总结1例席汉综合征伴巨大4期压力性损伤患者的护理。
针对1例席汉综合征伴巨大4期压疮的患者，在局部创面上，根据创面评估情况动态调整换药方案，并将PDCA和湿性愈合理论贯穿始终。同时严密观察病情变化、监督用药效果、实施专科导管护理、给予营养支持、减压治疗及心理干预等整体护理措施，并在出院后给予延伸护理和专项指导。
患者转入后115 d出院、366 d创面痊愈。
通过对此例席汉综合征伴巨大4期压力性损伤患者的护理和治疗，巩固了护理人员的基础知识、提高了护理操作技能、增长了护理换药技术，为临床护理工作提供理论依据和实践经验。
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席汉综合征（Sheehan′s syndrome）也称腺垂体功能减退症（hypopituitarism）[1],是由于分娩期间或分娩后引起的严重低血压和休克造成脑垂体机能缺血性坏死致垂体机能减退的综合征[2,3]。席汉综合征因临床表现复杂多变，可累及全身多个系统，容易误诊。在应激情况下，可导致垂体危象的发生[4,5]。压力性损伤（pressure injury），简称压疮，是指位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤[6]。压疮的发生，有加重患者病情、延缓康复、增加痛苦及经济负担等危害[7]。我科于2015年12月18日由重症监护室转入1例巨大压疮患者，合并席汉综合征，经过积极治疗和精心护理，患者目前已痊愈，现报道如下。
1．一般资料。患者，女，36岁，2015年8月25日于当地医院顺产后出现阴道出血，出血量大，当日急行"子宫次全切术"。次日并发出血性休克行气管插管后转入上级医院。29日行"双侧髂内动脉栓塞术"，病情无明显好转。9月16日并发心脏、肝脏、肾脏衰竭入我院急诊。当时骶尾部已发生压力性损伤。全身给予输血、抗感染治疗，压疮处给予减压、对症治疗。17日行"盆腔探查术"，术中清除积血总量高达9 000 ml，术后继续给予抗感染、纠正出凝血、机械通气等治疗，后症状逐渐好转并脱机拔管。患者10月4日再次出现恶心、呕吐，伴腹泻及高热，行盆腹腔造影确诊为膀胱阴道瘘。1周后于全麻下行"剖腹探查、粘连松解、膀胱修补、膀胱造瘘、残余宫颈切除、切口清创缝合术"，手术过程困难。术后症状无明显好转，泌尿外科分次给予左侧"经皮肾造瘘术"，右侧"D-J管置入术"。因治疗需要转入整形科创面治疗病房。转入时实验室检查：血红蛋白7.6 g/L↓，红细胞2.56×1012/L↓，血小板95 g/L↓，白蛋白31 g/L↓，肌酐121 mmol/L↑，血清钠153 mmol/L↑，凝血酶原时间13.7 s↑，国际标准化比值1.23↑，纤维蛋白原4.46 g/L↑。
2．局部创面评估。依据国际创伤最新伤口评估三角理论[8]对创面伤口床、伤口边缘、周围皮肤三方面进行全面评估:创面伤口床基底呈现75%黄色、25%红色，均为不健康组织，且全层皮肤缺失、筋膜肌肉均已暴露，为4期压疮[6]；测量长×宽×深虽然只有7 cm×8 cm×3 cm，但存在2个巨大腔洞，使用钟表法记录：10点至2点方向存在深达8.3 cm的巨大潜行，1/2止血钳已完全没入、9点方向存在深4.3cm窦道、创面实际深度远超表面所见；渗出液大量清亮黄色，伴刺激性气味。伤口边缘呈明显内卷状态。周围皮肤浸渍明显、皮肤菲薄。见图1。
3．难点分析。（1）局部创面情况复杂。基于局部评估可见：①创面面积大且并存巨大的潜行和窦道。②大量渗出液:既来源于创面自身大量坏死组织溶解形成的渗出，又来源于膀胱-阴道瘘不断阴道内流出的大量尿液。③渗出液过多造成伤口边缘及周围皮肤浸渍明显，皮肤变薄，极易造成二次损伤。类似这种复杂难愈巨大4期压疮，常规使用封闭式负压引流技术，但此患者液体过多，敷料难以固定、密闭性难以维持，只能使用纱布、棉垫等传统方法覆盖，每日进行频繁换药。患者痛苦，同时也增加了护理人员的工作量。（2）患者全身情况差、病情复杂多变。此例患者因大出血致心脏、肝脏、肾脏衰竭。实验室检查显示患者循环功能下降、易出血、营养差，致病情发展迅速，故局部组织血供差，创面难以愈合。患者转至我科后仍发生过消化道出血及多次尿路感染。（3）存在低蛋白血症，阻碍伤口愈合。