探讨1/3剂量维替泊芬光动力疗法治疗慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）的疗效。
选择2013年2月至2014年10月经眼底检查、光学相干断层扫描（OCT）检查、眼底荧光血管造影（FFA）及吲哚菁绿造影（ICGA）检查并结合患者的病史诊断为慢性CSC患者23例23只眼，采用1/3剂量维替泊芬及经专用激光裂隙灯行光动力疗法（PDT）治疗。维替泊芬注入8 min后，在吲哚菁绿的引导下激光照射30 s。术后随访6~10个月，平均7.3个月；随访期间进行最佳矫正视力（BCVA）、眼底荧光血管造影（FFA）、吲哚青绿血管造影（ICGA）、光学相干断层扫描（OCT）检查。
23只眼视力均有不同程度提高，1月后视物变形改善有21只眼，6月后视物变形均有好转。最佳矫正视力0.1~0.9，平均0.6。视力明显改善者19只眼，占83%；视力稳定者4只眼，占17%；无视力下降者。OCT检查结果显示，显效18只眼，占78%；有效5只眼，占22%；无神经上皮下积液未吸收或增加者。FFA及ICGA检查结果显示，显效21只眼，占91%；有效2只眼，占9%；无渗漏未改善或加重者。
1/3剂量维替泊芬PDT治疗慢性CSC具有较好的疗效，但该治疗方法的长期安全性和有效性有待于进一步对照研究来证实。
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中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）是一种病因不明的常见眼底病，以后极部视网膜浆液性浅脱离为主要特征，具有自限倾向。但是，由于持续的视网膜下渗漏及色素上皮萎缩，会引起黄斑囊样变性，最终导致视力严重下降[1]。按病程（或眼底表现）可分为急性CSC和慢性CSC，急性或典型CSC表现为墨迹状或炊烟状渗漏，病程<6个月；慢性CSC表现为色素上皮层（RPE）失代偿，病程>6个月。近年来吲哚菁绿造影术（indocyaninegreenagiography，ICGA）显示脉络膜血管的高通透性在CSC的病变过程中起着重要的作用，色素上皮渗漏和失代偿区域与脉络膜血管高通透区相对应。基于这一新认识，我们可以通过靶向脉络膜血管改变的方法来治疗。近年来有关光动力疗法（PDT）治疗年龄相关性黄斑变性合并的脉络膜新生血管已取得令人振奋的进展[2]。临床和实验证实，PDT既可以封闭新生血管膜，也能减少其下方脉络膜毛细血管的血供[3]。PDT可以通过减轻CSC的脉络膜渗出从而减轻视网膜下渗漏达到治疗作用。我们采用1/3剂量维替泊芬PDT治疗慢性CSC患者23例23只眼，取得了较好的效果，报告如下。
2013年2月至2014年10月，在本院眼科经眼底检查、光学相干断层扫描（OCT）检查、眼底荧光血管造影（FFA）和吲哚菁绿造影（ICGA）检查，并结合患者的病史诊断为慢性CSC患者23例23只眼，男20例，女3例；年龄20~48岁，平均32.7岁；病程6~18个月，平均11.4个月。1例患者曾行视网膜激光光凝术，术后病情复发而视力下降。治疗眼视力为0.10~0.70，平均0.36。所有治疗眼眼底检查见黄斑部视网膜盘状脱离，网膜下积液不同程度混浊，并可见黄白色颗粒状渗出；FFA检查示黄斑区色素上皮渗漏；OCT扫描可见黄斑区渗出性神经上皮层脱离；ICGA检查示色素上皮渗漏区的脉络膜血管渗漏。所有患者均排除糖尿病视网膜病变、青光眼等其它眼部病变。
