妊娠期高血压疾病继发的视网膜脱离临床较少见，国内魏义岗等^[1]报道发生率约为0.065%，国外报道在0.6%~2.0%^[2]。妊娠期高血压疾病引起的视网膜剥离是视网膜内的神经上皮层与色素上皮层的分离，多为继发性脱离（又称渗出性脱离）。是由于眼底小动脉痉挛，血管腔狭窄，周围血管阻力增加，血管内皮损伤，通透性增高，蛋白质外溢，组织间渗出增加，使紧贴在一起的视网膜神经上皮与视网膜色素上皮之间积聚液体而发生分离。本院产科2014年7月收治1例重度子痫前期并发视网膜渗出性脱离患者，在解痉、降压基础上及时剖宫产终止妊娠，术后4 d出现急性应激障碍，经精心治疗护理后，病情好转出院，现报道如下。

患者，女，30岁，农民，小学文化，经产妇。停经26⁺周，发现血压升高10周，1周前开始视物模糊，4 d前加重，并逐渐失明，看不清任何物体，外院眼科就诊，考虑视网膜渗出性脱离。无头痛头晕，无抽搐昏迷。入院诊断：孕3产2，孕26⁺周，胎位枕左前位待产，慢性高血压合并重度子痫前期，视网膜脱离，瘢痕子宫。入院时血压213/122 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率100次/min，血氧饱和度0.95，呼吸频率20次／min。24 h尿蛋白10.14 g，血清总蛋白47.3 g/L，白蛋白26.3 g/L，全身水肿，双侧胸腔积液，有腹水。双侧眼睑红肿明显，球结膜水肿，对光反射存在，视力：双眼眼前手动，眼底检查：小瞳下视盘不清，视网膜青灰色隆起（下方更明显），未见明显出血。予硫酸镁解痉，尼卡地平降压，补充人血白蛋白，地塞米松治疗后，当天行急诊剖宫产术。新生儿出生1 min Apgar评分4分，出生5 min Apgar评分5分，家属放弃抢救。术后继续硫酸镁解痉，尼卡地平、吲达帕胺片（伊特安）、厄贝沙坦片（安博维）降压，补充白蛋白对症支持治疗。术后血压维持在127~160/83~110 mmHg，术后4 d视力为右眼指数：30 cm，左眼指数：40 cm，眼底检查同前。患者出现情绪低落，神情淡漠，自称有罪，对不起孩子，同时担心自己视力不好，夜间睡眠差，出现幻听，有自杀倾向，神经系统检查阴性，头颅CT无异常发现。神经内科会诊后考虑：急性应激障碍。予奥氮平片（再普乐）、氢溴酸西酞普兰片（喜普妙）口服。术后8 d，双眼视力0.2，视网膜脱离复位。胸腔积液、腹水吸收，全身水肿消退。精神状态好转，血压134~160/82~109 mmHg，带回厄贝沙坦片、吲达帕胺片口服。回到当地医院精神科就诊后停服奥氮平片、氢溴酸西酞普兰片，改为酒石酸唑吡坦片（思诺思）口服半个月后停药。1.5个月后视物清晰，睡眠好，精神无异常表现。4个月后血压维持于140/90 mmHg，视力能穿针眼。

1．严密监测控制血压，防止脑血管意外发生。重度子痫前期的病理改变是全身小动脉痉挛，有研究认为，患者血压持续≥160/100 mmHg、平均动脉压≥125 mmHg时，发生产科严重并发症，如脑出血、HELLP综合征（hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome, HELLP syndrome）、可逆性后部脑病综合征的风险明显增加^[3]。患者入院时血压达213/122 mmHg，需在短时间内将血压控制在一个比较安全的范围内，但要避免因血压过低影响重要脏器灌注。在静脉使用尼卡地平降压过程中，密切监测血压，降压开始时每5分钟测量1次血压，直至产前血压比较平稳的控制在140~150/90~ 100 mmHg，之后监测血压1次/h。因该患者上臂较粗，为确保测量的准确性，选择型号合适，袖带长度是上臂围的1.5倍的适合肥胖者的袖带。密切观察头痛、头晕等自觉症状，床头放置压舌板、开口器，处于备用状态。该患者产前血压控制在160/110 mmHg左右，产后血压控制在145/95 mmHg左右，未发生抽搐及脑血管意外。

2．眼部护理。指导患者半卧位，抬高床头20°~30°，使渗出液靠重力作用往下流，以促进视网膜神经上皮与色素上皮的贴合、复位。患者双侧眼睑红肿，球结膜水肿明显，眼睑不能完全闭合，予金霉素眼膏涂抹，盖上无菌纱布，戴眼罩，以减少球结膜的干燥不适，术后3 d患者眼睑红肿、球结膜水肿明显消退。

3．皮肤护理。患者全身皮肤水肿，保持床单位清洁、平整、干燥、无异物，鼓励床上多翻身，以减少对局部皮肤的压迫。产后褥汗较多，予及时更换衣裤。该患者会阴水肿特别明显，恶露不间断流出，2次/d用0.5％聚维酮碘擦洗消毒，勤换护理垫保持会阴清洁，护理垫使用易吸水材质，保持局部透气。清洗时注意大腿根部和大阴唇之间部位。穿大号宽松裤子，利于双腿外展，侧卧时两腿间放置软枕，减少对会阴的压迫刺激。翻身时避免牵拉尿管引起会阴不适。随着低蛋白血症的纠正，会阴水肿在术后4 d逐渐消退。

