患儿男，6岁。主诉"发现眼斜、右眼上睑不能抬起6年" ，于2015年1月8日入院。眼科检查：双眼屈光间质清，眼底未见明显异常。视力：右眼0.12，左眼0.4。矫正视力：右眼0.2×-1.50 DS/+2.50 DC×125°，左眼0.8×+0.75 DC×10°；右眼上睑下垂，提上睑肌肌力：右眼4 mm，左眼9 mm。垂直睑裂：右眼5 mm，左眼9 mm，bell征（-），咀嚼时右眼上睑抬起，睑裂与左眼相等；眼位：角膜映光法-15°，三棱镜遮盖法：裸眼-40^△L/R20^△，眼球运动：右眼上直肌弱（--），双眼向周边运动时眼球震颤明显，代偿头位：头向左肩倾，视物时头部震颤。其他体格检查（神经科会诊）：智力落后于正常。神情反应可，说话吐字不清，四肢肌张力偏低，肌力正常，膝腱反射活跃。心肺腹未见异常。病史：母非近亲婚配，家族中无类似患者。患者出生数月后，父母发现其眼球不随物体运动，并随年龄增长表现出共济失调，曾多次就诊于北京市儿童医院，3岁时行颅脑（磁共振MRI）：中脑见"磨牙征" ，双侧小脑半球间可见"中线裂" ，诊断为Joubert综合征。

患儿4岁独立行走，6岁时可平稳走路；4岁开始说话，至今吐字不清。共济失调、眼球运动障碍和眼球震颤随年龄减轻。

（1）发病机制及病理改变：Joubert是一种罕见的先天性疾病。该病的病理特征主要是小脑蚓部缺如或发育不全。其他的改变有：小脑及脑干核团（包括齿状核、下橄榄核和旁橄榄核）发育异常以及锥体交叉几乎完全缺如^[1,6]。研究显示，该病的发病率仅为1：80 000至1：100 000。该疾病于1969年由Joubert首次报道，被认为遵从常染色体隐性遗传性疾病规律，罕见与X染色体相关遗传。目前已确认包括NPHP1在内的21个相关基因^[2]，均编码初级纤毛的蛋白。初级纤毛在视网膜光感受器、神经系统、肾小管和胆管等细胞的生长和功能上具有关键性作用。Joubert综合征患者的初级纤毛结构或功能存在缺陷^[3]，影响细胞的生长及功能，从而引起相应的临床表现。

（2）临床表现：本病多发生于男性，男女比例约3：2。婴儿期可见阵发性呼吸异常（包括呼吸暂停和呼吸急促）、眼球运动异常（包括眼球震颤和斜视等）、肌张力减低、共济失调，以上情况在儿童期减少或消失。儿童期则以运动及智力发育迟缓比较明显。Joubert综合征患者常可并发其他系统、器官疾病，称之为Joubert综合征相关疾病。这些异常主要包括肾萎缩、肾结核、肝纤维化、多指/趾畸形、视网膜缺损或营养不良、胼低体发育不良及先天性心脏病等，存在家族间和家族内的变异。因此，将Joubert综合征的表型分为6个亚型。它们是：单纯Joubert综合征、合并视觉缺陷、合并肾脏缺陷、合并视觉一肾脏缺陷、合并肝脏缺陷、合并口面指（趾）缺陷^[4,5]。在诊断Joubert综合征的同时。应注意寻找其他系统、器官异常的证据。本例患儿目前的相关检查暂未发现视网膜、肝脏、肾脏、心脏等脏器受累。

（3）影像学：根据国内外文献报道。临床表现及影像学表现在诊断Joubert综合征中同样重要，缺一不可。"磨牙征"是由于小脑上脚延长、增宽、前后垂直走行，同时中脑桥脑结合部变薄、延长导致脚间池加深所致。主要与小脑上脚纤维束缺乏正常交叉有关。另外，小脑蚓部的发育不良或缺如使得两侧小脑半球不能连接、第四脑室变形，可导致"中线裂"和"蝙蝠翼状" 、"三角形"等第四脑室改变^[1,6]。并不是所有Joubert综合征患者均具有以上征象，但大多数研究显示"磨牙征"是诊断Joubert综合征的必备征象。而"中线裂"和第四脑室"蝙蝠翼状"或"三角形"等征象亦可出现于其他小脑发育不全的患者当中^[5]。

（4）诊断：Joubert综合征的确诊要综合影像与临床表现，两者缺一不可。诊断Joubert综合征必须具备小脑蚓部发育不全、肌张力减退和发育迟缓3项指标，异常呼吸、异常眼球运动这2项中至少具备1项^[1]。但早期诊断仍然比较困难，平均确诊年龄约为33个月^[6]。

本例患儿为男性，临床表现为出生后眼球运动障碍，随月龄增加发现运动发育迟缓，语言发育迟缓，并表现共济失调。颅脑磁共振（MRI）：中脑见"磨牙征" ，双侧小脑半球间可见"中线裂" 。根据患者典型临床表现结合影像学检查，该例患儿符合Joubert综合征的诊断。且患者常态下表现为右眼上睑下垂，但在咀嚼食物时右眼上睑抬起，与左眼睑裂相等，说明患者存在与控制眼球运动有关的脑干结构发育异常，而表现为异常的眼球联动。

（5）鉴别诊断：在眼科领域，应注意与有共济失调症状并伴有眼部斜视、眼球运动障碍的疾病鉴别。最具有鉴别意义的疾病是脑性瘫痪伴有斜视的患儿。脑性瘫痪为婴儿出生前到出生后1个月内发育期非进行性脑损害综合征，它主要是由围产期的早产病史、低出生体重病史、窒息病史、病理性黄疸病史等原因导致，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，临床上以姿势与肌张力异常、肌无力、不自主运动和共济失调等为特征，部分患儿眼部伴有弱视、斜视、眼球运动障碍。当伴有斜视的脑瘫患儿到眼科就诊时，其全身症状常有肌张力低、共济失调、运动及语言发育迟缓等，故从临床表现上很难与Joubert综合征鉴别。而颅脑MRI中的"磨牙征"是Joubert综合征的特征性的表现，故颅脑核磁是鉴别Joubert综合征和脑瘫伴斜视患儿的重要手段。

（6）治疗：Joubert综合征的治疗主要是对症治疗及康复训练，包括运动训练、语言治疗和特殊教育等。该病患儿麻醉剂非常敏感，甚至可能导致呼吸抑制，故要慎用^[7]。

该患儿本次入院计划在全麻下行斜视手术，但考虑到全麻风险，暂停手术，嘱其出院观察，定期复查，待日后局麻下行手术。

（7）预后：Joubert综合征预后不一，主要取决于脑部畸形程度。有的患者仅有轻度运动落后，而智力正常，但有的患者表现出严重的运动障碍和中等程度的智力落后。

综上，Joubert综合征是一种罕见的常染色体隐性遗传性疾病，病变主要在小脑蚓部。该病主要在神经科领域报道过，而在眼科界很少报道。我们通过报道本病例，重在使眼科医生认识此病，对于存在肌张力减低、共济失调、运动、语言发育迟缓等全身症状的斜视儿童，应考虑行颅脑MRI，并到神经科会诊。如果头颅MRI检查显示"磨牙征"等典型表现，则支持Joubert综合征的诊断，从而规避麻醉风险。