探讨自体阔筋膜额肌悬吊术治疗重度上睑下垂的疗效。
对2012年3月至2013年3月在石河子市人民医院眼科就诊的30例（42只眼）确诊为先天性上睑下垂患者行自体阔筋膜悬吊术，术后随防3个月至1年。
矫正良好26例（37只眼），基本矫正4例（5只眼），无过矫、欠矫者。
自体阔筋膜悬吊术符合生理解剖的特点，治疗重度上睑下垂并发症少，手术成功率高，矫正重症上睑下垂安全可靠。
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上睑下垂是一种严重影响面部外观和视功能发育的眼科常见疾病，以先天性多见，需通过手术治疗来矫正。作为眼科常见疾病，上睑下垂不仅影响美观，给患者带来一定的心理阴影，而且严重妨碍患者的视觉发育，造成剥夺性弱视，还易因逐渐代偿而养成视物时的仰视皱额、耸肩等坏习惯，对患者正常的心理发育造成障碍[1]。通过对上睑睑缘遮盖角膜上缘程度的测定，将上睑下垂分为轻度（下垂1~2 mm）、中度（下垂3 mm）及重度（下垂4 mm及以上）3种临床类型[2,3]。对于轻、中度的上睑下垂临床上常采用提上睑肌缩短术，可以取得满意疗效，但对于重度上睑下垂单靠缩短提上睑肌无法得到有效矫正，常采用直接或间接的方式利用额肌力量来进行矫正，这种手术方法已在临床上得到了广泛应用。我院自2012年3月至2013年3月，应用自体阔筋膜悬吊术治疗重度上睑下垂的患者共30例（42只眼），随访3个月至1年，效果满意，现报道如下。
本组32例（42只眼），男18例（24只眼），女14例（18只眼），双眼10例，单眼22例，年龄8~44岁，平均为19.53岁。据诊断标准[4]，所有病例均为重度上睑下垂，即提上睑肌肌力<4 mm，上睑下垂量>4 mm，并且排除重症肌无力、上直肌功能异常和下颌瞬目综合征等其他疾病。
（1）术前检查：①确定下垂量：正常人在自然睁眼平视前方时上睑缘应覆盖角膜上方1.5~2.0 mm，双手紧压局部，上睑缘低于正常位置的毫米数即为下垂量。②测量提上睑肌肌力：以一只手拇指用力压迫患者眉弓部，另一只手持格尺垂直上睑，嘱患者尽量向下看，标志点上移的幅度即为提上睑肌肌力。③上睑下垂程度分级：轻度，上睑缘位于瞳孔上缘，下垂量1~2 mm，肌力>8 mm；中度，上睑缘位于瞳孔上缘与瞳孔之间，下垂量3 mm，肌力4~7 mm；重度，上睑遮盖瞳孔1/2以上，下垂量4 mm。
（2）手术方法：①切开皮肤：成人采用局麻，儿童全麻，患者上睑重睑线位置做标记。同时在眉弓部画两条约5 mm的水平切口线。成人患者可同时标记出需切除的皮肤。对于儿童患者则仅需标记处重睑线或标记处需切除1~2 mm宽的皮肤。②切取自体阔筋膜：患者腿部内旋，沿腓骨头和髂前上棘之间的连线，在膝关节上方约5 cm处做长3 cm的皮肤切口，分离皮下脂肪，暴露白色的阔筋膜，分离阔筋膜前后表面，剪下约10 mm×30 mm的阔筋膜条，分成2条筋膜条，间断分层缝合大腿切口。③将阔筋膜固定于睑板：切开上睑皮肤，打开眶隔，切除脂肪，分离暴露整个睑板，用6-0不可吸收线将阔筋膜的一端缝合固定于睑板上。用手术刀或射频电刀做眉弓部切口，直至暴露额肌。④将阔筋膜固定于额肌：使用Wright针，大缝线针或弯式嵌牵引阔筋膜条的另一端，经提上睑肌表面从眉部切口穿出。牵拉两条阔筋膜条的末端调整睑缘的高度和形状后，使用6-0尼龙细线将筋膜条直接固定于额肌。⑤重睑成形及切口缝合：该术式应用于提上睑肌肌力较差的患者，因此不能像提上睑肌功能正常者一样通过缝合提上睑肌和重睑线处的皮肤造成粘连未形成重睑，为了形成重睑，应使用6-0不可吸收缝线缝合部分睑板（非全层）与切口上皮肤。
