孤立性肠系膜上动脉夹层是一种临床上较为罕见的疾病，自1947年Bauersfeld发现首例以来，全球报道多为个案^[1]，指在不合并主动脉夹层的情况下单独出现的肠系膜上动脉夹层病变。加速康复外科指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用^[2]。加速康复外科核心措施包括：合理管理疼痛、早期活动、不常规留置引流管和尽早拔除引流管、促进肠功能恢复、早期进食及早期营养、预防血栓形成等。2016年4月14日我科收入1例孤立性肠系膜上动脉夹层动脉瘤并瘤内血栓形成、小肠坏死患者，行急诊手术治疗，患者整个住院期间给予加速康复外科护理措施，恢复顺利，无并发症发生，住院15 d治愈出院，随诊至今，未出现并发症，患者生活良好，现报道如下。

患者，男，47岁，因腹部疼痛4 d于2016年4月14日11：24急诊入我院。患者4 d前无明显诱因出现腹部疼痛，以上腹部为著，伴恶心，在家口服止痛药物，效果欠佳。3 d前入当地医院行输液治疗，效果欠佳。2 d前疼痛转移至右下腹，行泌尿系彩超检查未见异常，腹痛不缓解，在当地医院行阑尾切除术。患者自述术后仍有腹痛，以上腹部及左侧腹部为著，伴呃逆、发热，体温最高达37.8 ℃，给予开塞露肛塞并温盐水灌肠，排出少量干硬粪便，腹痛症状仍不能缓解，遂急诊入我院。患者既往有高血压病史6年，血压最高达180/140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），间断口服"北京零号、寿比山、硝苯地平"，自述血压控制可，已自行停药2年，吸烟史30年，饮酒史30年。患者入院体温37.7 ℃，脉搏98次/min，呼吸24次/min，血压164/142 mmHg。查体：神志清楚，急性病容，痛苦貌，被动体位，腹部平坦，右下腹麦氏点可见敷料覆盖，无渗血渗液，腹软，脐周及左侧腹部压痛，肠鸣音减弱，2次/min。入院后给予禁饮食，完善血全套检查，于13：10行腹主动脉+肠系膜上动脉数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查提示肠系膜上动脉起始部可见夹层表现、远端闭塞、微导管微导丝配合不能通过闭塞段。考虑不排除小肠坏死可能，积极术前准备，于16：30急诊在全麻下行肠系膜上动脉夹层血栓清除+肠系膜上动脉内膜修补+小肠部分切除术，术后诊断：肠系膜上动脉夹层动脉瘤并瘤内血栓形成、小肠坏死。术后采用加速康复外科和合理用药等措施，患者术后15 d恢复良好出院。患者出院后第1、4、7天电话随访，1个月内每周随访，1个月后每个月随访，随访时对患者出现的问题给予解答、指导，对患者的饮食给予指导。出院后半个月、1个月、3个月随诊。随访至今，患者未出现并发症，已进普食，大便成形1~2次/d，与发病前无差异。

