大疱性表皮松解坏死型药疹（drug-induced bullosa epidermolysis），即药物引起的中毒性表皮坏死症^[1]，是药疹中最为严重的类型，具有发病急、全身中毒症状严重、常伴随高热及内脏病变等特点，如果抢救不及时，患者会因继发感染、电解质紊乱、器官衰竭、内脏出血等并发症而死亡^[2]，国内病死率为25%~40%^[3]。皮疹初起于面、颈、胸部，出现深红色、暗红色及略带铁灰色斑，很快融合成片，发展至全身。斑片上发生大小不等的松弛型水疱及表皮松解，可以用手指推动，稍用力表皮即可擦破掉，如烫伤样表现，黏膜也有大片坏死剥脱。我科于2013年2月28日收治1例因急性下壁心肌梗死行经皮冠状动脉腔内血管成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）23 d后出现大疱性表皮松解坏死型药疹，皮损面积达全身体表面积的80%。经多科合作进行皮肤创面处理和护理，28 d后皮损完全愈合，仅存色素沉着现象，现报道如下。

患者，女，80岁，2013年2月24日无明显诱因出现周身多发大小不一鲜红色、紫红色斑片状皮疹，部分中央大疱，糜烂。口腔、外阴黏膜糜烂，脱落，渗血并呈进行性加重，皮损面积达到全身体表面积的80%。入院体温39.7 ℃，脉搏80次／min，呼吸25次／min，血压165/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa）。追问出疹特点从头面部起逐渐蔓延到颈、肩、双上肢、躯干、臀部、会阴、大腿，皮疹表面有小水疱，后逐渐融合成大疱，疱皮菲薄，基底鲜红色，疱浆清澈透亮，吸出后，表皮松解、稍用力即破溃、继而连片脱落，尼氏征阳性。诊断：大疱性表皮松解坏死症、快速心房纤颤、急性左心衰、急性心肌梗死行PTCA术后、上呼吸道感染。该患者既往基础疾病复杂，高血压3级极高危、冠心病、PTCA术后23 d，术前因高血压病史服用阿司匹林、硝苯地平控释片及阿托伐他汀钙等药物，术后在服用此3种药物的同时加用了氢氯吡格雷、单硝酸异山梨酯、呋塞米、螺内酯等药物。住院期间凝血酶原时间波动于12.60~14.00 s。院内多学科会诊2次，考虑与冠状动脉支架后口服药物有关。给予氯雷他定口服，苯海拉明肌肉注射抗过敏，甲泼尼龙静脉滴注抑制免疫反应，抗感染治疗，丙种球蛋白提高机体免疫力。停用可疑药物阿司匹林、氢氯吡格雷，以西洛他唑替代避免发生心脏支架后再梗死。进一步行血培养及糜烂面细菌培养，明确病原菌，应用左氧氟沙星抗感染，埃索美拉唑保护胃黏膜，补钙、补钾。

创面处理过程采用了局部暴露疗法、红外线照射物理疗法及湿性愈合疗法。根据创面进展，不同部位选用有针对性的处理方案，目的是预防感染、减轻疼痛、加速创面愈合。

1．水疱期。患者初期表现为周身多发紫红色斑片，次日开始出现水疱，背部、前胸的水疱很快连接融合成大疱。入院后对直径大于5 mm的水疱先用0.9％的氯化钠清洗后，再用无菌注射器抽吸水疱内的渗液，保持疱壁完整，给予康惠尔油纱覆盖固定保护，避免皮肤在外力作用下剥脱。