（1）矫正良好：双侧睑裂对称，高度相差≤1 mm（单眼患者）或患眼平视时上睑缘位于瞳孔上缘之上2~3 mm，（双侧患者），眼睑开闭功能正常，睑缘弧度自然，重睑明显。（2）基本矫正：双侧睑裂基本对称，高度相差>1 mm或<2 mm（单眼患者），或上睑缘位于瞳孔上缘之上1 mm（双侧患者）眼睑开闭功能基本正常，重睑尚明显。（3）矫正不足：两侧睑裂不对称，高度相差>2 mm（单眼）或上睑缘位于瞳孔上缘之下（双眼患者），双重睑不明显或消失。（4）过矫：上睑缘在角膜上缘或角膜上缘之上。
本组病例随访3个月至1年以上，矫正良好26例（37只眼），基本矫正4例（5只眼），无过矫、矫正不足者。术后全部患者均有睑裂闭合不全，持续时间4周以内者23例，持续8周以内者6例，6个月内全部消失，无暴露性角膜炎、睑内外翻、倒睫等并发症发生，上睑上提适中，效果满意。
上睑下垂矫正手术根本目的在于提高上睑，恢复正常的睑裂高度，使视轴摆脱下垂上睑的干扰。手术既要达到扩大视野、防止弱视的生理要求，又要达到美容的目的。根据上睑下垂的种类和程度选择适宜的手术方法是保证手术成功的关键。
矫正上睑下垂有多种手术方法，但从原理分析归纳起来分为三类：（1）利用提上睑肌肉睑力量的手术：通过缩短提上睑肌从而增强提上睑肌的力量而提高上睑。此方法比较符合生理要求，但对提上睑肌肌力要求高，术前检查肌力越好、术后效果越佳。如果肌力≤3 mm，则所需缩短量大，术后易造成睑裂闭合不全及明显的上睑迟滞，且远期效果差。临床上多用于提上睑肌肌力≥4 mm的上睑下垂病例[5]。（2）利用上直肌力量的手术：该手术因加重上直肌负荷，术后易发生斜视和复视，手术后并发症多，目前临床上已不再使用此类手术方式。（3）利用额肌力量的手术：一类是直接利用额肌的力量，此类手术典型代表就是额肌筋膜瓣悬吊术。该手术取材方便，术后患者额部皱纹自然消失，使额部显得宽阔、平坦，但该手术操作较复杂，制作额肌瓣时剥离范围较大，需随时压迫止血；额肌止点下移至睑板时需反复调整缝合固定点，费时较长；但该本式由于斜作额肌瓣长度有限，容易出现过矫，从而引起暴露性角膜炎[6]；并且由于该术式是通过人工手术将额肌与眼睑组织发生联系，眼睑的上举依靠额肌机械性的收缩上抬、眼窝变浅、重睑弧度僵硬等，不仅美容效果较差，而且眼睑不能跟随眼球上下转动而运动，术后出现一系列不同程度的睑裂闭合不全及上睑迟落等并发症[7]。
既往研究发现，额肌瓣悬吊术后由于重睑形成不稳定而出现睑缘与重睑线弧度不自然，存在固定组织因牵引力量过大撕脱、破裂导致上睑下垂复发等，而且睑外翻、睑球分离机率较大[8]。另一类是间接利用，采用丝线、阔筋膜、异体巩膜作为中间物，将上睑提高，包括缝线悬吊术、异体巩膜悬吊术、自体阔筋膜悬吊术和Grawford三角互联额肌悬吊术[9,10]。异体巩膜额肌悬吊术术后反应重，维持时间不够持久，大多数5年后需再次手术，且不能排除异体植入体内发生传染病的可能。而我院采用的自体阔筋膜悬吊术治疗重度上睑下垂具有以下优点：①手术操作相对简单，取材方便，排异性小，且手术不破坏眼睑固有的解剖特性。②组织损伤小，术中出血少，视野清楚，术中可灵活调整上睑缘高度及弧度，不会损伤支配额肌的神经和血管，术后反应轻，恢复迅速。③自体阔筋膜抗感染力强，具有良好的弹性及韧性，组织相容性好，无排斥反应，是一种理想的悬吊材料。手术后睑裂高度和眼睑形态稳定，且它不受提上睑肌功能大小的影响，复发率低。
综上所述，笔者认为自体阔筋膜悬吊是矫正重度上睑下垂的良好方式，尽管近年来有很多治疗上睑下垂的新方法，进一步从美容方面提高了手术效果，但是还需进一步深入研究和探索。尤其对于先天性重度上睑下垂患者更应该提倡早期手术矫正，力争不但达到外观上的明显改善，而且促使双眼视功能的发育、防止屈光不正及弱视的发生，这将有着重大的医学及社会意义。