1．加速康复外科核心护理措施实施。（1）合理管理疼痛：预防性镇痛和多模式镇痛。患者疼痛评估采用数字等级评定量表。患者入院时即教会患者疼痛评估方法，疼痛评分7分，明确诊断后，手术前30 min给予选择性环加氧酶-2抑制剂类止痛药物注射用帕瑞昔布钠40 mg静脉注射，术后3 d内给予患者自控静脉镇痛联合注射用帕瑞昔布钠40 mg每12小时1次静脉注射，待患者可进食时改为塞来昔布0.2 g每12小时1次口服，手术后患者疼痛控制良好，术后72 h最高疼痛评分1分。（2）早期活动。手术后患者回病房时即取床头抬高20°斜坡卧位，指导患者肢体活动，术后帮助患者活动肢体是预防下肢深静脉血栓形成的关键^[3]，具体活动措施：指导患者进行踝泵运动，膝关节伸屈运动，每10~15分钟1次，10个/次，患者不能独立完成时，家属协助完成，为患者按摩腓肠肌、股二头肌等，按摩方向由远端向近端，以促进下肢血液循环，防止深静脉血栓形成，术后3 h取半卧位，指导患者两边侧身，做抬臀运动，待患者生命体征平稳后，术后第1天鼓励患者下床活动，并评估患者耐受情况，给予指导并制订活动计划及活动量，术后第1天活动量在2 h以上，以不出现心慌为度，术后第2天逐渐增加至4~6 h/d。（3）不常规留置引流管和尽早拔除引流管。该患者手术前未置胃管、导尿管，于手术麻醉后给予留置，胃管于手术结束后在手术室拔除，导尿管于术后第1天拔除，术中留置腹腔引流管1根，手术当天引出淡红色液体30 ml，术后第1天引出淡红色液体100 ml，以后无液体引出，于术后第4天拔除。带引流管期间要做好引流管护理，发现异常时及时通知医生。（4）促进肠功能恢复、早期进食及早期营养。该患者术后3 h即给予温开水漱口，保持口腔的湿润、舒适，指导患者咀嚼口香糖假饲，以促进胃肠功能的恢复，患者于术后27 h排气，术后35 h开始少量多次饮水加用石蜡油10 ml 3次/d口服，术后81 h开始进食少量流质饮食，主要为小米稀饭汤，指导患者少量多次，100~200 ml/次，6~8次/d，患者术后104 h排便，为少量黑色黏液样便，患者术后第5天少量多次进食短肽营养制剂加用谷氨酰胺15 g/d，排便7次，以后排便5~7次/d，术后第7天给予半流质饮食，术后第8天添加肠内营养混悬液（能全力）口服，术后第9天给予短肽型肠内营养制剂+乳清蛋白+谷氨酰胺+能全力联合营养支持，以后大便逐渐减少为1~2次/d。有研究表明，在标准营养配方中添加具有一些特殊营养素，如谷氨酰胺、精氨酸、ω-3PUFA、核苷酸及膳食纤维等，可在提供能量的同时增强机体免疫功能，减轻有害或过度的炎性反应，保护肠黏膜屏障功能完整性，促进创伤的愈合，即免疫营养^[4,5]。研究报道谷氨酰胺可增强危重患者的免疫功能，如调节细胞代谢及修复基因表达，刺激T淋巴细胞合成细胞因子，促进细胞内热休克蛋白表达^[6]。膳食纤维的主要作用：吸收及保存水分，稀释肠道内有害物质，促进肠蠕动；促进结肠黏膜细胞的增殖，改善肠黏膜屏障功能^[7]，其酵解产生的短链脂肪酸是结肠黏膜细胞的主要能量来源，对维持肠绒毛的形态及功能有重要作用。能全力添加的膳食纤维较全面，多达6种，可以分别作用于结直肠的不同部位。该患者采用免疫营养，收到了良好的效果。（5）预防血栓形成。抗凝治疗是提高生存率、减少并发症、防止血栓形成的关键，术后患者应用抗凝及抗血小板药物治疗，以低分子肝素为主，当胃肠功能恢复后加用阿司匹林等，以预防血栓形成，改善血供情况^[8]，该患者术后给予那屈肝素钙（速碧林）4 100 U每12小时1次皮下注射，丹参川芎嗪注射液10 ml 1次/d静脉输液，术后第14天停药。术后第14天开始阿司匹林肠溶片100 mg 1次/d口服，复方丹参片3片3次/d口服。

