探讨A与B超、CT对眼内异物的诊断及手术的指导意义。
回顾分析2009年5月至2014年3月在延安市人民医院就诊的48例（48只眼）眼外伤术前诊断为眼内异物患者的A与B型超声图像和CT图像，并与手术所见进行对比观察。
48例中确诊眼内异物43例。术前A与B超检查漏诊3例，出现假阳性5例，检出率83.33%（40/48）；正确诊断40例，确诊率93.02%（40/43）。CT扫描漏诊8例，否认超声5例的假阳性图像，检出率为72.92%（35/48）；正确诊断35例，确诊率81.40%（35/43）。综合分析双向检查图像，术前诊断眼内异物43例，与手术结果完全一致，诊断准确率提高至100%。A与B超对诊断的40例异物定位准确同手术所见一致，优于CT。CT对诊断的35例异物定性准确率均同手术所见一致。
A与B超和CT对眼内异物的诊断各有优缺点，A与B超联合CT可提高眼内异物诊断准确率。
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眼内异物是严重威胁视力的眼外伤，及时取出异物对保护视功能至关重要。我院自2009年以来对穿通伤疑有眼内异物存留的病人全部采用A与B超联合CT检查，明显提高了诊断准确率，现报告如下。
回顾分析我院自2009年5月至2014年3月收治的具有明确的眼外伤史，异物存留特征，疑为后段眼内异物的患者48例（48只眼）。其中男43例，女5例，年龄6~67岁，平均（33.39±11.03）岁，就诊时间最短伤后2 h，最长10 d，平均（34.26±42.06）h。致伤原因：崩伤35只眼，爆炸伤7只眼，其它6只眼。角膜裂伤19只眼，巩膜裂伤21只眼，角、巩膜裂伤8只眼。就诊时的视力：无光感3只眼，眼前手动21只眼，眼前指数19只眼，0.01~0.1者5只眼。临床检查：前节见48只眼均伴有不同程度的前房炎症反应，9只眼伴前房积血，7只眼伴外伤性白内障；后节见6只眼玻璃体轻度混浊（散瞳后4只眼在玻璃体腔内、2只眼在视网膜前窥见异物），余42只眼后节模糊窥不清。其中31只眼穿通伤口对合整齐、自闭，17只眼伤口已一期缝合（外院转诊病例），全部无超声检查禁忌证。入院后先行A与B超筛查，后行CT扫描，综合分析检查结果，再结合病史及眼部检查得出术前诊断，确定手术方式。
采用眼科A与B型超声诊断仪，探头频率10 mHz，直接接触法，选用B+A模式，患者仰卧位、闭睑、涂耦合剂后，探头轻置于睑部，进行纵横切多方位扫描，充分显示眼球的结构。有异物存留时，球内或球后可出现强回声光点或光团，金属异物后方伴有声影，降低增益后，正常眼组织回声在荧光屏上消失，而异物光点仍存在，部分呈现彗星征。辅以A超，在角膜表面，晶状体前后表面，视网膜表面之外的波形为眼内异物波，降低增益，眼组织波消失后异物波仍存在，既考虑诊断眼内异物。采用图像后处理了解异物在球内、球外或嵌于球壁的部位。定位于玻璃体腔内的金属异物进行磁性试验。异物扫描完成后进一步探查，明确异物及外伤所致的眼内继发改变。
采用东芝16排螺旋CT对患者进行连续扫描方式。①横切：患者仰卧位，双眼平视正上方，勿转动眼球，听眦线垂直平面，由眶上缘开始采用连续扫描方式水平扫描，层厚2.0 mm，扫描条件130 KV，83 mA。②冠状位：患者仰卧位头部过伸取顶颌位，层厚2.0 mm，主要了解异物与眼球及周围组织的关系，扫描后行三维重建。
本组病例术前疑似眼内异物48例，经A与B超及CT综合确诊并手术证实确诊眼内异物43例（43只眼）。其中术前A与B超的正确诊断40例，确诊率93.02%（40/43），CT正确诊断35例，确诊率81.40%（35/43）（见表1）。两种检查比较A与B超诊断率占优势。综合分析检查图像：A与B超检查时漏诊的3例，CT均显影，并排除了A与B超检查为眼内金属异物的5例假阳性患者。将两种检查综合结果在术前确诊眼内异物43例，与手术对照完全一致，将检出率提高至100%。
眼外伤异物种类的A与B超及CT检出比较
眼外伤异物种类的A与B超及CT检出比较
| 异物种类 | 例数 | 检出 | |
|---|---|---|---|
| A与B超 | CT | ||
| 金属 | 33 | 30 | 31 |
| 石块 | 4 | 4 | 4 |
| 玻璃 | 2 | 2 | 0 |
| 木块 | 1 | 1 | 0 |
| 竹签 | 1 | 1 | 0 |
| 塑料 | 2 | 2 | 0 |
| 假阳性 | 5 | 5 | 0 |
