探讨23G玻璃体切除术治疗双眼Terson综合征的时机及预后。
对2010年1月至2014年3月在荆州市中心医院院眼科确诊并行23G玻璃体切除术治疗的11例（22只眼）患者行回顾性研究。所有病例一侧眼手术时间≤1个月为A组，对侧眼>1个月为B组。记录两组麻醉方式、手术时间及术中情况，包括有无视网膜前膜、视网膜脱离及玻璃体腔填充物，术后随访3~6个月，观察视力、眼压、视网膜复位情况。
两组麻醉方式及视网膜前膜无显著差异。但B组视网膜前膜粘连较紧密致手术难度增加，且B组视网膜脱离及玻璃体腔硅油或C3F8填充病例明显多于A组，导致B组手术时间明显长于A组，差异有统计学意义（P <0.05）。术后两组视网膜复位均良好，视力均较术前明显提高，但A组视力预后明显好于B组。B组出现3例一过性高眼压。
23G玻璃体切除术治疗双眼Terson综合征的患者，一侧眼的手术时间可在1个月内实施，有助于降低手术难度，缩短手术时间，减少术后并发症，并能获得更好的术后视力。
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Terson综合征是指自然或外伤原因引起的颅内出血合并眼内出血，眼内出血严重时影响视力，后期常出现网膜前膜、牵引性视网膜脱离及视神经萎缩等并发症。现将我院眼科2010年1月至2014年3月确诊的11例双眼Terson综合征，并行23G玻璃体切除手术治疗的病例资料进行了回顾性总结分析，现将结果报告如下。
2010年1月至2014年3月在我院眼科确诊并行23G玻璃体切除手术治疗的11例（22只眼）患者，男9例，女2例，年龄16~55岁，平均（41.18±11.72）岁。有明确头部外伤史者6例，颅内血管瘤5例。所有患者于神经外科治疗期间同时请眼科会诊行眼部B超及眼底检查后确诊为Terson综合征。密切观察玻璃体积血吸收情况，并于神经外科药物或手术治疗全身情况稳定后转我科手术治疗。所有病例一侧眼手术时间为伤后16~30 d，平均（22.91±4.32）d（≤1个月）为A组，对侧眼手术时间为伤后35~72 d，平均（51.45±11.78）d（>1个月）为B组。
两组术前视力均为光感~0.12，眼前节正常，扩瞳眼底检查玻璃体严重浑浊视网膜窥不清，B超提示玻璃体明显混浊，A组未发现视网膜脱离，B组发现3例合并视网膜脱离。
患者均于入院后做术前准备，在局麻或全麻下行23G玻璃体切除术。应用Alcon公司Accurus玻璃体切割仪及相应的23G玻切套包，按23G玻璃体切割步骤，将颞上、颞下、鼻上球结膜错位，穿刺刀做20~30度斜行巩膜穿刺，再垂直进入眼内，拔出穿刺刀同时置入套管，颞下套管安置灌注管并固定，上两个象限置入光纤及玻切头。先在全视网膜镜下切除中周部玻璃体及积血，负压吸引造成玻璃体后脱离并切除残余玻璃体，辅以眼内剥膜、眼内光凝、玻璃体腔填充C3F8或硅油，拔出套管后以显微镊夹闭穿刺口。记录术中情况，术后随访3~6个月。
所有数据采用SPSS17.0统计，计量资料采用配对t检验，计数资料采用χ2检验（Fisher确切概率法）。以P ≤0.05为差异有统计学意义。
A组有2例患者因烦躁不安手术在全身麻醉后进行，B组所有患者均于局麻下进行，两者麻醉方式差异无统计学意义（P =0.476）。A组手术时间为26~45 min，平均（36.18±5.81）min，B组手术时间为32~90 min平均（57.64±20.88）min，两者手术时间差异有统计学意义（P <0.05），B组手术时间明显长于A组，见 表1。
麻醉方式及手术时间
麻醉方式及手术时间
| 麻醉方式 | 手术时间（min） | ||
|---|---|---|---|
| 全麻 | 局麻 | ||
| A组（≤1m） | 2 | 9 | 36.18± 5.81 |
| B组（>1m） | 0 | 11 | 57.27±21.32 |
| P值 | 0.476 | 0.0049 | |
两组术中可见玻璃体积血主要表现为玻璃体腔弥散性积血，部分伴随为后极部视网膜或视盘上方薄纱状增殖膜（视网膜前膜）形成，部分伴随牵拉性视网膜脱离，术中根据视网膜情况给予平衡液（BSS）、C3F8或硅油填充。两组术中视网膜前膜差异无统计学意义（P =0.198）。A组术中发现3例视网膜前膜形成但粘连较为疏松未形成视网膜脱离，故对手术时间影响较小。B组术中发现7例伴有视网膜前膜形成且术中发现B组视网膜前膜粘连力量明显大于A组致剥膜较复杂。其中5例伴有视网膜脱离致手术时间明显延长，其中有3例术眼由于积血稠厚与视网膜粘连牢固并伴随牵拉性视网膜脱离，致周边部积血未能完全切除行硅油填充及预防性环扎术，2例牵拉性视网膜脱离较局限行C3F8填充（术前B超未能检查出）。
