过敏性紫癜又称舒-亨综合征（Henoch-Schönlein purpura，HSP），是一种反应性皮肤小血管炎。该病多发生于学龄期儿童，男女比例为1.4∶1^[1]。其中95％患者会出现皮疹，尤其是下肢，但也可能不是首发症状。85％可出现腹痛和呕吐，累及胃肠毛细血管壁时通透性、脆性增加，以致出血水肿，出现肠套叠、肠梗阻、便血等临床表现^[2]。由于胰腺组织血管丰富，累及到胰腺的毛细血管、小动脉和小静脉，促使血管活性物质释放，血管通透性增加，导致胰腺局部或全部水肿，胰液排出受阻，从而发展至急性胰腺炎，又由于小肠浆膜下出血及肠壁水肿导致肠梗阻^[3]。我院于2012年1月收治1例以急性胰腺炎、急性肠梗阻为首发表现的过敏性紫癜患儿，该患儿的临床表现缺乏特异性，且其皮肤紫癜出现晚于腹部症状，早期较难作出诊断，给我们临床的治疗及护理工作带来一定的困难，在住院期间通过积极的治疗和精心的护理，患儿病情好转，住院15 d顺利出院。本文针对本例患儿在住院期间的护理问题进行探讨和总结，现报道如下。

患儿，男，10岁，因"阵发性腹痛3 d"入院。患儿于3 d前无明显诱因出现腹痛，为左上腹阵发性钝痛，程度中等，伴恶心及非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样液体，无腹泻，无发热，无咳嗽胸痛，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难及血尿。村卫生所诊断为"急性胃炎"，给予克林霉素、山莨菪碱静脉输液治疗后，患儿腹痛呕吐无缓解，且逐渐加重，呈阵发性绞痛，进食后腹痛加重，伴腹胀，遂来我院就诊，血常规检查结果：白细胞18.37×10⁹/L，中性粒细胞0.84，淋巴细胞0.12，红细胞5.6×10¹²/L，血红蛋白152 g/L，血小板319×10⁹/L，以"腹痛待查？"收住院。入院时：体温37 ℃，脉搏95次/min，呼吸21次/min，血压100/70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。查体：神志清楚，精神反应差，周身皮肤无皮疹及出血点，咽部无充血，心肺查体无异常。腹软，上腹部及脐周压痛，下腹部有反跳痛，肠鸣音亢进。入院后查尿常规：尿蛋白＋，尿胆原＋，尿酮体++＋。大便常规：潜血+。腹部平片：腹部肠管内积气，可见数个气液平面，提示肠梗阻。腹部彩超：胰腺体尾部饱满，提示胰腺炎。胃镜检查：可见十二指肠壶腹和降段黏膜有不同程度充血、水肿，散在较多片状充血、出血斑，部分融合成片，局部可形成糜烂及浅溃疡。实验室检查：血淀粉酶94 U/L（参考范围25~115 U/L）。尿淀粉酶1 519 U/L（参考范围0~600 U/L）。肝肾电解质结果正常。二氧化碳结合力19.6 mmol/L（参考范围21~33 mmol/L）。初步诊断：急性胰腺炎，急性肠梗阻。入院后给予禁食禁饮，静脉输注头孢呋辛钠1.2 g, 2次/d；甲硝唑注射液180 ml，2次/d及补液对症治疗2 d后，患儿仍腹痛，时有呕吐。再次查体：腹软，上腹部及脐周压痛，无明显腹肌紧张及反跳痛，肠鸣音稍亢进。双下肢可见散在淡红色皮疹，对称分布，压之不褪色，无水肿。遂考虑为过敏性紫癜，其胰腺炎及肠梗阻可能为过敏性紫癜的腹部表现，故加用琥珀酸氢化可的松150 mg静脉输注2次/d，3 d后腹痛缓解予以停用，改为泼尼松片5 mg口服，2次/d，并给予维生素C、葡萄糖酸钙等抗过敏治疗。饮食过渡为无渣、低脂肪、低蛋白流质饮食，共治疗15 d，患儿腹痛、呕吐消失，皮肤紫癜消退，连续2次复查血常规、尿常规、血尿淀粉酶及腹部彩超、腹部平片均正常，临床治愈出院。随访1年无复发，多次查血尿淀粉酶及尿常规均正常。