明确诊断并经患者知情同意后进行PDT治疗。根据患者体表面积，静脉注入维替泊芬2 mg/m2（瑞士诺华制药，批号：00106A），6 min内注射完毕。注射药物8 min后，采用德国蔡司公司生产的Visulas 690s专用激光裂隙灯行PDT治疗，辐照度为600 mW/cm2、能量强度为50 J/cm2的689 nm半导体激光（VISULAS 690s）覆盖。激光光斑覆盖面积比渗出病灶大500 μm，最大光斑覆盖面积不超过4 500 μm，对准ICGA所显示的脉络膜毛细血管扩张和高渗漏区，而不是FFA的荧光渗漏区照射30 s。治疗后嘱患者戴防护眼镜，注意避光48~72 h。
随访6~10个月，平均7.6个月。随访期间进行最佳矫正视力、OCT、FFA和ICGA检查。
视力：视力提高≥2行者为视力改善；视力波动在1行以内者为视力稳定；视力下降≥2行者为视力下降。显效：眼底检查：黄斑部水肿消失，可见少许色素紊乱或色素沉着，未发现黄斑部视网膜脱离；OCT：神经上皮层脱离完全恢复，其下浆液完全吸收；FFA：病灶渗漏完全消退者。有效：眼底检查：黄斑部水肿减轻，黄斑部视网膜脱离范围缩小。OCT：神经上皮下积液大部分吸收；FFA：病灶渗漏大部分消退。无效：眼底检查：黄斑部水肿同治疗前或加重，黄斑部视网膜脱离范围未缩小；OCT：神经上皮层脱离范围同治疗前或加重，其下积液未吸收；FFA：病灶渗漏未改善或加重。
最佳矫正视力为0.1~0.9，平均0.6。视力明显改善者19只眼，占83%；视力稳定者4只眼，占17%；无视力下降者。
显效18只眼，占78%；有效5只眼，占22%；无神经上皮下积液未吸收或增加者。
显效21只眼，占91%；有效2只眼，占9%；无加重者。
中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）是一种特发性的脉络膜视网膜病变，以黄斑部视网膜神经上皮层和（或）色素上皮层浆液性脱离为特征的疾病[4,5]。CSC是一种自限性疾病，部分患者可在发病后3~6个月自愈，但超过50%的患者有再次发作的机率[4]。而10%的患者会多次发作，且CSC病变主要侵犯黄斑区，如果黄斑部长期视网膜脱离，视细胞与RPE细胞绒毛突的正常定向性生理嵌合不可能恢复正常，病程越长，这种嵌合越不完善，会导致患者长期视物模糊和视物变形[6]。尤其是慢性迁延的患者，脉络膜视网膜病变的逐渐进展将导致不可逆的视力损害。不恰当地治疗甚至出现大泡性视网膜脱离，导致视力严重下降甚至永久丧失[7]。激光光凝术封闭色素上皮渗漏点促使浆液性视网膜脱离复位，曾被认为是治疗CSC的首选方法。但渗漏区域色素上皮出现失代偿时，治疗效果不佳。而且连续波长激光治疗会造成局部视网膜全层组织损伤乃至坏死，且视网膜的光凝斑可形成相应视野暗点。近来应用ICGA技术发现CSC中有脉络膜毛细血管的异常灌注，认为CSC的原发病变部位位于脉络膜毛细血管[8]。如能选择性地对脉络膜毛细血管进行治疗，保存内层光感受器细胞和周围正常组织，这对近黄斑中心凹处病变尤具重要意义。
PDT是针对增生性病变组织（包括血管）的治疗新技术应用于各类肿瘤的治疗。自1999年国外首次应用治疗伴发脉络膜新生血管的老年黄斑变性取得较好效果[9]。目前应用于临床的光敏剂主要有亲水性和亲脂性两类。亲水性光敏剂主要通过白蛋白和血清蛋白的运输，聚集在靶向组织的间质和血管组织中；亲脂性光敏剂则易附于组织细胞膜上的低密度脂蛋白受体，其在进入人体循环中与低密度脂蛋白结合，高度附着于不同正常组织的表达大量低密度脂蛋白受体的新生组织细胞膜（包括新生血管），从而发挥作用。目前应用于色素膜疾病中的光敏剂主要是亲脂性光敏剂维替泊芬（商品名：维速达尔）[10]。当光敏剂在靶组织中达到较高浓度后，用特定波长的激光照射靶组织，光敏剂吸收光能后，通过两种不同的光化学反应产生单线态氧和活性氧物质，通过氧化作用攻击细胞结构，造成细胞的氧化损伤；特别是单线态氧，可作用于细胞膜及胞内膜结构上的不饱和脂肪酸发生氧化反应，形成脂质过氧化物，破坏膜的正常结构和功能，从而影响细胞对正常生理活性物质的摄取，最终导致细胞死亡。现认为PDT发挥作用的机制主要是：①光毒性作用对组织细胞的直接杀伤；②对微血管急性损伤，局部缺血后的继发细胞死亡；③激活局部免疫系统，产生大量补体、细胞因子参与反应。
