分析儿童Trapdoor眼眶骨折特殊性及治疗方法，为临床诊治积累经验。
回顾性分析2012年11月至2014年7月就诊于大连医科大学附属第二医院眼科确诊为儿童Trapdoor眼眶骨折23例患者资料，采用结膜切口入路行眼眶骨折整复术，根据骨缺损面积，16例植入可吸收材料，7例未使用修复材料，记录患儿手术前后视功能、复视、眼球运动情况、眼球突出度以及行眼眶CT扫描，术后规律眼肌训练，随访6个月。
23例患者手术前后视力差异无统计学意义（P> 0.05），术前21例复视，20例眼球运动受限，2例眼球内陷，术前CT显示眶壁骨折及软组织嵌顿；术后6个月，患者眼球凹陷均矫正，2例患者残留复视、眼球上转受限，其余患者均矫正，CT显示组织解剖复位。
儿童Trapdoor眼眶骨折是一类骨缺损面积小、线性的青支样骨折，眼球转动受限是其特征性临床表现。对于牵拉试验无效的患者需要48 h内手术，推荐使用结膜切口入路，修复骨缺损时优先采用可吸收骨板，对于没有骨缺损的病例可仅将眶壁解剖复位，不需要填充人工材料。
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Trapdoor眼眶骨折是一类特殊类型的眼眶骨折，最常见于儿童。骨折发生瞬间，眼眶眶壁发生裂隙状骨折、移位，骨折的另一边缘与正常骨壁连续，移位的骨折片迅速弹回，使疝入的眶内软组织嵌顿于骨折线处[1]。该骨折在临床表现、骨折类型、手术指征、骨折修复方式均与成人爆裂性眼眶骨折不同。
本研究分析23例儿童Trapdoor眼眶骨折患者资料，探讨该类骨折的特殊性及治疗方法，为临床诊治积累经验。
本研究纳入2012年11月至2014年7月就诊于大连医科大学附属第二医院眼科23例确诊为儿童Trapdoor眼眶骨折患者资料，其中男15例，女8例，平均年龄10.7岁（7~13岁）。其中眼眶下壁骨折19例（82.6%），眼眶内壁骨折4例（17.4%）。记录患者病史及临床资料，手术前后记录患者视功能、复视、眼球突出度、眼球运动情况以及行眼眶CT扫描，术后随访6个月。
患者眶周外伤史明确，存在复视、眼球运动障碍、眼球转动痛、恶心、呕吐等症状，被动牵拉试验阳性，眼眶CT证实儿童Trapdoor眼眶骨折。本研究中23例患者行被动牵拉试验无效后，于伤后12至60 h行手术治疗，平均38.7 h。
全身麻醉下23例患者均采用结膜切口入路，逐层向下分离，在眶缘处切开骨膜沿骨膜下间隙向眶内分离暴露骨折区域，分离还纳嵌顿的眶内组织，保留移位的骨片并将其还原至解剖位。术中根据患者骨缺损面积选取不同的修复方式，其中16例植入可吸收材料修复眶壁缺损，7例术中未见骨缺损，将骨及软组织解剖复位后未植入修复材料。术后指导患者进行规律眼肌训练。
23例患者手术前后视力无统计学差异。术前21例次患者诉复视，20例次患者眼球运动受限、转动痛，2例次患者眼球凹陷，16例次患者有不同程度的恶心、呕吐，被动牵拉试验均阳性，23例次患者眼眶CT均明确显示骨折存在及软组织箍闭。术后6个月，患者眼球凹陷均矫正，2例患者残留复视、眼球上转受限，其余患者复视及眼球运动受限均矫正，CT均显示骨折对位、对线修复良好，组织完全解剖复位。23例患者术后无继发性睑内翻、下睑退缩、眶下神经麻痹发生，无1例患者发生內植物排斥反应及感染（图1）。
