探讨自体角膜缘干细胞移植术及保存羊膜移植术治疗翼状胬肉的临床疗效。
选取2013年9月至2014年12月于重庆医科大学附属第一医院眼科诊断为翼状胬肉并行手术治疗的患者共计93例（93只眼）。按照手术方式的不同分为A、B两组，进行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术的病例为A组50例（50只眼），采取翼状胬肉切除联合保存羊膜移植术的病例为B组43例（43只眼）。术后随访12月，观察并记录A、B两组术后至少2周角膜上皮愈合情况及术眼1年内翼状胬肉复发情况。
A组术后角膜创面修复时间为（6.74±1.89）d，B组时间为（12.23±5.03）d，A组角膜上皮修复时间短于B组；术后1年内，A组有2例（2只眼）复发，复发率为4% （2/50）。B组有8例（8只眼）复发，复发率为18.6% （8/43），A组复发率低于B组，两组疗效差异有统计学意义（P <0.05）。
在治疗翼状胬肉方面，自体角膜缘干细胞移植术与保存羊膜移术均可取得较好的临床疗效。但前者更有利于促进角膜创面修复、减少胬肉复发，值得临床进一步推广应用。
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翼状胬肉（pterygium）是球结膜及其下纤维血管组织进行性增生，呈三角形侵入角膜的慢性退行性眼表疾病，病灶形似昆虫翅膀[1]。该病好发于鼻侧球结膜，偶见颞侧发病者。临床上当胬肉持续进展侵犯角膜甚至涉及瞳孔区而严重影响视觉质量时，需及时采取手术治疗。虽然治疗翼状胬肉的手术方式多样，但其复发等问题依然是眼科医师治疗该病的难点所在，因而对手术方式的选择至关重要。本文对2013年9月至2014年12月于我科诊断为翼状胬肉并行手术治疗的93例（93只眼）患者进行回顾性分析，探讨翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植或保存羊膜移植术的疗效差异，为翼状胬肉的治疗提供进一步临床依据，现报告如下。
选取2013年9月至2014年12月于我科诊断为翼状胬肉并行手术治疗的患者共计93例（93只眼），其中男性患者47例（47只眼），女性患者46例（46只眼），年龄25至80岁。其中复发性翼状胬肉21例，合并有睑球粘连者9例，病变均位于眼球鼻侧。将患者分为A、B两组，行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术的病例为A组（共计50例50只眼，男性27例，女性23例），行翼状胬肉切除联合羊膜移植术的患者为B组（共计43例43只眼，男性20例，女性23例）。
（1）纳入具有明确手术指征的患者。包括病变侵入角膜缘内≥2 mm、导致不同程度角膜散光、视力下降或合并睑球粘连、眼球运动受限及明显影响美观者。（2）完善术前检查（血常规、肝肾功、输血前检查、血压、血糖、心电图、胸片等）无绝对手术禁忌者。（3）愿意全程配合医生治疗及术后按时随访者。（4）排除合并干眼、眼表炎症、泪道疾病、青光眼的患者。
手术所用羊膜均是由重庆市眼库提供的自制低温保存羊膜。由我科临床医师于患者术前1天向眼库预定，并于手术当天由眼库工作人员提供给眼科手术室。
