评估鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术与鼻泪管支架术治疗慢性泪囊炎的临床疗效。
在怀化市第一人民医院眼科于2009年6月至2015年7月诊治的慢性泪囊炎45例，按照住院顺序随机分组分别进行鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术（23例）与鼻泪管支架术（22例），术后随访对比观察两种手术的疗效。
随访1个月，鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治愈21例，治愈率为91.3%；鼻泪管支架术治愈20例，治愈率为90.9%；6个月，鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治愈20例，治愈率为86.9%；鼻泪管支架术治愈12例，治愈率为54.5%。两组第一个月差异无统计学意义（χ2=0.227；P >0.05）；第六个月差异存统计学意义（χ2=4.28；P <0.05）。
鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术与鼻泪管支架术早期1个月疗效一样；6个月时，鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术要优于鼻泪管支架术。
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慢性泪囊炎是眼科的常见病，泪道阻塞常发生在泪囊与鼻泪管交界处及鼻泪管的下段。传统泪囊鼻腔吻合术（dacryo-cystorhinostomy，DCR）由近内眦部皮肤做切口，做骨孔，吻合泪囊及鼻黏膜，使泪液由新的引流通道进入鼻腔。许多学者相继对其进行了改进，广泛应用于临床，成功率接近100%[1]。但遗留面部瘢痕，内眦韧带损伤以及眼轮匝肌部分损伤等缺点。随着科学技术的进步，目前临床普遍开展鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术与鼻泪道支架术。我院对2009年6月至2015年7月间慢性泪囊炎45例53只眼按照住院顺利依次进行鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术与鼻泪道支架术治疗，并进行对比研究。
随机选择我院6年来慢性泪囊炎45例53只眼，女性48只眼，男性5只眼，年龄25~70岁，排除泪道激光术后失败、泪囊鼻腔吻合术失败、外伤性泪道病、鼻腔肿瘤术后以及鼻中隔偏曲等患者。
鼻内窥镜德国STORZ鼻内窥镜。鼻泪管支架山东福瑞达公司生产，医用聚氨基甲酸乙酯制成，包括2个部分：（1）蘑菇头，直径5 mm，长6 mm。（2）引流管，内径2.0 mm，外径2.4 mm，长30 mm。（3）蘑菇头直径略大于引流管，便于在泪囊中固定；在支架植入时可收拢成管状，便于手术操作；引流管下端呈斜角，并有一个侧孔，便于引流泪液和防止引流管阻塞。
患者就诊时挤压泪囊排脓，冲洗泪道，并注碘油进行数字化χ光摄片明确为单纯鼻泪管阻塞的慢性泪囊炎患者。随机分组进行鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术（A组）与鼻泪道支架术（B组）治疗。
患者常规平卧位，碘伏消毒面部皮肤，铺无菌洞巾。于患侧鼻腔以2％利多卡因15 ml＋肾上腺素3 ml浸润棉片行黏膜表面麻醉5 min取出，更换麻醉3次。以1%利多卡因10 ml加0.2 ml 0.1％肾上腺素分别注射于患侧鼻丘、钩突前方。于患侧钩突外0.5 cm略高于中鼻甲附着处向下平行钩突划开黏膜，至下鼻甲背上方约0.5 cm处，做成"工"形黏膜瓣，剥离并暴露黏膜下骨质至泪额缝，微型金刚钻打磨泪额缝外侧面骨质至泪囊窝暴露，咬除泪囊窝周围骨质至直径约1 cm，用电钻磨开1.0~1.5 cm直径的骨窗，暴露泪囊内壁，此时可见浅蓝色的泪囊，以泪道探针探查患者泪囊。于泪囊内顶起泪囊壁，并用镰状刀将泪囊内壁黏膜呈对应的"工"字形全层切开，复位鼻腔外侧壁黏膜瓣，且鼻腔黏膜瓣与泪囊黏膜瓣相接，对应切口创面钛夹吻合，这样利于愈合，减少肉芽和瘢痕的形成。膨胀海绵填塞鼻腔，术毕。
眶下神经阻滞麻醉，泪小点用1％丁卡因液行表面麻醉，2％麻黄素液收缩鼻黏膜后。用泪点扩张器扩张上或下泪小点，21G空心泪道探针经泪小点探入下鼻道。插入引导导丝至下鼻道，并从前鼻孔取出下端导丝。将支架导入器沿导丝从下鼻道逆行扩张鼻泪管，退出支架导入器中的扩张器，将支架导入器鞘留置于鼻泪管中，用支架推送器将支架导入器鞘送入泪囊，调整支架位置使蘑菇头位于泪囊下段，抽出支架导入器鞘，从前鼻孔抽出导丝。冲洗泪道，了解通畅情况，如支架位置过高或过低，可拔出支架重新安装，直至满意。抗生素眼液滴入结膜囊及鼻腔。