儿童Trapdoor眼眶骨折于1965年首次由Soll等[2]报道，是一种特殊类型的眼眶骨折。骨折发生机制与成人爆裂性眼眶骨折相似，目前广泛认可的两种机制：（1）液压转移理论：Smith等认为当致伤物直径大于眼眶直径时，外力使眶内软组织流体压力突然升高，通过液压传导使眶壁最薄弱处发生骨折[3]。（2）坍塌理论：Fujino等[4]指出当外力直接作用于眶缘时，力量沿眶壁向后传递，眶缘产生暂时性移位后恢复正常，这种眶下壁瞬间坍塌导致其更薄弱的眶下沟处的眶底发生线形骨折。
儿童Trapdoor眼眶骨折与成人爆裂性眼眶骨折在骨折类型、临床表现、手术时机、手术修复方式存在很大差异。儿童的眼眶、鼻窦解剖结构、骨生理条件特殊，儿童眼眶眶壁由未成熟骨构成，这类骨含有更多的骨细胞、成骨细胞，钙化骨组织少，该未成熟骨柔韧性、弹性更好，受创伤时不易折断；并且毗邻儿童眼眶的上颌窦发育不完全，含气量少，对眼眶下壁有一定程度的支撑作用，因此当儿童眶周受到钝性撞击引起的眼眶骨折多为线性、骨缺损较小、活瓣门样的"青枝样骨折"[5]，CT多表现为"水滴样"组织嵌顿（图2）。本研究中19/23 (82.6%）例患者术前CT表现"水滴样"骨折，考虑为软组织嵌顿于骨折线引起。由于眶壁缺损较小，伤后早期组织水肿，儿童Trapdoor眼眶骨折患者少有眼球凹陷，本研究病例中仅有2例患儿术前有眼球凹陷，而成年人爆裂性眼眶骨折多数存在眼球凹陷。本研究中16/23 (59.5%）例的患儿出现恶心呕吐等胃肠道反应是由于眶内组织从骨折缝隙内疝出，导致眶内组织箍闭后兴奋迷走神经，故患者反射性表现为恶性、呕吐、甚至心律失常。儿童Trapdoor眼眶骨折特征表现为复视、眼球运动受限，本研究中20/23 (89.5%）例存在复视及眼球运动受限。由于眶内组织嵌顿，患者同时可表现为眼球转动痛及被动牵拉试验阳性。对于儿童Trapdoor眼眶骨折患者，被动牵拉试验不仅是检查，也是一种治疗手段，对于部分骨折患者眶内组织嵌顿较轻，牵拉眼球可将箍闭的组织从骨折缝中拉出，解除眼外肌等眶内组织的嵌顿，恢复血供。对于手术指征的选择，如果眶部CT证实Trapdoor骨折，同时有眼外肌箍闭于骨折处，并且被动牵拉试验无效，应早期手术治疗。成年人爆裂性眼眶骨折患者眼球运动受限并非软组织嵌顿于骨折处导致，通常与创伤造成组织出血、水肿、神经损伤有关，待出血、水肿吸收后，部分患者眼球运动受限可好转，同时患者眼球凹陷基本稳定，可择期行手术治疗[6]。对于儿童Trapdoor眼眶骨折，由于眶内组织嵌顿于骨折缝隙，如果处理不及时会因眼外肌缺血导致眼外肌坏死、纤维化，术后因眼外肌功能差，患者可表现为持续性复视，眼球运动受限甚至斜视及眼球固定[7]。本研究中21/23 (91.3%）例患者术后规律眼肌训练，术后6个月复视及眼肌运动受限均矫正，2例患者残留眼球转动受限及复视，考虑与48 h后接受手术治疗有关。因此，对儿童Trapdoor眼眶骨折患者应早期手术治疗，解除眼外肌的嵌顿，恢复其血供，目前认为48 h内手术最佳，越早手术患者术后恢复效果越好[8]。