2．表皮大面积剥脱阶段。大疱抽吸后，即入院第3天开始，散在破损处的表皮开始大面积松解、脱落。创面基底为100％红色肉芽，大量渗出液清澈透明，创缘皮肤出现皱褶并堆积。（1）颜面部创面。眼角、口周渗出少量血性液，采用暴露疗法，以温的0.9%氯化钠注射液清洗后，外用金霉素眼膏涂抹，预防感染，保护创面。口腔黏膜糜烂涂抹康复新液，促进上皮爬行，加速口腔黏膜愈合。鼻腔黏膜脱落，与鼻毛粘连，干结，予温的0.9％氯化钠棉签湿润后，蘸取炒熟的香油浸泡，软化后取出，再以金霉素眼膏涂抹鼻腔保护。（2）颈部、双臂、腋下、躯干、腹股沟、会阴、肛周及大腿皮损处：因大量渗液渗出采用红外线烤灯间断照射，红外线可提高组织细胞活力及再生能力^[4]，激活身体休眠细胞，增强人体免疫力，抑菌、促进机体修复与再生功能，加速伤口愈合，同时热能可控制渗液。具体方法用温0.9％氯化钠轻柔地冲洗创面，然后给予照射，4次/d，每个部位每次照射15~20 min，每次使用前需预热5~7 min，烤灯距皮肤30~40 cm。（3）双臂、前胸、大腿平展部位的皮损处：红外线烤灯照射后，覆盖水胶体油纱，附着性强，可固定松散的创缘避免继续剥脱，贴合伤口保护外露的创面，促进肉芽生长。因水胶体油纱的成分为羧甲基纤维素钠（CMC）、凡士林、聚酯无纺布纤维，其功能是吸收少量渗出液，促进肉芽生长，加速上皮爬行。（4）腋下、会阴、肛周部位皱褶较多，创面暴露不全，皮肤与皮肤，黏膜与黏膜对贴在一起，烤灯照射后渗液很快聚集，活动时因牵拉及摩擦而疼痛难忍。腋下、肛周创面予温的0.9%氯化钠冲洗后，亲水纤维敷料覆盖；会阴部用1‰呋喃西林溶液冲洗，然后将亲水纤维修剪成小片置于两侧大阴唇与小阴唇之间、小阴唇与尿管之间以及臀裂之间。亲水纤维垂直吸收渗液，不浸渍周围皮肤，能够锁定伤口渗出液并固定细菌，有助于保护伤口周围皮肤和减少浸渍危险，最大程度避免交叉感染^[5]。吸收渗液后形成凝胶，与伤口床无缝隙贴合，减少细菌存活于"死腔"机会，保护外露的神经末梢，使伤口疼痛最小化。（5）背及臀部创面。因受压时间长，渗出量大，予温的0.9％氯化钠清洗后，红外线烤灯照射20 min，亲水纤维敷料贴敷，外盖无菌纱布棉垫，吸收渗液。当敷料吸收渗液达到饱和后给予重新更换，否则饱和的敷料将成为新的细菌培养基，从而增加创面感染机会。直至渗出减少，亲水纤维敷料完全干爽固定在皮肤上。（6）腹股沟、两侧腋下及乳房下与皮肤贴合处创面。在使用亲水纤维敷料换药后的第3天，出现白色假膜覆盖，分析原因为腹股沟接近会阴部细菌容易定植，腋下及乳房下不易暴露通风，易滋生厌氧菌，给予过氧化氢浸湿的棉球擦洗，0.9％氯化钠冲洗，利多卡因胶浆局部湿敷，5 min后使用无菌镊子刮除白膜，再次使用0.9%氯化钠冲洗，亲水纤维银敷料覆盖创面。银离子敷料是广谱的抗菌敷料，可持续均衡释放银离子杀菌，控制感染，溶解坏死组织、吸收渗液。（7）剥脱堆积的疱皮处理。用无菌棉签轻轻推动复位，污染变色的疱皮使用无菌剪去除。

