尿路梗阻中最常见的疾病，随着对影响PUV预后因素认识的深入，发现一些患儿尽管瓣膜已被完整切除，但仍会出现进行性肾脏和膀胱功能减退。PUV的治疗包括产前干预，对于羊水少者，可用羊水膀胱引流和胎儿膀胱镜检查，但应慎重；产后PUV，经尿道瓣膜切除术是治疗PUV的首选方法。对一些伴重度泌尿系统感染或由于年龄小、无适合尿道镜的新生儿期PUV患儿，仍选择膀胱造口术作为一种替代治疗。PUV患儿伴泌尿系统感染的发生率高，应预防性进行包皮环切术。PUV并发症的处理：大部分PUV患儿合并膀胱输尿管反流。PUV患儿远期随诊可发现膀胱功能障碍和瓣膜膀胱综合征。膀胱功能障碍的原因是膀胱压力增高，残余尿量增多，解决办法有药物治疗、清洁间隙导尿，治疗困难者需行Mitrofanoff可控性尿流改道术。PUV患儿中部分终末期肾病需要肾移植。膀胱功能障碍在PUV的发生发展中起重要作用，需通过尿动力学检查评估膀胱功能，做到及时有效的干预。
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后尿道瓣膜症(posterior urethral valves，PUV)是男童先天性下尿路梗阻中最常见的疾病，估计发病率为1.6/10 000～2.1/10 000[1]。尽管经尿道镜瓣膜切除术是一种简单有效的治疗方法，但由于PUV于胚胎形成早期就已出现，对泌尿和呼吸系统造成了不同程度的损害。传统观念将PUV的治疗单纯等同于解除下尿路梗阻和瓣膜切除术，随着对影响PUV预后因素认识的深入，长期随访中发现一些患儿尽管其瓣膜已经被完整切除，仍会出现进行性肾脏和膀胱功能减退[2,3]。另外，膀胱功能障碍在PUV病程发展中起重要作用，并逐渐被大家重视。如何有效地改善膀胱功能也是治疗PUV并发症的重点和难点。因此，随着PUV疾病特点被大家逐渐认识，其治疗观念也在更新。现就PUV及其相关并发症治疗现状进行阐述。
因为肺发育不良、肾衰竭是新生儿期PUV患者死亡的主要原因，所以很多学者主张对胎儿期诊断的PUV患者根据相应的指征进行干预。20世纪90年代中期随着内镜技术的飞速发展，很多复杂的手术操作得以在宫内完成，产前干预也越来越多地应用于治疗高度怀疑下尿路梗阻综合征(lower urinary tract obstruction，LUTO)的患儿。产前超声发现孕妇羊水减少、膀胱壁增厚、严重肾盂输尿管积水。产前检查染色体核型正常，胎儿尿液分析发现Na＋<100 mmol/L、Cl－<90 mmol/L、渗透压<200 mmol/L，这些是PUV产前干预的指征[4]。
羊水膀胱引流和胎儿膀胱镜检查是产前干预的主要手段。其中超声指导下将膀胱内尿液引流到羊膜腔最为广泛，这种方法通过引流胎儿尿液可以降低腹压，改善发育不良的肺功能，但各种操作相关的并发症较多。干预后新生儿期的存活率约为40%，而只有50%的患儿肾功能正常[5,6]。
胎儿膀胱尿道镜检查作为另外一种干预手段，最大的优势在于其诊断功能。通过膀胱尿道镜直视观察胎儿扩张的后尿道，可以明确梗阻的病因，同时切开瓣膜。但这种技术的操作复杂，学习曲线较长，尤其是对于PUV患儿出生后的远期肾功能的影响仍不明确[7]。
目前，由于国外对于PUV的产前干预效果不是很确切，并发症较多，尤其会引起流产，因与医学伦理相关，故应用仍然比较谨慎。
随着内窥镜技术的广泛应用，经尿道瓣膜切除术是治疗PUV的首选方法。PUV内镜电切术采用的电极可有多种，婴儿可以使用7.5/9F膀胱镜和Bugbee电极。典型的PUV是从精阜的腹侧发出，于12点处会合，其特点是尿液从膀胱向外排出时瓣膜形成阻力，从尿道口反向插管不受影响。切开的方法是在尿道的5点、7点和12点处电灼PUV切开[8]。PUV通常很薄，并且缺乏血供，只要电灼一点，瓣膜就会破溃。操作时尽量免因创伤过大引起尿道狭窄，而对于烧灼不足造成的瓣膜残余，则可以通过再次行内镜电灼术最终达到满意效果。Sarhan等[9]在随访时发现，瓣膜切除术后尿道狭窄的发生率很低，同时在各种内窥镜瓣膜切除中环状电切镜术后尿道狭窄的发生率最高。PUV的辨认需要经验积累和学习，很多医师不能明确瓣膜的位置，造成治疗失败或尿道狭窄。