爆裂性眼眶骨折手术治疗可选取不同切口，如睑板下入路、睫毛下入路、结膜入路，本研究儿童Trapdoor眼眶骨折均采用结膜切口入路。由于儿童Trapdoor眼眶骨折多为眼眶下壁骨折。本研究中19/23 (82.6%）例为眼眶下壁骨折，选用结膜切口入路术中可满足术野暴露范围；儿童解剖结构特殊，眶内脂肪较少，眶膈较小，选取结膜切口入路，术中更容易向深部分离；对于儿童患者，父母对外观的期望值更高，更多地倾向于选择切口更为隐蔽、术后外观预期更佳的结膜切口，该切口可明显提高患者的满意度。本研究均采用结膜切口术后均未见睑内翻、下睑退缩等不良并发症。
儿童眼眶眶壁为未成熟骨，骨折后虽有骨壁移位，但仍有部分骨壁依靠筋膜骨膜相连，是"青支样骨折" ，并且儿童骨组织血供丰富，术中复位后，骨折处多可愈合。眼眶骨折整复术术中操作需轻柔，术中需注意保护仍有连续性的骨折断端，防止医源性眶壁骨损伤。儿童Trapdoor眼眶骨折多为线性、骨缺损面积较小的骨折，骨组织愈合能力良好，对于这类骨折，如果无明显眶壁骨缺损，术中还纳嵌顿的眶内组织，将眶壁骨解剖复位后，可不放置修复材料，患者愈后良好，可避免因内植入物的终生残留而引发的感染及排斥反应。本研究中对于7例无骨缺损患儿未使用修复材获得良好的术后效果。若缺损面积较大，可放置可吸收骨板修补眶壁缺损，这类材料有足够的强度和适度的降解速度，在植入的早期，可吸收內植物能保持一定的强度，随着骨折的愈合可吸收內植物可自动吸收，约1年左右可完全降解，于体内彻底分解为二氧化碳和水。该材料组织相容性好，无细胞毒性、无需二次手术取出，在该材料被吸收之前，骨壁的缺损区已被致密的纤维瘢痕组织替代，并能够支撑眼眶软组织[9,10]。本研究中，16例患者植入可吸收材料修复眶壁缺损，术后未见植入物不良反应。由于儿童处于生长发育期，如果使用钛金属內植物修补眶壁缺损，随着儿童生长发育，骨性眶腔的扩大，可能发生钛板钛钉分离，并限制骨骼生长。可吸收材料可降解且术中不需要固定，成为儿童眼眶骨折修复中较为理想的修复材料。
术后解除眼外肌嵌顿，恢复血供后，提倡指导患者进行功能锻炼，建议患者规律眼肌锻炼每天3组，每组50~100次，规律眼肌锻炼可促进眼肌功能的恢复，对患者愈后非常重要。由于儿童依从性差，需要与家长充分沟通，指导患儿达到眼肌训练的目的。本研究中21/23 (91.3%）例患儿术后通过眼肌训练，眼肌功能逐步恢复，术后6个月复视及眼肌运动受限均矫正，获得满意的术后效果。
儿童Trapdoor眼眶骨折是一类特殊类型的眼眶骨折，骨折多为线性、骨缺损面积较小的"青枝样骨折" ，骨折处多有软组织嵌顿，患者常伴有复视、眼肌运动受限、恶心、呕吐等特征性表现，CT表现为"水滴样"骨折。对于被动牵拉试验无效的患者，为了尽早解除眼外肌嵌顿恢复血供，需要48 h内进行手术治疗，推荐手术使用结膜切口入路，修复时建议采用可吸收骨板。对于没有骨缺损的患者，术中在还纳嵌顿眶内组织、将眶壁解剖复位后不需要填充修复材料，术后需要指导患儿进行规律眼肌训练。基于儿童Trapdoor眼眶骨折特殊性，对于该类患者要争取做到早期诊断、早期治疗，以期获得更有效、安全的治疗效果。