最初PDT应用于脉络膜新生血管（CNV）疾病，如湿性老年黄斑变性，病理性近视继发的中心凹下CNV。PDT能封闭CNV，尤其对位于黄斑中心凹部位病变，不会损害视网膜。Liew等[11]发现经PDT治疗区域出现脉络膜低灌注，这为PDT治疗中浆提供了依据。2003年Yannuzzi等[12]应用PDT治疗急性、慢性CSC促进视网膜下积液吸收，缩短病程并提高视力，减少复发。研究发现PDT不仅能超选择性封闭CNV，也能影响脉络膜毛细血管的内皮细胞。也有研究显示，临床剂量的PDT可以选择性、短暂地封闭脉络膜毛细血管，且不损害RPE及视网膜神经感觉层。因此通过PDT疗法封闭CSC渗漏部位的脉络膜毛细血管，使此处脉络膜血流量减少，阻断视网膜下液体的来源来治疗CSC。
在应用PDT治疗CSC初期，一般采用TAP组（老年黄斑变性研究小组）的标准PDT治疗方案[13]，即药物剂量为6 mg/m2体表面积（BSA），注射后15 min开始治疗，光照强度600 mw/cm2，激光剂量50 J/cm2，（689 nm波长激光），治疗后常规避光48 h。可是随访发现采用标准剂量的维替泊芬加标准强度光治疗可导致RPE萎缩、脉络膜缺血和炎症、甚至继发性CNV形成[14,15]。近年来，降低维替泊芬治疗剂量或减少激光强度治疗CSC更安全。如Chan等[16]在慢性中浆PDT治疗采用半剂量维替泊芬，8 min静脉完成药物推注，2 min后开始治疗，此时脉络膜血管层中的维替泊芬浓度最高，而RPE和光感受器细胞中的维替泊芬浓度较低[17]。此时治疗可减轻PDT对视网膜的损伤，治疗后1个月75%患眼视网膜下积液吸收明显，黄斑中心凹的厚度降低至近正常，3个月后患者视力提高，黄斑中心凹的厚度稳定，随访1年。Reibaldi等[18]探讨PDT应用低能量的激光治疗CSC的效果，激光剂量25 J/cm2，光照强度300 mW/cm2，在9个月的随访期间，患者视力明显改善，视网膜下积液完全吸收，并未发现由治疗诱发的脉络膜毛细血管损害，如缺血、炎症等。之后Zhao等[19]又在急性CSC的PDT治疗中，试将维替泊芬标准治疗剂量（6 mg/m2）减少，发现最低有效治疗剂量是标准剂量的30%，也能有效地减少脉络膜血管的血供，减轻渗漏。药理学研究表明，维替泊芬在脉络膜循环中最大的药物浓度是在静脉注入10 min后[20]。为了最大程度发挥维替泊芬的药效，减少不良反应，缩短了静脉注入和激光照射的时间间隔，在维替泊芬注入后8 min开始激光照射。激光光斑覆盖面积比渗出病灶大500 μm，最大光斑覆盖面积不超过4 500 μm，可以减少PDT对正常脉络膜及视网膜色素上皮细胞的损害。
另有研究表明，PDT治疗CSC应该在ICGA指导下进行，而不是FFA，激光照射的区域是ICGA显示的脉络膜血管扩张渗漏区域，Inoue等[21]认为在ICGA造影中没有显示明确的脉络膜血管病变的患眼进行PDT治疗效果较差。这也提示CSC患者选择PDT治疗应慎重。
PDT应用于CSC仍处于探索阶段，还有很多问题未解决。如CSC患者PDT治疗时机的选择、光敏剂剂量、激光强度的标准、继发性的CNV等医源性损伤的避免等，尚都未能完全解决。所以PDT在给我们带来希望的同时，更多的是提示和思索，对具有自愈倾向的疾病，应如何使治疗更加安全有效。