2．并发症及潜在并发症护理。（1）出血。抗凝药物应用的最大问题就是可能出现出血的并发症。在抗凝治疗开始后每2~3天监测1次凝血功能及血小板情况，以及时调整药物剂量，术后严密观察和记录腹腔引流管的量、颜色及性状，同时结合患者生命体征、腹部体征、临床表现及自觉症状全面分析患者病情变化^[9]，及早发现黏膜及脏器出血并积极处理。若腹腔引流管突然出现大量血性液体或切口严重渗血，应立即通知医生，找出原因及时处理。此时可暂停抗凝治疗，待引流量少时再予抗凝治疗。日常护理中注意避免造成患者出血并观察患者有无出血倾向。此外，应密切观察大便的次数、粪便量、性质和颜色，及时记录并报告医生。（2）血栓再次形成。麻醉作用消失后，患者常感到伤口疼痛，24h内疼痛明显，2~3d内逐渐减轻。若腹痛逐渐加剧，肠鸣音减弱或消失，特别是合并心房纤颤等心脏病的患者应警惕再次栓塞的可能，护士应密切观察患者腹痛的性质、部位，及时发现病情变化^[10]。（3）肠瘘。观察腹腔引流管的颜色、性质及量，如腹腔引流管引出肠内容物则提示肠瘘的发生。另外，严密观察患者生命体征、关注患者的主诉和进食后的反应，如进食后突然腹部持续性剧烈绞痛，考虑是否有肠瘘出现急腹症。肠瘘可造成腹腔及盆腔的严重感染，极易引起肠粘连、肠梗阻等严重并发症，如出现应立即报告医生，给予积极处理，以降低术后病死率和二次手术率^[11]。（4）腹泻。肠系膜上动脉闭塞患者因肠缺血缺氧导致肠黏膜渗出，细菌入侵肠壁造成菌群移位，术后血管再通后对肠壁的缺血再灌注损伤，加上患者胃肠动力及功能差引起吸收不良导致腹泻^[12]。嘱患者每次便后均及时用温水洗净臀部，保持局部干燥，每天用温水坐浴，术后第7天给予双歧杆菌乳酸菌三联活菌片1 g 2次/d口服。腹泻逐渐减轻，肛周皮肤完好。有报道称对于严重腹泻患者使用造口护肤粉及保护膜，便后及时擦净大便，0.9%氯化钠冲洗，擦干后均匀涂造口护肤粉，再外涂保护膜，一层粉一层膜连续3次，3~4次/d可有效保护肛周皮肤^[13]。（5）营养不良。该患者由于手术切除大量小肠，导致吸收面积不足，极有可能出现营养不良，我们术后通过积极给予静脉补充水、电解质和营养支持，以促进合成代谢，逐渐改为口服联合静脉营养，直至完全口服，补充足够能量保证机体及吻合口生长需要。为了保证组织修复原料供给，术后第1天输注血浆及白蛋白，术后第2、3天输注白蛋白。应用静脉高营养至术后第6天停药。每周测量患者的身高、体质量，计算患者的体质量指数，进行人体成分测定，指导医生及时为患者调整营养支持，同时指导患者饮食及营养摄入。该患者手术后未出现出血、血栓再次形成、肠瘘、营养不良并发症，出现腹泻，给予精心护理后未出现皮肤并发症，恢复良好出院。

