探讨基于瑞士奶酪模型的根本原因方法在精神科护理不良事件中的临床应用方法和效果。
山东省精神卫生中心组建安全管理小组，对护理人员进行培训，应用瑞士奶酪模型理论进行根本原因分析，制订整改措施，比较实施前后1年护理不良事件的年发生率和年上报率。
实施前患者总例数为3 420例，护理不良事件发生例数为141例，年发生率为4.12%；实施后患者总例数为3 730例，护理不良事件发生例数为120例，发生率为3.21%，χ2=4.16，P<0.05，差异有统计学意义。实施前年上报例数为65例，上报率为46.10%(65/141)，实施后年上报例数为102例，上报率为85.00%(102/120)，χ2=42.57，P<0.01，差异有统计学意义。
运用瑞士奶酪模型进行根本原因分析是分析精神科护理不良事件、提高护理安全的有效管理模式。
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护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷，如用药错误、跌倒、走失或窒息、烫伤及其他与安全有关的、非正常的护理意外事件[1,2]。护理不良事件管理在护理质量管理中起着越来越重要的作用，国家卫生与计划生育委员会下发《三级精神病院评审标准(2011年版)》明确要求，医院要有非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度和激励机制，要有成因分析及改进机制[3]。而预防护理不良事件再次发生的根本是识别其发生的原因并进行根本原因分析并制订相应措施。瑞士奶酪模型是由英国精神医学教授James Reason于1990年提出的以系统观为理论基础的模型[4]，该模型认为，在一个组织中事故的发生有4个层面的因素(4片奶酪)，即组织影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的操作行为。每一片奶酪代表一层防御体系，每片奶酪上的空洞即代表防御体系中存在的漏洞或缺陷，这些孔的位置和大小都在不断变化。当每片奶酪上的孔在瞬间排列在一条直线上，形成"事故机会弹道"，危险就会穿过所有防御措施上的孔导致事故发生。在医疗系统，瑞士奶酪模型已经成为分析医疗差错和患者安全事故的理论框架[5]。山东省精神卫生中心自2014年1月成立院科两级质控小组，对护理不良事件进行回顾性分析，制订防范措施，修订护理工作流程，减少了类似不良事件发生，现报道如下。