瓣膜切除术后一般尿管需要留置24 h以上，同时在术后1个月内行排尿性膀胱尿道造影(voiding cystourethrography，VCUG)检查以确保瓣膜彻底切除。
尽管经尿道瓣膜切除术是治疗PUV的首选方法，但对一些伴重度泌尿系统感染，需要做更好的尿液引流，或者由于年龄小、没有适合的尿道镜的新生儿期PUV患儿，仍选择膀胱造口术作为一种替代治疗。一些学者反对膀胱造口，认为膀胱结构的改变会增加膀胱功能障碍的发生率，影响远期膀胱功能。但近年来越来越多的研究表明，膀胱造口术后膀胱容量正常，同时尿动力结果显示膀胱顺应性的变化在造口和瓣膜切除的病例中无差异[10]。膀胱造口作为一种暂时性尿路分流多用于暂时不能进行内镜治疗的极低出生体质量新生儿、肾功能进行性损害及瓣膜切除术后上尿路进行性损害者。如果并重度泌尿系统感染、膀胱顺应性差、肾脏功能恶化，即使是年龄大的患者，也可以选择膀胱造瘘引流。是否应用肾造瘘和输尿管皮肤造口等引流有争议，目前基本认为与下尿路引流相比，上尿路分流对肾脏功能无保护作用。
Tourchi等[13]在随访326例PUV患儿时发现，有78%合并膀胱输尿管反流。在PUV中，输尿管反流通常是下尿路梗阻和继发膀胱压力过高共同作用的结果，因此，治疗重点应是解决持续的膀胱出口阻力和降低膀胱内的压力。因为膀胱功能不良导致的膀胱压力增高，残余尿量增多，是输尿管反流不能消失的重要因素。另外，膀胱功能也是决定肾脏预后的重要因素[14]。与原发输尿管反流Cohen手术相比，PUV的防反流手术因为膀胱壁厚、输尿管弹性差、膀胱顺应性差，手术难度大，输尿管再植术并不作为解决反流的常规方法。
Tourchi等[13,15]随访时发现，有25%～40%的后尿道瓣患儿可以通过瓣膜切除术和膀胱造口的方法解决反流。另一点值得注意的是一些研究发现反流并不是影响PUV肾脏预后的因素，因此单纯并输尿管反流本身并不能作为一个手术干预的指征[3,15]。
1982年Hoover和Duckett[16]首次报道了单侧膀胱输尿管反流伴同侧肾脏发育不良(vesicoureteral reflux and dysplasia，VURD)是患儿预后良好的表现。过去认为PUV合并VURD通过pop-off减压机制，能够缓冲尿路持续上升压力的有害作用，减轻对肾脏的损害。然而，长期随访发现VURD现象并不能改善肾脏的远期预后。另外，即使在非反流侧的肾脏仍然存在很高的先天性肾实质损害的风险[13,17]。因为PUV患儿肾脏功能是肾脏发育不良和梗阻性肾病共同作用的结果，所以，在膀胱输尿管反流治疗中，除了早期及时地干预膀胱功能，长期密切随访也对肾脏远期功能有着积极影响。
尽管PUV继发梗阻会引起不同程度肾脏功能代偿，但膀胱功能往往会呈现出一系列"瀑布式"的病理生理改变，包括排尿功能障碍、膀胱输尿管反流，进一步加重肾脏发育不良和梗阻性肾病。而这些临床表现的最终转归通常是瓣膜膀胱综合征[18,19]。在诊断上早期发现膀胱功能障碍，从而早期干预对PUV患儿预后有重要的影响。除了询问病史外，对于行瓣膜切除手术后无症状的患儿也应高度怀疑是否存在膀胱功能障碍。Hennus等[20]在一项涉及34项研究包含1 474例患儿的Meta分析中发现，通过临床表现诊断尿失禁的发生率为0～70%，平均发生率为19%，然而尿动力结果显示55%的PUV患儿有膀胱功能障碍。
PUV伴膀胱功能障碍的治疗除了根据尿动力学检查制定治疗方案外，应在随访中常规监测尿流率和残余尿量以便早期发现膀胱功能障碍。而目前一些PUV的随访仅仅依靠临床症状及患者调查问卷，这样通常会低估PUV膀胱功能障碍的发生率，最终导致发展为瓣膜膀胱综合征，从而影响预后[21]。
PUV术后膀胱功能的随访应当包括观察、临床症状及尿动力学3个方面。一部分患儿经电灼瓣膜后仍持续有排尿困难或尿失禁，上尿路扩张无好转，应考虑膀胱功能异常。Hennus等[20]随访发现有PUV切除病史的患儿7%～35%会出现白天尿失禁，另外有25%会出现夜间遗尿。因此，对于PUV术后的患儿应定期行尿动力检查，了解膀胱功能。达到排尿训练年龄的患儿，可以训练患儿定时排尿和二次排尿，达到控制膀胱容量、减少尿失禁的发生及减少残余尿量的目的[22]。对膀胱肌肉收缩不良、排尿时腹压增高残余尿增多可用清洁间歇导尿。