| 合计 | 48 | 45 | 35 |
| 检出率（%） | 83.33 | 72.92 | |
| 确诊率（%） | 93.02 | 81.40 | |
术中见43例异物位于球内27例、球壁15例、眶内1例。术前A与B超检出的40例异物定位与手术所见一致，准确率100%（40/40）；CT对检出的35例异物定位准确33例，有2例位于脱离的视网膜表面的异物定位于玻璃体腔，准确率94.29%（33/35）（见表2）。
异物定位A与B超及CT诊断对比
异物定位A与B超及CT诊断对比
| 异物位置 | 例数 | A与B超 | CT | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 检出 | 定位准确 | 检出 | 定位准确 | ||
| 球内 | 27 | 27 | 27 | 24 | 24 |
| 球壁 | 15 | 13 | 13 | 10 | 8 |
| 眶内 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 |
| 合计 | 43 | 40 | 40 | 35 | 33 |
| 准确率（%） | 100 | 94.29 | |||
43例异物中金属异物33例（其中磁性23例、非磁性10例），非金属异物10例。术前A与B超检出的40例中，有2例包裹的小金属异物定性为非金属，定性准确率95%（38/40）；CT检出的35例异物定性准确率100%（见表3）。
异物定性A与B超及CT诊断对比
异物定性A与B超及CT诊断对比
| 异物性质 | 例数 | A与B超 | CT | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 检出 | 定性准确 | 检出 | 定性准确 | ||
| 金属 | 33 | 30 | 28 | 31 | 31 |
| 非金属 | 10 | 10 | 10 | 4 | 4 |
| 合计 | 43 | 40 | 38 | 35 | 35 |
| 准确率（%） | 95 | 100 | |||
A与B超将1例玻璃体积血伴人工晶状体后脱位误诊为玻璃体积血伴球内金属异物，6例玻璃体积血伴PVR者CT只检出玻璃体积血，5例视网膜脱离伴玻璃体积血中2例局限性视网膜脱离CT未检出，3例脉络膜脱离伴玻璃体积血中1例隆起度不高的脉络膜脱离CT未检出。眼外伤48例中A与B超阳性符合率91.67%（44/48），CT阳性符合率45.83%（22/48）（见表4），A与B超准确率明显优于CT。
眼外伤所致并发症A与B超及CT检出对比
眼外伤所致并发症A与B超及CT检出对比
| 并发症 | 例数 | A与B超检出 | CT检出 |
|---|---|---|---|
| 玻璃体轻度混浊 | 6 | 6 | 0 |
| 玻璃体少量积血 | 9 | 9 | 0 |
| 玻璃体大量积血 | 8 | 8 | 8 |
| 玻璃体积血伴PVR | 6 | 6 | 0 |
| 网脱伴积血 | 5 | 5 | 3 |
| 脉脱伴积血 | 3 | 3 | 2 |
| 网脱+脉脱+积血 | 3 | 3 | 3 |
| 眼内炎 | 4 | 4 | 2 |
| 玻璃体积血伴人工晶状体后脱位 | 1 | 0 | 1 |
| 后巩膜裂伤 | 1 | 0 | 1 |
| 玻璃体积血伴球后血肿 | 2 | 0 | 2 |
| 合计 | 48 | 44 | 22 |
| 检出率（%） | 91.67 | 45.83 |
根据43例异物的定位、定性及合并症情况，对定位于玻璃体腔内、磁性试验阳性且只合并玻璃体轻度混浊或少量积血的11例金属异物经睫状体平坦部切口外路磁吸术，均顺利将异物取出；余32例中31例行内路玻璃体切除异物摘出术（8例合并视网膜脱离者术中注入硅油、7例晶状体混浊者摘除了晶状体），手术均顺利完成。1例术前CT诊断眶内金属异物伴后巩膜裂伤，术中所见与CT检查完全相符的贯通伤，经下穹窿结膜切口将异物取出。
