经外周植入的中心静脉导管（PICC）目前在儿童血液肿瘤治疗中广泛应用，但它在使用的过程中也存在一些并发症和危险^[1]。拔管是PICC技术的一个重要环节，拔管困难又是拔管时最难处理的并发症之一^[2]。本文总结1例再生障碍性贫血患儿在完成治疗后拔除PICC困难的报道，现报道如下。

患儿，男，9岁；入院诊断为再生障碍性贫血。（1）置管情况。经PICC专职护士评估患儿穿刺血管、血象和全身情况，与患儿家长签署《PICC置管同意书》，于2013年5月14日进行PICC置管，采用BARD公司Groshong 4F PICC导管及植入式血管鞘附件，选取右侧贵要静脉，在非超声引导下应用改良型赛丁格尔技术由PICC专职置管护士遵循操作规范行PICC置管，置管过程顺利，置管后行胸部X线摄片进行PICC定位，导管尖端位于中线第6胸骨水平。导管置入长度为33 cm，外露长度3 cm。填写PICC穿刺记录单及PICC维护记录单。（2）留置过程。患儿PICC留置过程中，严格按照PICC导管护理常规进行导管维护。导管留置期间未发生导管堵塞、导管相关性感染等并发症。（3）拔管过程。患儿完成所有治疗，于2013年6月14日下午行PICC拔管。常规在病房治疗室行PICC拔管前准备，患儿平卧于操作床上，手臂与躯干呈外展45°，有PICC专职护士进行拔管操作，撕除敷贴，规范消毒皮肤后进行拔管，每次拔出2 cm左右，慢慢外拔至20 cm的时候发现导管有牵拉感，部分拔出的导管又有回缩，同时发现导管沿静脉走向的皮肤呈曲屈样，患儿主诉有轻微疼痛。当时考虑患儿年龄较大，可能心理比较紧张，即刻与患儿进行交流沟通，询问患儿的自我感觉，利用分散注意力的方法舒缓其紧张的心理状态，采取沿血管方向湿热敷30 min^[3]，轻轻按摩穿刺点的上方血管，再次拔管还是未能拔出，决定第2天再行PICC的拔除。嘱患儿先回病房休息，继续上臂湿热敷，并指导患儿家长进一步与患儿沟通，好做心理护理，让患儿心情放松。第2天上午再行拔管，湿热敷后沿导管走向进行皮肤外按摩，导管可以拔出少许，继续热敷按摩后再行慢慢拔管，经过1 h的努力，到最后5 cm时导管一下子拔出滑脱。即刻与无菌纱布覆盖穿刺点，透明敷贴固定。观察导管的完整性，导管头端大约有5 cm纤维蛋白鞘包裹，导管有变形，拉长，没有断、破裂，患儿手臂无红肿，主诉有轻微疼痛，嘱患儿回病房卧床休息，抬高手臂与湿热敷后涂抹喜疗妥。观察患者无拔管后不良反应发生，予以出院，嘱患儿2 d后专科门诊随访。

1．临床上患儿发生PICC拔管困难的病例虽然不多，但如处理不当易致血管损伤、导管断裂或栓塞，增加患儿的痛苦，严重者甚至引起其他无法预测的意外而造成医疗纠纷，故必须引起医护人员的高度重视。

2．纤维蛋白鞘。（1）纤维蛋白鞘是包裹于中心静脉导管表面的膜状物，是由平滑肌细胞、红细胞、内皮细胞及胶原蛋白等组成。PICC置管操作时，由于不同程度的血管内膜损伤，可激活凝血系统，损伤内皮细胞，促使血小板和白细胞粘附在内皮细胞上，凝血因子的激活生成凝血酶，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白。而导管作为异物漂浮于血管内，又不同程度的改变了血管内原有血流的方向，使大量纤维蛋白缠绕导管形成了纤维蛋白鞘。（3）形成完整纤维蛋白鞘所需的时间不同报道结论不一，但是大家公认，从中心静脉导管置入的那一刻起，纤维蛋白鞘即开始形成。在纤维蛋白鞘形成后的1~ 2周很少会导致导管功能障碍，呈现出无症状状态，平均置管15周后可引起导管功能障碍。本例患儿置管时间为4周，因此无任何导管功能障碍表现。本例患儿在拔出的导管尖端和上端发现有纤维蛋白鞘的包裹，与文献报道一致。通过本例患儿PICC拔除困难总结相关因素，尤其是纤维蛋白鞘的形成对拔管困难的重要影响。遇到拔管困难时，不可强行拔出，应采取针对性的应对策略，必要时采取辅助检查以明确原因才能避免不良后果的发生。切忌反复试拔管，以免出现断管危险或血栓形成栓子脱落而危及患者生命。