（1）术前准备：完善视力、眼压、眼前段照相、眼球活动度检查。术前3天患眼滴左氧氟沙星眼液，每天4次，术前1天行泪道冲洗。由患者及家属共同签订手术知情同意书及自费耗材同意书。手术均于我院眼科手术室显微镜下完成，主刀由技术娴熟的一位眼科医师担任。（2）手术过程：自术前20 min开始，先后予奥布卡因滴眼液滴患眼3~4次，并于手术准备室予无菌注射液行术眼结膜囊彻底冲洗后平卧于手术台。消毒铺巾充分暴露手术野，撑睑器撑开术眼，在表面麻醉的基础上追加注射2％利多卡因注射液0.2 ml至病灶结膜下行浸润麻醉，待麻醉效果满意后，以有齿镊夹持胬肉头部，于头部外方行浅层划开，对胬肉组织进行钝性分离，并剪除结膜下肥厚组织，刮净巩膜表面，注意勿伤及内直肌。随后紧贴角膜表面小心剪去胬肉头部，并尽量刮去表面粘连的残余病变组织。用烧灼器于手术巩膜区局部烧灼止血。A组（角膜缘干细胞组），嘱患者术眼向鼻下方转动，暴露出颞上方结膜区，以有齿镊尖端对比缺损区面积作标记，对所选取的球结膜区域予2％利多卡因0.1~0.2 ml行局部浸润麻醉，剪下带有角膜缘组织（1 mm）的结膜瓣（不带眼球筋膜）。将该结膜瓣上皮面朝上，带干细胞的角膜缘对齐于角膜缘缺损区，其余结膜缘相互对合，平整覆盖于缺损区，以10-0缝线穿过浅层巩膜对植片进行对位缝合。B组（保存羊膜组），将预备好的保存羊膜置于含庆大霉素注射液（2 000 U/mL）的平衡液中浸泡2 min以洗净甘油。无齿镊夹持羊膜于手术区，揭去滤纸，将羊膜以上皮面朝上平覆于巩膜创面，根据创面大小对羊膜进行适度修剪，注意羊膜与创面贴合，勿留羊膜下积液，以10-0缝线穿过浅层巩膜将植片与结膜对合行间断缝合（若缝合后仍然发现羊膜下留有积液、积血，可选取羊膜上适当位置剪一微型切口以利液体及时排出）。术毕检查患者光感并在结膜囊内涂典必殊眼膏，术眼加压包扎。
术后根据情况留院观察3~5天。隔天拆开换药，3~5天后改为无菌纱布遮盖术眼，典必殊眼液、普拉洛芬眼液滴术眼（每天4次，用药10到14天）及典必殊眼膏涂眼（每晚1次），并每日检查角膜上皮修复情况。A组一般14天左右拆除结膜缝线，B组一般3到4周拆线。分别于出院后每天门诊检查直至角膜上皮修复，院外分别2周、1、3、6、12个月回门诊复查。
采用裂隙灯观察，评定标准[2]如下：痊愈：手术区结膜平整，未见充血、肥厚，角膜创面未见新生血管长入及增生结膜组织侵入，上皮面覆盖光滑。复发：手术区结膜明显充血、肥厚，角膜创面有新生血管长入及增生结膜组织侵入，侵入范围至少达角膜缘内1 mm（术后1年内，若患者健眼发生翼状胬肉，此类情况则不计入复发范畴）。
采用统计学软件SPSS 20.0版进行统计学分析。定量资料采用均数±标准差的形式进行描述，定性资料以相对数形式描述，组间差别检验定量资料采用两独立样本t检验，定性资料采用卡方检验，检验水准α=0.05。
术后1周内手术区存在不同程度的水肿充血，其中3例（A组1只眼，B组2只眼）有缝线滑脱的情况。A组有2例（2只眼）在随访半年后失访，但失访前并无复发征象。
两组病例基线资料分析
两组病例基线资料分析
| N | Mean | SD | t/χ2值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁） | |||||
| A组 | 50 | 65.66 | 11.77 | -.064 | .949 |
| B组 | 43 | 65.81 | 11.28 | ||
| 胬肉侵入（mm） | |||||
| A组 | 50 | 4.12 | 1.42 | .173 | .863 |
| B组 | 43 | 4.07 | 1.37 | ||
| 性别 | |||||
| A组（n，%） | 50 | 男：27（54.0%） | 女：23（46.0%） | 0.519 | 0.471 |
| B组（n，%） | 43 | 男：20（46.5%） | 女：23（53.5%） | ||
两组患者在性别、年龄及病变程度的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。