术中情况
术中情况
| 视网膜前膜 | 视网膜脱离 | 玻璃体腔填充物 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 有 | 无 | 有 | 无 | BSS | C3F8或硅油 | |
| A组（≤1m） | 3 | 8 | 0 | 11 | 11 | 0 |
| B组（>1m） | 7 | 4 | 5 | 6 | 6 | 5 |
| P值 | 0.198 | 0.035 | 0.035 | |||
两组患者随访3~6个月，观察视力、眼压、视网膜复位情况。两组术前视力无明显差异，术后视力均较术前有显著性提高，差异有统计学意义（P <0.05）且A组术后视力（0.5~1.0，0.682±0.172）明显好于B组术后视力（0.2~0.6，0.382±0.133），差异有统计学意义（ P =0.0002）。A组患眼术后眼压均正常，B组3例术后发生一过性高眼压，均已用药物控制，两组差异无统计学意义（P =0.214）。两组术眼术后视网膜均复位良好，3例硅油填充眼患者于术后3个月行硅油取出术，术后未出现视网膜脱离。
Terson综合征是德国眼科专家Litten于1880年首先描述，随后人们就把颅内出血及蛛网膜下腔出血引起的玻璃体积血称为Terson综合征。目前大多数人认为是由于颅内出血，颅内压增高，压力通过视神经鞘间隙传达到肿胀的视盘，进而引起筛板处的视网膜脉络膜血管吻合支闭塞，视网膜静脉压升高引起表层视网膜血管破裂，进而引起眼内出血。Ogawa等[1]通过FFA显示盘沿损害提示颅内高压通过视神经鞘间途径影响视盘结构。
术后情况
术后情况
| 视力 | t值 | P | 一过性高眼压 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 术前视力 | 术后视力 | ||||
| A组（≤1m） | 0.060±0.033 | 0.682±0.172 | 14.34 | <0.0001 | 0 |
| B组（>1m） | 0.050±0.036 | 0.382±0.133 | 10.17 | <0.0001 | 3 |
| t值 | 0.686 | 4.576 | |||
| P值 | 0.501 | 0.0002 | 0.214 | ||
20世纪70年代以前无玻璃体切除手术条件时多提出药物保守治疗，有报道半年以上多可吸收[2]。随着现代玻璃体切除手术的兴起，特别是23G微创玻璃体切除手术的进展，手术已成为治疗Terson综合征安全而有效的方法[3]。
Arumi等[4]认为长时间的玻璃体积血导致铁离子的释放和移行，引起视网膜组织脂质过氧化，从而形成不同程度的视网膜前膜，长久会影响视力恢复，因此对合适的病例应尽早实施手术。Shultz等[5]报道视网膜前膜的发生率在Terson综合征患者中为77.78％（14/18）。Clarson等[6]认为早期玻璃体切除术能使视力恢复较快，减少积血对视网膜的毒性，降低视网膜前膜的形成。李强等[7]研究表明应于发病后2个月内采用玻璃体切割术积极挽救视力。刘莲等[8]认为Terson综合征患者于出血后1~3个月行玻璃体切除术，疗效好。颜世龙等[9]研究的病例接受玻璃体切除手术时间为15~42 d，术后视力较术前视力明显提高。本次研究亦表明两组术眼术后视力均较术前明显提高，但病程较短的术眼较病程较长的对侧眼的术后视力明显好，两者差异有统计学意义（P =0.0002）。
本次所有纳入的研究对象均为双眼发病，且患者往往经历过颅脑手术，苏醒后在康复期间无法接受双眼视力丧失的打击，故我们认为尽早手术有助于患者恢复生活信心。目前普遍认为常规玻璃体积血的手术时机为经药物治疗l~3个月依然不吸收者需手术治疗[10]，故严密观察对侧眼玻璃体腔积血吸收情况，且在35~72 d行手术治疗（B组）。
本组研究表明早期手术（≤1 m）由于视网膜前膜形成少与视网膜粘连相对疏松，未发现视网膜脱离，术中无需硅油或C3F8填充，手术操作相对简单，故手术时间明显缩短，风险明显减低，有助于减轻患者对再次手术的恐惧。且术后无需特殊体位，无缝线刺激，使康复期间的患者更易接受。
故我们认为结合23G玻璃体切除手术的微创性优点，对于双眼Terson综合征的患者，一侧眼的手术时间可以在1个月内实施，能获得更好地术后视力，提高患者的生活质量。