1．皮肤黏膜的观察及护理。皮疹多发生在双下肢，其原因与地心引力有一定的关系，同时因血管炎性发病，血管通透性增加，导致双下肢常有紧绷感^[4]。护理时应密切观察皮肤淤点、淤斑出现的部位、大小及有无血疱、溃疡形成^[5]。本例患儿入院后2 d，责任护士发现患儿双下肢可见散在淡红色皮疹，对称分布，压之不褪色，无水肿，立即报告医生，经查看后临床上考虑为过敏性紫癜。给予患儿炉甘石洗剂外涂皮疹表面4次/d，由于水分的蒸发，患儿倍感凉爽，瘙痒缓解。洗剂蒸发后于皮肤表面形成淡红色或灰白色粉状薄层而具有保护作用^[6]，其中甘油有润泽皮肤和黏附粉剂的功能，可保护皮肤。嘱患儿穿宽松柔软的纯棉衣物，定期更换被服，保持床铺柔软清洁，衣物潮湿后立即更换，以减少汗液对皮肤的刺激。尽量避免接触刺激性大的洗浴用品，减少因外界刺激对皮肤损伤的加重^[7]。该患儿住院期间皮疹逐渐消退，未发生皮肤破损现象。

2．腹痛的观察及护理。本例患儿临床症状表现为持续性腹痛且伴阵发性绞痛，进食后腹痛加重，压痛明显，伴腹胀，使用解痉药治疗未得到满意的临床效果^[8]。而单纯胃肠道受累时，多为腹部阵发性、痉挛性疼痛，症状重而腹部体征不明显，解痉药常常可以缓解腹痛^[9]。对于确定有出血的患儿，应随时注意面色、脉搏、血压的变化，护理过程中要严密观察腹痛的部位、性质、程度、持续时间等，经常进行触诊，评估压痛、观察有无腹部包块以及腹肌紧张现象。有学者认为，疼痛是躯体和心理的共同体验，积极的情绪，如快乐、兴奋或充满信心时，对伤害性刺激的敏感性会降低，痛阈提高；相反消极情绪如恐惧、悲伤等则使痛阈降低^[10]。本例患儿10岁，疼痛时不能清楚地描述症状，表现为床上打滚、哭吵不安，查体时不予配合，注重收集患儿及家长的主诉，耐心地与患儿交流，给予心理支持，增强他们的自信心，有助于缓解患儿的疼痛。患儿出现腹痛时护士可协助患儿采取屈曲腹部，嘱其行深呼吸；疼痛严重时，护士可严格按医嘱合理使用镇痛药，也可通过按摩体表某一部位时体表触摸感觉的传入，抑制疼痛感觉的传入，或作相关穴位的按摩，缓解疼痛（合谷、足三里等）。责任护士应向患儿及家长讲解腹痛时的注意事项，如忌按摩，忌冷热敷，防止肠出血，忌用吗啡止痛^[1]。