目前，药物辅助治疗瓣膜切除术后膀胱功能障碍重点集中在排尿困难的病因学治疗上，主要包括2个方面：(1)膀胱颈肥厚及外括约肌反射亢进所致的功能性梗阻；(2)逼尿肌不稳定所致的膀胱壁增厚。Abraham等[23]对应用特拉唑嗪松弛膀胱经颈治疗瓣膜切除术后残余尿增加的患儿进行随访，有95%的患儿治疗后残余尿量明显减低，平均残余尿量从15.7 mL降至2.4 mL。另外，Casey等[24]对18例瓣膜切除术后膀胱排尿压力增高的婴儿予奥昔布宁(0.1 mg/kg，2次/d治疗3个月)，结果膀胱排尿压力及膀胱容积均得到明显改善。目前，临床研究表明α受体阻滞剂和抗胆碱能药物可从一定程度上改善症状和尿动力学参数，但因为缺乏病例对照和长期随访，所以治疗效果仍不明确。
"瓣膜膀胱综合征"这一概念首先由Mitchell提出，描述了PUV患者的慢性进展情况，无论是否成功切除PUV，原有膀胱功能障碍均将导致上尿路功能减退和尿失禁[25,26]。瓣膜膀胱综合征发生发展主要包括3个过程：(1)肾源性多尿；(2)膀胱顺应性差伴排尿期压力增高；(3)残余尿量增加[18]。瓣膜膀胱综合征主要治疗方法包括监测残余尿量、尿流率、排尿期膀胱压力，了解膀胱功能及定时排尿和二次排尿的方法，减少残余尿量，另外通过抗胆碱能药物和α受体阻滞剂药物辅助促进膀胱排空。
对于诊断瓣膜膀胱综合征的患儿，夜间膀胱引流(overnight bladder drainage，OBD)是一种目前广泛接受的治疗手段[18,27]。持续OBD的适应证主要包括行为干预治疗无效的输尿管扩张和肾积水，肾功能渐进性损害和反复泌尿系统感染的患儿。OBD一般需要夜间留置导尿管7～10 h，这样不仅可以有充足的时间引流膀胱和肾脏的尿液，同时还可以降低白天膀胱的高排尿压力。这种导尿的方法通过阻断瓣膜膀胱的"恶性循环"，从而达到保护肾脏和膀胱功能的目的。
Mitrofanoff可控性尿流改道术一般用于膀胱颈位置较高，不宜行CIC和OBD的瓣膜膀胱；也可用于膀胱顺应性差、膀胱安全容量小、需要导尿次数过多；从尿道口导尿困难；经保守治疗无效上尿路持续损害的患儿。目前，国外很多中心采用腔镜或机器人辅助技术进行阑尾输出道可控性膀胱术[28,29,30]。随着对膀胱功能障碍理解的深入及早期及时应用OBD，各种药物的应用，现阶段膀胱扩大手术很少应用于瓣膜膀胱的治疗。在PUV患儿中膀胱扩大的材料主要选择扩张的输尿管，与回肠代膀胱扩大术相比，前者黏液分泌较少，酸中毒及结石发生率更低[31]。
PUV患儿中终末期肾病(end－stage renal disease，ESRD)的发生率约为50%，2006年北美儿童肾脏临床研究及合作(North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies，NAPRTCS)统计自1987年以来接受肾移植的8 990例患者中梗阻性肾病有1 424例(占15.8%)，占所有肾移植原因的第2位[32]。高度的膀胱输尿管反流及瓣膜膀胱综合征所致的膀胱壁增厚和顺应性差是制约PUV患儿肾移植成功的主要因素。
目前，对于发展为ESRD的PUV患儿肾移植的效果尚存争议。PUV患者肾移植远期存活率稍低于其他患者，其主要原因为膀胱功能不良。普遍观点认为PUV膀胱壁增厚会造成输尿管梗阻，导致输尿管缺血狭窄，降低肾移植的成功率[33]。但Fine等[34]对59例PUV行肾移植患儿随访8年后发现，接受肾移植前的PUV治疗方式对肾移植的成功率并无影响。肾移植是PUV发展为ESRD的挽救性治疗方式。在肾移植前应利用影像尿动力学评估膀胱的储尿压力和收缩功能，通过个性化的治疗方法，减少对移植肾脏的功能损害。
经尿道镜瓣膜切除术是治疗PUV的首选方法，但PUV患儿肾脏和膀胱功能障碍是胚胎发育不良和解剖因素共同作用的结果，除根据不同情况进行个体化的治疗外，长期密切随访对改善PUV的预后有积极的影响。另外，应重视PUV并发症的处理。尤其是膀胱功能障碍在PUV发生发展中起重要作用，并影响肾脏功能。临床医师应通过尿动力学检查评估膀胱功能，做到及时有效的干预。