4．用药护理。持续使用硫酸镁解痉要监测镁离子浓度，观察镁中毒的临床表现，每次使用硫酸镁须保证膝反射存在，尿量>17 ml/h，呼吸频率>16次／min，备好葡萄糖酸钙，硫酸镁每天的用量控制在<30 g。根据血压调整尼卡地平针泵速，因患者高血压较顽固，一直持续静脉使用尼卡地平至术后7 d，尼卡地平对静脉刺激性大，易造成静脉炎，所以适宜选用粗大静脉，每2天更换穿刺部位，减少对静脉的损伤，该患者双手前臂硬肿，尼卡地平使用2 d后选择了颈外静脉，因颈外静脉管腔大，血流快，未出现局部的红肿、疼痛。患者口服药物种类较多，为保证按时规律服药，防止药物漏服，护理上做到送药到口，护士看到患者服药入口吞下后再离开。该患者有低蛋白血症，大量液体漏出到第三间隙，出现胸腔积液、腹水，血容量相对不足但血液浓缩，在使用白蛋白期间注意控制滴速，一般10 g白蛋白静脉滴注时间在30 min以上，使用过程中严密观察有无胸闷、气急、咳嗽、SpO₂的变化，监测生命体征，使用白蛋白后用呋塞米针静脉推注利尿，防止肺水肿的出现。术后要注意产妇可能会有回心血量的增加，补液控制速度和总量，液体滴速在40~60滴／min^[4]为宜，24 h静脉补液量控制在1 000 ml，该患者未出现肺水肿。

5．安全护理。精神障碍伴双眼视网膜脱离患者的护理比较特殊，由于存在沟通以及行动上的障碍，还需要家属的配合^[5]。郭红等^[6]研究结果表明，患者及陪护接受预防跌倒的知识能力越强，预防跌倒的行为越好。患者入院的前3 d视力仅眼前手动，静脉持续使用降压药物，其间要患者绝对卧床休息，护士每小时巡视，重点交班。拉好床栏，电铃、生活用品放置在容易拿到的地方。卧床期间做好基础护理和生活护理。第4天开始患者视力逐渐恢复，导尿管拔除，有下床大小便的意愿，首次下床由护士在旁指导，遵循3个"半分钟"的原则（3个"半分钟"是指清晨或夜间醒来，睁开眼睛后，继续平卧半分钟，再在床上坐半分钟，然后双腿下垂床沿坐半分钟，最后起床、下床）。病床位置靠近洗手间，口服睡前镇静催眠药物尽量在如厕之后，睡前少饮水，减少睡眠期间起床次数。为减少其他新生儿哭吵对产妇的刺激，给予安排双人房间，隔壁床安排暂时没有分娩的保胎孕妇，提供舒适的休养环境，避免一切刺激，控制声音、光线及疼痛的刺激^[7]。当患者出现消极言行、情绪低落时，要求家属加强陪护，24 h陪伴在患者身边，保证患者在视线范围内观察，病房设施安全，无危险物品。该患者住院期间未发生坠床、跌倒、自伤事件。

6．用聚焦解决模式对患者进行心理护理。急性应激障碍是在急剧的、异乎寻常的精神刺激、生活事件或持续困境的作用下引发的精神障碍，急性期使用适当的精神药物后，症状较快缓解，便于进行心理治疗。聚焦解决模式是在积极心理学背景下发展起来的一种充分尊重个体、相信个体自身资源和潜能的临床干预模式。余晓燕等^[8]研究表明，以聚焦解决模式为依据的护理干预可以为胎儿异常孕产妇提供有效的心理护理。患者来自农村，经济条件差，因放弃新生儿抢救而有负罪感，同时又担心眼睛的预后。护士利用一切与患者接触的机会与其多交谈，建立良好的信任关系，鼓励其表达内心感受，以真诚、友善的态度关心、体谅、尊重患者，对患者的感受表示认同、理解、支持和接纳，并告诉患者，对应激事件的感受和体验是一种正常的反应。帮助患者树立责任感，使患者在关注自身感受的同时意识到家人也和她一起承受这种痛苦，家庭成员间要互相帮助，共同面对这一事实。通过肯定患者的作为让患者感受到自己及家人都是富有爱心、有责任心的。告知本次分娩仍属于流产，减轻其负罪感。查阅文献，介绍视力恢复成功的病例，提高战胜疾病的信心。随着视力逐渐恢复，患者自信心增强，情绪亦逐渐平稳。

7．出院指导。出院后指导患者注意休息，家属需继续加强陪护，督促按时服药。当地医院定时测量血压，评估药物降压效果及是否需长期服用降压药。教育家属对疾病有正确的认识，减少不良因素对患者的刺激。社会支持干预系统中家庭支持最为显著^[9]。要求家属理解患者痛苦，既要关心尊重患者，又不能过分迁就或强制，指导家属帮助患者逐渐恢复社会功能。

视网膜脱离是妊娠期高血压病情发展及严重程度的标志之一，及时终止妊娠是中断视网膜病变发展的最有效措施^[10]。本例患者经积极解痉、降压、纠正低蛋白血症、及时终止妊娠，最终视力得到恢复。出现急性应激障碍后，做好心理疏导，出院后在家属的积极支持配合下，患者逐渐康复，恢复社会功能。