3．饮食管理。有研究显示，禁食禁饮是抑制胰腺分泌的重要措施^[11]。本病的治疗关键是采用有效抗生素的同时抑制和减少胰腺液和胃液的分泌。本例患儿为学龄期儿童，对饥饿的耐受性差、意志力薄弱，不能控制自己的行为，责任护士通过增加病房巡回次数，向患儿家长宣教禁食禁饮对疾病恢复的重要性，取得患儿家长的配合与支持，督促家长清理床头柜里的食物，避免在患儿面前进食和谈论有关食物的话题，住院期间未发生因擅自进食引起的反射性地刺激消化液分泌而加重病情的情况，缩短了病程。针对患儿的病情，逐步恢复饮食，待患儿血、尿淀粉酶恢复正常，恶心呕吐停止，腹痛消失后，先饮少量温开水，再酌情进食少量无脂流质，如米汤、藕粉之类，若进食后患儿无胃肠道反应及腹部体征，可改成半流质素食，继而低脂、低蛋白、清淡普食，食物以无刺激性、易消化、少量多餐为宜^[12]。以上几个阶段应逐步进行，每个阶段观察3~5 d，然后调整，酌情逐步增加营养。主要以添加新鲜蔬菜为主，注意在饮食中禁食易过敏的食物。添加新品种后注意观察紫癜情况，如紫癜增多或者腹痛加重时禁止食用此类食物。告知家长患儿机体处于高度致敏状态，原来不致敏的蔬菜、水果等，此时也可能引起变态反应^[13]。因此应选择最基本的淀粉类食物。

4．活动与休息。（1）急性发作、出血严重时应绝对卧床休息，每1~2小时翻身叩背1次，避免坠积性肺炎及压疮。下肢切勿受压时间过长及压力过大，可适当抬高下肢，以减轻水肿、减少出血。（2）缓解期根据患儿的病情，嘱其适当活动，如散步、慢走，切勿剧烈运动及用力排便，增加肠蠕动，防止再次出现肠梗阻或加重出血；本例患儿未发生坠积性肺炎及压疮，无并发症的发生。

5．药物护理。（1）急性胰腺炎的患儿遵医嘱给予生长抑素治疗，能有效抑制胰液的内分泌和外分泌，松弛奥狄括约肌，降低胰管压力，使胰液排出通畅^[14]。注意用药时的配伍禁忌，准确使用剂量。为保证给药的连续性可以使用微量泵持续泵入，并注意观察微量泵的工作状态以及泵入速度，告知家长不要随意调节输液泵，准确记录治疗量以及速度。注意观察患儿有无低血糖现象，由于生长抑素抑制胰岛素及胰高血糖素的分泌，初期治疗时会导致出现血糖水平短暂的降低，患儿可能会出现头晕、恶心以及颜面发红现象。（2）注射葡萄糖酸钙时有头痛、头昏、恶心、呕吐、胸闷、心律失常、全身灼热等不良反应^[15]。而葡萄糖酸钙静脉注射过快更可以加剧上述反应，因此临床上使用葡萄糖酸钙注射液时，尽量不选择静脉推注，宜选择静脉滴注，而且滴速宜慢。在使用葡萄糖酸钙静脉给药时，给予悬挂特殊药物警示牌，控制输液速度，让其缓慢滴入，保证了给药方式的相对安全^[16]。（3）激素治疗的护理。激素可改善腹部疼痛，使用时保证按量给药，逐渐减量，不要随便停药。由于激素药物治疗不良反应大，应用时严密观察血压、脉搏、呼吸、心电图变化，定期复查血尿常规、肝肾功能，根据病情随时调整用药剂量。同时遵医嘱给予保护胃肠黏膜药物，防止应激性溃疡的发生。在护理过程中注意观察体温变化，做好口腔护理，防止继发感染。注意患儿的呕吐物及大便颜色，防止上消化道出血。注意有无欣快、失眠、激动等精神异常表现^[17]。