局部创面渗出液过多，加重蛋白质丢失，加重营养失衡、局部及全身感染不容易控制。（4）机体代谢紊乱。治疗过程中出现多次的感染，造成严重的水、电解质紊乱，进一步延缓了局部创面的愈合。（5）局部长期受压。患者病程长，持续卧床，活动无耐力。骶尾部长期受到外界压力作用，局部血供及氧供困难，促进了压力性损伤的发生，并由于压力的持续存在，而阻碍了压疮的愈合。（6）合并席汉综合征。席汉综合征临床表现为性腺、甲状腺、肾上腺皮质机能减退三大症候群[9]。其中性激素水平首先下降，表现为无乳、月经不来潮、毛发脱落、腋毛稀少、性欲减退；后出现肾上腺及甲状腺功能减退，肾上腺功能减退表现为乏力、纳差、食少、贫血、免疫力低下，实验室检查显示低血压、低血钠；甲状腺功能减退出现反应迟钝、智力逐步减退、长期衰弱乏力[10]。此例患者以上临床表现全部存在，典型表现为精神弱，表情淡漠、不愿与人交流的抑郁状态，故患者依从性差。因此我科创面治疗专业组医生预计其愈合时间长达2年以上，也可能因压疮并发重度感染及其他并发症而随时死亡。
1．局部创面处理。我们利用国际先进的伤口评估三角理论，在国际肠造口师指导下，由伤口管理小组每次换药时均对患者全面、系统地进行全身及局部评估（plan）；基于评估情况，有针对性地制定护理计划和实施局部护理和全身措施（do）；下一次换药再次进行评估，同时以检验护理措施的效果，进行评价（check）；并针对评价进行措施更改（action）。以达到换药计划持续改进、螺旋上升。具体措施：（1）伤口床使用内外2层敷料：内层敷料要覆盖基底、填充窦道及潜行至底部。转入当日，选用抗感染力强的交互式敷料；3 d后，大量渗出、坏死组织较前减少，选用抗感染、吸收力强的银离子敷料；36 d后，渗出减少、肉芽轻度水肿，继续抗感染、吸收渗液并促进肉芽生长治疗，动态选用银离子或藻酸盐敷料；115 d后，创面上皮化明显（图2），只留有窦道，给予油纱及藻酸盐填塞促进愈合，患者出院；228 d后因创面生长缓慢（图3），更换内敷料为脂质水胶体至愈合。外层敷料，我们选用吸收力强并能有效维持湿性环境的泡沫敷料，并进行动态调整。最后使用无纺布敷料至痊愈。（2）伤口边缘：每次换药时，使用锐器清创联合机械性清创方法修剪边缘，去除内卷角质化上皮，促进新生上皮爬行。（3）周围皮肤：针对浸渍问题，难点在于保护皮肤不受液体浸蚀，重点在于避免新生人为损伤。我们采用创新方法：在周围皮肤首先应用皮肤保护膜形成有效防水层，外敷料边缘上粘贴透明贴增加固定性；对于靠近渗出液较多的骶尾皮肤处，在保护膜与外层敷料之间增加2层设计：第1层粘贴透明贴维持有效皮肤保护，第2层覆盖水胶体敷料，以增强吸收性和黏合力；这样由内向外层层堆砌，形成了高效的隔水层和防水层，如同家中装修的防水处理一样严密。与此同时，我们使用无张力移除敷料法，有效避免了二次损伤。联合以上措施，有效管理渗出，从每日频繁换药逐渐减为每周换药2次。减轻了患者痛苦，增加了舒适度，促进创面迅速愈合。患者创面愈合时间共计366 d，较专业组医生预计愈合时间缩短1倍。
2．密切观察病情变化。患者本身病情变化迅猛,且席汉综合征可因各种应激如感染、败血症、腹泻、肌饿、寒冷、手术、外伤、使用镇静药物、安眠药物、降糖药物等诱发休克、昏迷或代谢紊乱危急征象，称"垂体危象"[11]。临床呈现：高热型（体温>40 ℃）；低温型（体温<30 ℃）；低血糖型；低血压、循环衰竭型；水中毒型；混合型。各种类型可伴有相应症状，突出表现为消化系统、循环系统、神经系统等方面的症状，诸如高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、神志不清、谵妄、抽搐和昏迷等严重垂危状态[12]。一旦发生，应及时处理或抢救。故病房内备好抢救器械及药物。各班加强巡视，密切观察患者神志、生命体征、出入量、检查报告和实验室检验结果，重视患者主诉，防止垂体危象的发生。