翼状胬肉的好发人群主要为户外工作者，目前认为其发生是紫外线、烟尘、气候干燥等因素过度刺激导致局部DNA损伤、角膜缘屏障功能破坏所致[3,4]。翼状胬肉的发病机制复杂，可能与角膜缘干细胞缺乏、氧化应激、病毒感染（如HPV）有关。研究表明翼状胬肉的发生是一种类似于肿瘤生长的紊乱过程[5]。当细胞的增生与凋亡失衡，就会导致结膜及结膜下组织的增生与变性[6]。临床上，早期胬肉患者一般无明显症状或仅有轻度眼卡、流泪等不适，只有当胬肉侵及角膜时，才可能出现散光、视力下降，多次复发可导致睑球粘连、眼球活动受限制，明显影响患者的美观及生活质量[7]。目前一些抗代谢药物（如：丝裂霉素C、5-氟尿嘧啶）、血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂应用于治疗翼状胬肉的研究日益增多，为该病的治疗带来了新的突破口[8,9]。但值得肯定的是，对于侵犯角膜或反复发作的胬肉，需要及时采取手术干预。传统的手术方式因术后复发率高、并发症多、恢复时间长等诸多不足已逐渐弃用[10]。许多改良术式应运而生，应用较多的包括自体结膜瓣移植术、自体角膜缘干细胞移植、羊膜移植术。对于病灶范围较广者，可选择性行板层角膜移植术，睑球粘连者行睑球分离术，必要时联合眼睑成形术，或术中联合运用丝裂霉素C等，均取得较好的临床效果。
角膜缘干细胞（LSCs）是分布于角膜缘基底层的Vogt栅栏内的单能干细胞，可维持上皮稳态微环境并及时修复角膜损伤。LSCs不仅分化程度低、细胞周期长，其最主要特征是具有高度增殖及分化的潜能[11]，可在刺激因素的作用下通过分化、增殖来填补角膜上皮细胞的缺损，是角膜组织维持其自身完全透明性、屈光性不可或缺的细胞。目前角膜缘干细胞移植术主要用于眼化学伤、翼状胬肉、角膜溃疡等眼病的眼表重建。而自体角膜缘干细胞移植，由于其来源于受体本身，无排斥反应发生，能有效促进角膜缘屏障功能恢复、抑制血管新生，因而特别适用于治疗具有角膜侵袭性的翼状胬肉病变。虽然目前尚无直接证据表明角膜缘干细胞的存在，但临床观察表明，自体角膜缘干细胞移植术可有效促进角膜上皮修复，降低复发率。
羊膜（AM）是由细胞滋养层衍化，位于胎盘内层的薄而透明的膜性结构，富含胶原及蛋白，厚度仅为0.02~0.5 mm[12]。正常羊膜无神经、血管及淋巴组织，电镜下大致分为上皮层、基底膜、致密层、纤维母细胞层、海绵层。外科领域最初将其作为良好的修复材料应用于皮肤移植和创面覆盖。自1995年Kim和Tseng将保存羊膜引入眼科领域进行兔角膜重建研究取得进展后，有关羊膜的应用也逐渐受到眼科学界的重视。羊膜根据处理方式的不同分为新鲜羊膜及保存羊膜，但前者因受取材及时间的限制以及来自供体的潜在风险，使其临床上的使用具有一定的局限性。相比之下，保存羊膜经过了充分的检疫及处理，具有更高的安全性。近年来，许多生物工程公司致力于研发生物羊膜，相比传统羊膜，其成分功能更具针对性，能有效减少羊膜功能结构以外的其他成分，同样具有广阔的应用前景[13]。研究表明，羊膜移植术可加速角结膜修复、抗炎、抗新生血管、减少瘢痕形成，目前在翼状胬肉、角膜溃疡等疾病方面运用较多[14]。但单纯羊膜移植术无法起到修复角膜缘屏障的功效，也无法在合并有干眼等眼表稳态破坏的患者的眼表重建中取得理想效果。羊膜本身薄而透明，术中易卷曲或器械损坏而增加手术难度。并且羊膜移植可能导致角膜钙化[15]。所以，对羊膜中成分的分析、手术操作的改进仍在进行。
值得注意的是，目前仍无一种手术方法可以绝对防止胬肉的复发，对该病的治疗还需眼科工作者深入地研究、实践及总结。