6．心理护理。前期患儿"因阵发性腹痛3 d入院"，在当地医院未能得到准确的诊断及正确的治疗，延误了病情，遂来我院就诊。由于周围环境陌生、躯体不适、治疗的疼痛及饮食上的限制，患儿表现为烦躁不安及哭闹，对家长过分依赖，不能很好地配合治疗。后期由于疾病特殊性，住院时间久，每天输液时间长，反复的实验室检查，对食物的特殊需求，患儿见到医护人员时，均有不同程度的紧张、害怕，拒绝与人交流和配合各种治疗。加之家长因担心预后等因素，所表露的言行及举止也一定程度上影响患儿的心理活动。因此，护士应向患儿及家长详细讲解过敏性紫癜的相关知识及注意事项，耐心解答其提出的问题，并解释本病是可以治愈的，解除其不必要的思想顾虑^[18]。护士在做各种操作前耐心解释并不断提高护理操作的技术水平，减少患儿痛苦，并创造时机与患儿交流，了解其心理活动，聆听患儿的痛苦，通过让患儿观看有趣的动漫图片、讲英雄故事等方法，微笑开导安慰，分散其注意力，以获得患儿的主动配合^[19]。禁食期间多给予赞扬、鼓励的语言，能满足患儿的心理需求，使其减少饥饿的感觉。

7．出院指导。（1）加强宣教，预防复发。出院时，告知家长及患儿严格遵医嘱用药。护士应主动对患儿及家长再次进行健康知识的宣教，如嘱患儿保持情绪稳定，注意合理饮食，生活规律。忌食辛辣刺激性强的食物及鱼、虾、蛋、奶等易致敏的食物。出院后脱敏饮食1~2周，添加动物蛋白以少量为原则，切勿过急，以免引起疾病复发。注意避免剧烈运动、过度疲劳，防止机体免疫功能下降导致疾病复发。冬春季是疾病的高发期，应避免可能诱发的因素，减少发病概率。（2）定期复查及随访。定期到专科门诊复查尿常规等，随访半年以上。如有皮肤紫癜、腹痛等不适及时就诊。

过敏性紫癜是一种以免疫球蛋白A （IgA）介导的常见血管变态反应性疾病^[20]，主要病理特点为全身广泛性血管炎性反应。其主要发病机制是机体对过敏物质产生变态反应，引起毛细血管壁通透性增高，在临床上很难查出明确的过敏源。本例患儿临床特点：以腹痛为首发表现，伴腹胀、呕吐。入院后血尿常规、血尿淀粉酶及腹部彩超、腹部平片及胃镜检查等支持急性胰腺炎、急性肠梗阻诊断。按急性胰腺炎、急性肠梗阻常规禁食禁饮、抗感染、补液等治疗无效。有文献报道，35.5％胃肠道症状发生在皮疹未出现之前^[21]，可早于皮肤紫癜1~40 d^[22]，根据本病例分析，对于临床出现的反复腹痛，伴或不伴呕吐、腹胀及便血等情况，常规治疗腹痛不缓解时应考虑过敏性紫癜的可能，在皮肤紫癜未出现前，应严密观察皮肤及病情变化，及时查血、尿淀粉酶及其他相关检查，并发急性胰腺炎同时出现肠梗阻，需要综合保守治疗，如禁食、胃肠减压、营养支持、止痛、抗感染、抗过敏等对症治疗，确诊后及早应用激素。

针对罕见病例，在临床护理工作中，以优质护理、个体化护理为原则做好患者的症状护理，减少或避免并发症的出现，提高患者生活质量。责任护士注重病情的观察，准确判断护理问题^[23]，为该病的早期诊断、早期治疗提供帮助。积极配合合理、有效的护理，达到对改善疾病的预后起到至关重要的作用。住院治疗期间应首先加强饮食管理，正确的饮食护理可减少消化道出血和疾病的复发，缩短住院时间，减轻经济负担。同时做好患儿及家属的心理护理，以提高患儿治疗依从性，能大大缓解其紧张情绪，使之积极配合治疗，增强战胜疾病的信心。其次应根据患儿的不同症状给予相应的护理，最后应对治愈患儿及家属做好出院指导，教会家长及患儿如何避免接触过敏原，防止病情复发。通过对本例患儿的治疗和护理，提示我们要把疾病的特点与患者的症状相结合，可以通过个案病例讨论和护士长查房的形式来增加护理人员对该病的认识与关注，总结护理经验与教训，为今后的护理研究和临床护理提供一定的参考依据^[24]。