3．上皮爬行期。经过对症治疗，各部位创面的渗液量逐渐减少，颜面部、上臂及胸腹部上皮爬行较快，3~7 d愈合。创面的局部表现为创床出现大量散在皮岛，予表皮生长因子凝胶涂抹，以促进皮岛融合成片并加速上皮化。新生的上皮娇嫩，给予凡士林油纱保护；腹股沟、两侧腋下及乳房下，亲水纤维银敷料完全干爽并与创面紧密结合，创面上皮开始由边缘向中心爬行，敷料边缘逐渐翘起，翘起部分用剪刀去除，以免牵拉将整块敷料扯掉，造成二次机械性损伤。肩背部及臀部受压时间长（早期患者拒绝翻身），创面愈合时间长，上皮爬行较慢。方法处理同前，直至创面的边缘有新生的粉色表皮出现，创面呈现上皮化，新生皮肤的厚度为正常皮肤的60%~70%，且脆弱紧绷，患者感到痛痒难忍，为了润滑和保护新生皮肤，缓解患者干痒给予赛肤润涂抹，营养保护新生皮肤。入院第28天，臀部创面完全愈合。

1．保护性隔离。有效的预防感染是提高救治成功率的关键。患者自身免疫力低下，采取保护性护理措施，加强手消毒，换药时严格遵守无菌操作原则^[6]。（1）为患者提供单人病房。病房保持温度24~26 ℃，湿度40%~50%，病房地面湿式清扫，0.5％含氯消毒剂擦拭物体表面、拖地，3次/d，紫外线消毒房间，60 min／次，3次/d。严格限制探视人员。医务人员合理安排工作，各项操作尽量集中进行，严格无菌操作，接触患者创面时带无菌手套，预防感染。（2）将医用无菌纱布垫垫于患者身下，床上用品均经高压蒸气灭菌，每日换药后更换无菌床单、被套，无菌纱布垫视渗液情况随时更换。协助患者穿宽松柔软的纯棉衣物，保持床铺柔软清洁，衣物潮湿后立即更换，以减少汗液对皮肤的刺激^[7]。患者为老年女性，拒绝裸身于单间内，所以使用支被架将被子悬空不与患者创面皮肤相贴，保持创面暴露，表面空气流通，支被架每日用95％的乙醇擦拭消毒2次。（3）连接心电监护仪的血压袖带时在患者上臂包裹无菌纱布，每2小时测1次血压，每次测完将袖带取下，暴露创面。（4）协助患者保持舒适卧位，防止压疮发生，是当前护理的重要内容^[8]。为患者翻身时，采用床单翻身法，4名护士动作规范轻柔，避免拖、拉、拽等动作。

2．内脏黏膜保护与饮食护理。患者处于应激状态且黏膜有破损，故消化道出血可能性大，应用埃索美拉唑保护胃黏膜，早期进食易消化的米汤、牛奶防止胃肠道黏膜粘连。加强支持治疗饮食，进食高蛋白、优质蛋白、高维生素、高钾、适量碳水化合物与脂肪的食物，每日保证充足的饮水。将食物打碎成流质、半流质，用吸管进食减少对口腔黏膜的刺激。随着黏膜的愈合逐渐过渡到半流质、软食、普食。患者表皮大量渗液，能量消耗大，合理膳食有利于补充患者丢失的蛋白质和水分，提高胶体渗透浓度，增强患者的抗感染能力，有效地防止低血容量性血压下降和低血钾。进食前给予磷酸铝凝胶口服保护胃黏膜。

3．用药护理。（1）密切观察用药后反应，本病使用大剂量糖皮质激素、丙种球蛋白冲击疗法，西洛他唑有抗血小板凝集作用，需要注意观察治疗过程中各种不良反应的发生。（2）密切监测生命体征的变化，准确记录24 h液体出入量，保持水、电解质以及酸碱平衡。由于患者心功能差，严格控制液体滴速。由于糖皮质激素的大剂量应用以及体液的大量丢失，使血液处于高凝状态，易形成血栓，停用阿司匹林及氢氯吡格雷，改用西洛他唑后，严密监测凝血酶原时间，密切观察患者有无异常体征及心电图改变，防止血栓发生。定期监测生化指标。观察患者排便颜色，注意消化性溃疡的发生。（3）病情稳定后糖皮质激素的剂量逐步减少，严密观察患者是否出现恶心、呕吐、发热、低血糖等反应。严密监测患者心率、血压及心电图改变。