眼球穿通伤及破裂伤常可导致眼内异物存留，屈光间质大多不清晰，对后段眼内异物的诊断、定位的检查方法通常有X线、超声、CT等。X线对非金属异物及低密度异物很难显影，不能显示眼球壁，对异物的定位以标准的眼球来测量，现应用较少[1,2]。CT具有极高的密度分辨力，以其断层图像可清晰显示眼球壁组织，克服了X线定位法的不足，故CT检查已成为目前眼部异物诊断和定位最常用的方法。但因为CT受层面限制，细小异物易漏诊，甚至金属性的眼内异物，检查时眼球转动亦可漏扫，本组1例CT检查时不合作哭闹的患儿球内金属异物术前CT未扫出。铜质异物CT显影差，本组1例球内小铜片，术前CT未扫出。CT是一种密度图，依靠密度分辨力判断异物，因此对金属，石块等高密度异物可以清晰显影容易诊断，但对于玻璃、木块、竹签、塑料等低密度异物不易显影，容易漏诊[3]。本组病例眼球内2例玻璃异物，1例竹签，2例塑料异物，术前CT均未扫出。1例球内木质异物，术前CT回报眼球破裂伴球内积气，因CT下，木质与空气显影相似。本组病例经手术后确诊眼内异物的43例中，术前CT扫描检出眼内异物35例，漏诊8例（表1）。
超声显影是以声阻界面为根据，无论金属、非金属，还是植物异物都和玻璃体的声阻差异大，故均能显影[4]。本组术前疑似为眼内异物的48例患者中，术中证实眼内异物43例，A与B超检出40例，漏诊3例。漏诊的中第1例为眶内小的金属异物，因眶脂肪和异物均呈强回声，A与B超未检出，但有密度差异，故术前CT未漏诊。因此，对于眶内异物的诊断A与B超不如CT阳性率高。漏诊的中第2例穿通伤伴球壁异物，B超显示为后极部扁平隆起的强回声光斑，图像为较大的盘状，表面凹凸不平，结合查体角膜线形伤口只有2 mm，故诊断为脉络膜骨瘤；而CT扫描时，显示为高密度异物影伴放射状伪影，而非骨密度影，CT诊断为球壁金属异物；术中证实为球壁金属异物（细条形薄片状）。漏诊的中第3例为玻璃体积血视盘表面异物，B超显示为视盘表面强回声光斑，但患者角膜、巩膜均未见明显伤口，误诊为玻璃膜疣；CT扫描显示视盘表面高密度影伴放射状伪影，诊断为球内金属异物；术中探查见颞侧直肌下巩膜有小的裂伤口，视盘表面金属异物，相应的结膜伤口因对位良好术前未发现。从本组病例看A与B超诊断眼内异物的特异性高于CT，但A与B超对金属异物的诊断阳性率次于CT，A与B超3例漏诊的全为金属异物，CT均显影。
A与B超以声阻差异显影，眼内的残余气体等亦与玻璃体有声阻差，本组病例中5例出现假阳性，分别为：1例穿通伤球内气泡误诊为球内多发异物；1例角巩膜裂伤后极部巩膜表面陈旧皱褶误诊为球壁异物；1例角膜裂伤既往有Coats病史后极部沉着钙化灶，误诊为球壁异物；1例穿通伤视网膜前囊状血肿、机化包裹，误诊为视网膜前异物；1例后巩膜裂伤、玻璃体积血、人工晶状体后脱位，误诊为球内金属异物。人工晶状体后脱位术前CT显示玻璃体腔内中等密度影，无放射状伪影，故排除金属异物。上述5例术中证实CT判断正确。
对于眼内异物的定位A与B超更具优势，尽管A与B超和CT均能将眼球壁及异物显示于同一层面，但A与B超可以进行图像后处理，发现异物后选择最佳声像图冻结，采用降低增益的方法使眼组织回声消失，而异物回声显露，以明确异物于球内、球壁还是球外，对于疑似球壁异物，让患者转动眼球，球壁异物可随眼球运动而运动，比较好诊断[5]。本组病例A与B超诊断阳性的40例异物定位准确率为100%。而CT诊断阳性的35例异物定位准确率为94.29%，将2例脱离视网膜表面异物定位于玻璃体腔，因新鲜的视网膜脱离光带纤细CT不易显影。而在异物定性方面CT更占优势，因金属异物CT下有明显的放射状伪影，本组CT诊断35例阳性病例，定性准确率100%，而A与B超诊断40例阳性病例定性准确率95%，因部分金属异物包裹后声影不明显。但定位于玻璃体腔内的金属异物B超可以进行磁性试验[6]。
眼内异物中磁性异物占的比例较大，定位于玻璃体腔的磁性异物如无外伤及异物导致的眼内併发改变，可以选择外路磁吸术，手术简单，费用小，本组有11例经外路顺利取出[7]。但如合并玻璃体及视网膜等眼内组织的损伤，则要选择内路手术。玻璃体手术摘出异物的同时尚可治疗并发症。本组A与B超诊断眼异物伤并发症阳性率为91.67%，CT仅为45.83%，因CT对玻璃体混浊、少量积血、PVR等密度变化不明显的病理改变显影差。由此可见在眼内异物伤合并症的诊断方面，A与B超较CT敏感，A与B超可以较准确地了解异物、玻璃体及视网膜的状态，对于指导手术及判断手术愈后具有重要意义[8]。另外，A与B超在前部玻璃体探查时，可加用水囊，因15~30 mm以内为盲区，眼前段可行超声生物显微镜（UBM）检查[9]。眼球有新显开放伤口时不应行A与B超检查，以免加重损伤，建议直接行CT扫描。
综上所述，A与B超和CT在诊断眼内异物及了解伤情时各有优缺点，A与B超联合CT可明显提高诊断的准确率，并可指导医生确定手术方式，达到较好的疗效。