3．导管护理。（1）鼻空肠营养管护理：患者因恶心、呕吐、纳差，早期给予鼻饲饮食，留置鼻空肠营养管。为了保证摄入均衡，给予匀速泵入营养液。空肠营养管管腔较细，给予温水50 ml每4小时脉冲式冲洗1次，防止管腔阻塞。给予黏性胶布蝶形固定营养管，每日更换胶布及管路固定点的位置，防止鼻翼长期受压而引起新的压力性损伤。留置空肠营养管期间患者未发生皮肤的损伤和管腔的阻塞。（2）肾造瘘、D-J管及尿管护理：患者因膀胱阴道瘘左侧留置肾造瘘、右侧留置D-J管、尿道内放置尿管。肾造瘘及D-J管每半年更换1次，尿管每月更换1次。各管路直接与脏器相连，故倾倒及更换时特别注意严格无菌操作。（3）各管路护理：患者床上翻身、床下活动时特别注意各管路均低于引出平面，防止反流、打折、牵拉、滑脱。D-J管引流管路特别细，尤其注意防止损伤。给予各引流管黏性胶布妥善固定，每日晨间责任护士负责检查并更换固定位置，防止胶布黏性降低引起管路滑脱，责任到人。密切观察各引流颜色、清亮度、性质和量，预防尿路感染、管路阻塞、打折引起肾脏积水或者加重肾功能衰竭。
4．用药护理。席汉综合征患者需长期、甚至终身采用相应的靶激素如肾上腺皮质激素、甲状腺激素及性激素替代治疗,所有替代治疗宜经口服给药[12]。护理人员要熟悉各类激素药物的作用及不良反应向患者解释长期服用激素类药物的必要性并取得理解和配合。早期患者使用肠内营养，口服药物经责任护士研碎后温水鼻饲喂入，喂入后冲洗管路，以保证给药至消化道，同时使用手持移动信息化系统给药，按登录账号执行医嘱，确保用药的准确性并责任到人。密切观察患者有无药物不良反应，如消化道出血、骨质疏松等，一旦出现，及时通知医生，给予相应处理措施，以免延误病情。对于低血钠患者，补钠速度过快会导致神经脱髓鞘，出现如烦躁、多动、不语、手僵、嗜睡及意识丧失等精神症状[12],故护理人员应避免补钠速度过快，同时注意观察患者输注反应。在进行出院宣教时，提醒患者出院后所服用的各种激素药物需"长期口服""不可自行更改剂量""不可随意停药""要定期到门诊复查"，同时检测性激素、血皮质醇、肝功能、甲状腺功能、血常规、血脂和血糖等指标，并根据检查结果在医生指导下调整激素用量[12]。尤其是甲状腺激素水平，其水平不仅可以作为判断垂体前叶功能减退严重程度指标，还可以作为观察席汉综合征患者疗效的指标[13]。另外，要告知患者长期使用激素可能会出现满月脸、水牛背、向心性肥胖、痤疮、多毛、男性化等体象失调症状，指导患者要克服心理障碍、逐步适应体态变化；警惕和识别服用激素药物的不良反应；特别提醒预防和避免引起垂体危象的各种诱因。
5．营养支持。告知患者及家属营养支持的目的和重要性并取得配合。请营养科协助会诊，根据患者自身情况"量体裁衣"制订方案，起初根据千克体质量计算鼻饲饮食的热量配比。经口进食后依据患者喜好制订个性化膳食食谱。出院前患者实验室检查均有大幅度提升：血红蛋白10.3 g/L，红细胞3.16 ×1012/L，血小板114 g/L，白蛋白41 g/L，肌酐74 mmol/L，血清钠140 mmol/L。
6．减压措施。对于压疮首要进行减压治疗，给予患者使用间歇性充气床垫的同时，每2小时协助翻身1次是不可替代的治疗方法。为了避免摩擦力和剪切力，我们避免单人操作拖拽患者、使用软枕和减压垫协助患者侧卧30°、避免床头抬高时间过长。患者皮肤干燥，每日晨间护理时，责任护士负责检查患者皮肤情况、并外涂油脂成分高的润肤露保护、协助并鼓励患者床下活动，有效防止新压力性损伤的发生。
7．心理干预。患者转入后情绪低落，抑郁明显，存在交流障碍。我们把配合切入点转向家属，启动家庭支持系统。给予家属讲解压疮的进展和危害，取得配合后共同完成患者日常照护。同时由于病变在患者骶尾部，每次换药前减少不必要的陪伴并主动给予遮挡，换药时主动反馈伤口愈合的进展，并采用鼓励式言语，正向激励。对于提出的问题给予耐心解答，促进双向交流。由此增加了信任度及满意度，提高了家属及患者对治疗的依从性及自信心。
8．延伸护理。难愈创面修复是一个漫长的过程。因此我们开启了家庭护理模式:出院前，培训家属专业换药技术。并于出院后利用微信和电话平台进行追访，动态调整换药方案。并及时就患者及家属提出的问题给予专业性指导，成功地让患者完成自我照护。
针对1例席汉综合征伴巨大Ⅳ期压疮的患者，在局部创面上，我们应用国际先进评估方法进行整体评估，根据创面情况动态调整方案，并将PDCA和湿性愈合理论贯穿始终，保证了个性化、连续性的护理措施的实施。在医护天使团队的共同努力下，从细微处关爱和照护病患及家属，不仅将患者拉回到生命线，更奇迹般加速创面的愈合（较愈合时间缩短一半），完成自我照护，重现生命彩虹。