4．口腔、鼻腔、外耳道、眼的护理。漱口溶液早期使用康复新液，治疗中期改用3％碳酸氢钠与洗必泰加利多卡因交替漱口，目的是防止白色念珠菌感染并减轻疼痛。进食使用吸管，进食后立即漱口。患者外耳道出现大的空疱，考虑与红外线烤灯照射将渗液蒸干有关，用头皮针刺破后用无菌棉签轻轻将疱皮复位。患者鼻腔有结痂的血性分泌物，用无菌棉签蘸温0.9%氯化钠清洗，然后涂抹金霉素眼膏。患者眼睑球结膜水肿、分泌物多，呈洗肉水样渗出物、眼睑粘连，用蘸0.9％氯化钠棉棒旋转清洗2~3次/d。给予左氧氟沙星滴眼液、重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液滴眼，睡前涂抹0.5％金霉素眼膏，以减少感染及防止球、睑结膜粘连。

5．心理护理。患者高龄且基础疾病复杂，长期饱受疾病困扰，此次患病全身皮损严重，疼痛剧烈，患者烦躁、恐惧，求生欲望强烈，对疾病的发展及预后都十分担忧。告知患者保持乐观的平和心态，不宜情绪激动^[9]。护理人员经常与患者进行多形式、多渠道的心理沟通，洞悉患者的心理变化^[10]，耐心倾听患者的诉说，对患者的异常情绪给予理解与忍耐，用通俗易懂的方式讲解本病的病程发展及预后。并讲述本病治疗成功案例鼓励患者，减轻了患者的恐惧与担忧，使患者可以积极面对疾病，并配合治疗。

大疱性表皮松解坏死型药疹患者因表皮剥脱面积大，失去屏障功能，容易继发感染而死亡，患者高龄、急性心肌梗死PTCA术后，使影响伤口愈合的因素增加。本案例经多学科联合处理，仅用28 d，皮肤完全愈合，体验有以下几点。

1．对伤口不同分期、不同部位皮肤特点进行针对性干预。在水疱融合成片初期，采用湿性愈合疗法，抽吸疱液后使用水胶体油纱固定疱皮，保护创面。在皮肤大面积剥脱时，采用了红外线照射疗法、暴露疗法及使用无菌湿性愈合敷料，减少渗出，促进肉芽生长，保护创面，减轻患者疼痛。在上皮爬行期使用湿性愈合疗法，加快上皮化。在背部，肩部等受压时间较长的部位，采用了控制渗液较好的湿性愈合敷料，并增加红外线烤灯照射次数，促进渗液吸收，加快伤口愈合。在腋下、会阴等皮肤有皱褶、易滋生细菌的部位，采用抗菌敷料预防感染的发生，取得较好效果。

2．基础护理精细化干预，保护性隔离落实到位，饮食指导、消化道的保护与观察、面部五官的积极对症处理，降低了患者感染机会。有针对性的心理护理，使患者减轻恐惧，全程积极配合换药与治疗。

3．经过临床综合分析，考虑患者此次发病氢氯吡格雷的可能性较大，其硫酸盐商品名为波立维，主要用于治疗缺血性脑卒中、心肌梗死或外周动脉疾病。它的不良反应主要有出血、血小板减少、粒细胞减少、腹泻，皮疹较罕见。在国内的文献仅有2篇提到氯吡格雷致皮疹的报道，有学者报道患者双足背、足腕、手腕布满淡紫红色充血性红斑，部分红斑呈花环状并伴有瘙痒^[11,12]。但引起大疱性表皮松解坏死型药疹尚未有报道，有待于临床进一步观察与考证。