3．其他护理措施。（1）生命体征监测。手术后遵医嘱每小时1次监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，给予持续吸氧3 L/min，术后首次血压为164/102 mmHg，遵医嘱给予硝酸甘油0.5 mg舌下含服后血压逐渐降至正常，术后17 h患者生命体征平稳遵医嘱停用心电监护、吸氧，改为每4小时1次监测血压至术后7 d，患者血压均在正常范围，停止监测。在此期间注意向患者做好解释，说明监测血压的重要性及控制血压在正常范围内的重要意义，以取得配合。（2）用药护理。患者因病程长、病情严重、感染较重，遵医嘱应用注射用头孢硫脒联合奥硝唑氯化钠注射液2次/d静脉输液。注射用乌司他丁30万U静脉输液1次/d。抑制消化液分泌奥曲肽（善宁）注射液0.1 mg每8小时1次皮下注射，术后第4天停药。（3）心理护理。随着生理—心理—社会医学模式的转变，心理因素在疾病转归中的作用日益受到重视^[14]。由于该疾病临床上发病率较低，患者对其了解较少，存在一定的恐惧心理，且肠道缺血引起的腹痛症状难以忍受，加之病情发展过程的不确定性，多数患者在患病期间心理压力较大，焦虑情绪明显。故我们在临床护理中应特别注意心理护理。护理人员应注重患者心理疏导，一方面尽可能为患者提供较为安静的周围环境，另一方面与患者充分沟通，尽量多地向其介绍该病的相关知识，减轻其紧张情绪，取得患者对医护人员的信任，从而积极配合后续治疗。患者进食后出现严重腹泻，安慰患者，给予解释，说明手术后开始进食时腹泻难以避免，我们会及时调整饮食，改善肠道功能，减轻腹泻，从而减轻患者的紧张情绪。

4．出院指导。出院时要给患者做详细的指导，主要是饮食指导、用药指导和病情随访。指导患者出院后要少食多餐，进食量应逐渐增加，切忌过饱，以免增加肠道负担，饮食结构上，低脂肪摄入，出院带短肽型营养粉、谷氨酰胺及乳清蛋白粉，要按要求服用。抗凝药物要按时服用。出院后半个月、1个月随诊，复查计算机断层摄影血管造影术（computed tomography angiography，CTA）、查血、行营养评定，再制订以后计划。该患者出院后半个月、1个月定期随诊，相关检查提示患者恢复良好，无血栓再次形成等。嘱其出院后3、6、12个月行腹部彩超或CTA随诊复查。随诊时为患者做了营养评定，评定结果见表1。

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表1

该患者的营养评定

表1

该患者的营养评定

项目	出院时	出院半个月	出院1个月	出院3个月
体质量(kg)	77.2	75.1	74.9	76.2
骨骼肌质量(kg)	35.0	33.9	33.8	35.4
体质量指数(kg/㎡)	23.8	23.2	23.1	23.5
身体细胞量(kg)	40.7	39.5	39.3	41.1
左上臂围度(cm)	31.4	31.2	30.5	31.3
左上臂肌肉围度(cm)	27.4	26.9	26.4	27.7
白蛋白(g/L)	38.9	46.3	—	—
血红蛋白(g/L)	110	126	—	—

注：—：未检测

孤立性肠系膜上动脉夹层发病率低，目前病因尚不清楚，可能与肠系膜上动脉弯曲部位引起血流动力学改变因素有关，临床表现多种多样，包括程度不同的腹痛、呕吐、血便等。肠系膜上动脉夹层最严重的后果为夹层破裂导致腹腔内大出血或血管完全闭塞引起肠道缺血坏死而危及生命^[15]。男性发病率明显高于女性，男女比例5∶1，平均年龄55岁左右^[16]。急性腹痛病因复杂，临床医生在经过缜密的鉴别诊断排除常见疾病可能后需考虑进一步检查排除本病可能，现大多数学者推荐CTA作为首选检查^[17]，因为CTA无创，检查速度快，可重复性强，能早期诊断，对治疗方法的选择、临床疗效的评估以及随访观察可以提供丰富的影像信息。DSA被认为是诊断的"金标准"，除了可以检查外，还可以进行介入治疗，但因属于有创检查，不作为首选。该病目前尚无广泛认可的治疗及指南。有报道称腔内支架置入术能够重建肠系膜上动脉血流，是治疗孤立性肠系膜上动脉夹层的有效方法^[18]。手术治疗是保守治疗无效或发生肠坏死的有效治疗手段。通过对该患者实施加速康复外科护理措施，再加上手术后对患者病情的严密观察以及心理护理，解除患者的恐惧、焦虑情绪，增强其信心，积极配合治疗，患者顺利康复。