（1) A组：术后48 h内去除鼻腔填塞物，并用生理盐水冲洗鼻腔，清理鼻腔内黏脓性分泌物及血痂，保持鼻腔湿润。妥布霉素地塞米松眼液冲洗泪道，1次/d, 1周后改为1周冲洗1次，连续冲洗1月，鼻腔外用鼻喷激素，可适当口服泼尼松，以减少瘢痕形成。术后2周鼻内镜复查，2月后改为1月复查1次，鼻内镜复查时仔细清理局部痂皮及肉芽组织，同时行泪道冲洗。（2) B组：术后每日术眼滴0.3％氟哌酸眼液，鼻腔滴新霉素-麻黄素液，全身酌情应用抗生素3~5 d，1周内每日泪道冲洗1次，1个月内每周泪道冲洗1~2次，以后每月冲洗1~2次。
治愈：无流泪、流脓，冲洗通畅。未治愈或失败：流泪仅改善缓解，冲洗欠通畅；甚至流泪、流脓无缓解，冲洗不通畅。
采用SPSS 13.0统计软件包，对两组手术1、6个月的治愈率分别进行两两比较，采用χ2检验矫正公式。以P ≤0.05为差异具有统计学意义。
鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术（A组：n=23）随访1个月，治愈21例，治愈率为91.3%；6个月，治愈20例，治愈率为86.9%。鼻泪道支架术（B组：n=22）术后随访1个月，治愈20例，治愈率为90.9%；6个月，治愈12例，治愈率为54.5%。两组第1个月差异无统计学意义（χ2 =0.227；P>0.05）；第6个月差异有统计学意义（χ2=4.28；P<0.05），鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术手术组优于鼻泪管支架术手术组。
随着手术微创的发展及患者美容需求，慢性泪囊炎手术方式由传统经皮肤泪囊鼻腔吻合术逐渐被鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术和鼻泪道支架术所代替。
内窥镜下经鼻泪囊鼻腔吻合术（EES-DCR）自1980年开始在临床使用，无皮肤瘢痕[3]。术后肿胀、出血等均较外路手术明显减少，并且术中可同时处理鼻中隔偏曲、鼻息肉等鼻腔疾病。初始行EES-DCR时把局部鼻黏膜完全去除，单纯造瘘，由于瘘口肉芽组织增生、瘢痕化而容易闭锁，手术成功率低。由于采取鼻黏膜瓣与泪囊瓣的前后唇对位吻合直接贴附或使用生物胶，容易移位或粘附不牢[4,5,6]。本组采取银夹夹持方式，但银夹夹持部位、松紧和牢固程度难以把握，增加了手术难度。而且切开泪囊时存在切穿泪囊或位置欠准确的可能，导致泪囊周围组织膨出，结构不清，术后3例复发均为吻合口增殖阻塞，给予内窥镜下清理，1例部分通畅，2例不能改善，患者未再随访。
1993年Song等[7]人把支架用于治疗鼻泪管阻塞，先将自展式金属支架通过下鼻道植入阻塞的鼻泪管中，但是金属支架柔韧性差，并需取出。其后Song等[8,9]试制出一种聚氨基甲酸乙酯塑料支架，这种支架近端为直径5 mm，长度为35 mm，蘑菇头的长度为5 mm，外径为6 mm；国内研制的泪道支架大同小异。支架直径足够宽，便于泪液排出及防止渗出物、血凝块阻塞管腔。蘑菇头的存在便于支架的固定及防止支架移位。支架适当的长度，不仅能保证支架贯穿鼻泪管及泪囊全长，而且在下鼻道能保留有一定的长度，便于支架取出。然而鼻泪道支架由于支架植入位置不易控制、以及支架血凝块、肉芽阻塞等，常导致远期疗效欠佳。Song等[2]行鼻泪管支架植入手术中，植入失败主要原因是外伤引起的鼻泪管阻塞。所以本研究将外伤所致均未纳入。肖满意等[9]研究总有效率为96.7%，与国外鼻泪管支架植入70%~100%[7,2] ，成功率相当，但远期观察，治愈率在下降。Ozturkt等[10]曾报道用聚氨基甲酸乙酯鼻泪管支架对鼻泪管阻塞进行治疗，成功率在术后6月、12月、18月分别为60.4%、37.5%、31.2%。本研究随访在6月失败的10例患者4例改为传统的泪囊鼻腔吻合术，6例拔管后未再随诊。失败的主要原因是支架易刺激肉芽组织形成增生而导致支架的阻塞[11]。相对于血管内支架治疗血管阻塞，鼻泪管支架是植入在一个开放有菌环境中，细菌的附着、繁殖、生物膜的形成及蛋白吸附可能是术后长期支架阻塞的始动因素。由于泪液流量流速有限，不能及时冲洗掉支架内的细菌、蛋白附着及泪盐沉积物，使支架狭窄，支架的通畅性不好更加剧了支架对周围组织的刺激使肉芽组织形成和纤维组织增生，从而更加阻塞支架，使支架再通更困难。支架位置异常：位置过高，支架蘑菇头阻塞了泪总管在泪囊的开口；位置太低，蘑菇头没打开；早期阻塞可能血凝块硬化而阻塞支架。
综上所述，内窥镜下泪囊鼻腔吻合术与鼻泪管支架植入术早期同样有效率高，远期内窥镜下泪囊鼻腔吻合术要优于鼻泪管支架植入术。但相较于传统经皮鼻腔泪囊吻合术均存在进一步改进的空间。
