PICC为患者提供了一条安全、方便的静脉通路，目前已广泛应用于中、长期静脉输液的患者，尤其是需要多次化疗的肿瘤患者。但是，PICC长期留置也会出现一些并发症，其中PICC相关性血栓、拔管困难是较为严重的并发症。PICC相关性血栓是指导管置入体内后,由于穿刺或导管机械性损伤血管内膜以及患者自身状态等原因，使导管所在的血管内壁或导管附壁形成血凝块^[1]。它可以发生在浅静脉和/或深静脉，分有症状性血栓和无症状性血栓，有症状性血栓发生率为0.5%~12.0%^{[2,3,4,5,6,7]}，无症状性血栓发生率为24.2%~66.0%^[7,8,9]。拔管困难是由于患者心理、体位、导管异位、打结、静脉炎、感染、血栓等因素，导致拔管过程中出现牵拉感或弹性回缩，致使拔管过程不畅，甚至无法拔出，其发生率为0.340%~0.965%^[10]。由于肿瘤患者自身的生理因素，如血液呈高凝状态、肿瘤细胞黏附、导管的持续刺激，促使血栓形成，导致血管腔变窄，引起拔管困难。当遇到拔管困难时，不可强行拔除，以免出现导管断裂、血管组织损伤、血栓脱落，甚至肺栓塞等严重后果。2018年8月，我院泌尿外科1例前列腺肿瘤患者治疗结束，拔除PICC时出现拔管困难，现报道如下。

患者，男，64岁，诊断为前列腺癌，既往有高血压、糖尿病病史。入院实验室检查：血常规正常，D-二聚体620 μg/L。2018年3月29日因化疗需要右上臂贵要静脉在超声引导下置入非三向瓣膜单腔4 F PICC（美国昊朗优力捷导管），穿刺、送管均1次成功，导管置入体内45 cm，胸部X线片显示导管尖端位于上腔静脉下段，气管隆突下1椎体。导管留置期间，患者在本院共接受6次静脉化疗（泰素帝、地塞米松联合用药），每次输液前回抽血液通畅，未发现导管内血栓，输液结束10 ml氯化钠注射液脉冲冲管，2 ml肝素氯化钠溶液（浓度10 U/ml）正压封管。治疗间歇期患者在当地医院每7天维护一次，未发生异常情况。2018年8月3日患者完成最后一次化疗，遵医嘱拔管，导管体内留置129 d。护士严格遵守PICC拔管操作流程。拔管初始无阻力，拔出15 cm时突然阻力增大，停止拔管动作，导管回弹，回抽血液通畅，冲洗通畅。胸部X线片显示导管走形及尖端位置见图1。

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图1

胸部X线片显示导管走行及尖端位置

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图1

胸部X线片显示导管走行及尖端位置

静脉治疗专科护士根据临床经验，运用评判性思维分析患者拔管困难的原因，通过观察局部与全身情况、心理测试、胸部X线定位、血管超声，排除静脉炎、感染、血管痉挛、导管夹闭综合征、导管异位、打结、纤维蛋白鞘，最终血管超声显示左上肢腋静脉内血栓形成。即刻遵医嘱低分子肝素钙注射液0.4 ml皮下注射每12小时1次，5 000 U/ml尿激酶溶液2 ml直接推注入导管内，抗凝及溶栓治疗13 h后第1次尝试拔管，拔管失败；继续抗凝及溶栓治疗，6 h后第2次尝试拔管，导管顺利拔除，导管外壁未见附着物，未发生导管断裂，遵医嘱继续低分子肝素钙注射液抗凝治疗。2018年8月9日患者抗凝治疗1周，生命体征稳定，左上肢未见红肿、疼痛，血管超声提示左上肢腋静脉内血栓部分机化，医嘱出院。出院后患者继续抗凝治疗3个月，每2周复查血常规、凝血功能及患侧血管超声，期间未发生出血情况，血常规及凝血功能监测均在正常范围。抗凝治疗3个月后血管超声显示左上肢腋静脉内血栓已完全吸收。

1．拔管困难的原因分析。PICC拔除困难的原因很多，主要有心理、体位、导管异位、打结、静脉炎、感染、血栓等。分析该例患者拔管困难的难点在于患者无任何症状，护士需要根据专业知识和临床经验，借助胸部X线片、超声等辅助检查，运用评判性思维分析判断拔管困难的原因。评判性思维是指个体在复杂情景中，能灵活地在反思的基础上加以分析、推理,做出合理的判断，运用已有知识和经验对问题的解决方法进行选择,在面临各种复杂问题及各种选择时，能够正确取舍。（1）排除静脉炎、感染。依据美国静脉输液协会的静脉输液护理操作标准^[11]判断，患者未发生静脉炎。PICC相关的感染包括伤口局部感染和导管相关血流感染，患者体温正常，伤口未见红肿、化脓，可以排除。（2）排除血管痉挛和血管收缩。拔管时，一些患者由于精神过度紧张、焦虑、恐惧使交感神经兴奋性增强，引起血管痉挛或血管收缩，导致拔除困难。本例患者出现拔管困难时，妻子陪伴，家庭及社会支持系统好，对医务人员的工作表示肯定，无指责，无抱怨，采用焦虑自评量表（SAS）^[12]对患者的心理状态进行评定。SAS主要评定20种症状出现的频度，"1"表示没有或很少时间有，"2"表示有时有，"3"表示大部分时间有，"4"表示绝大部分或全部时间都有，20个项目的各个得分相加，得粗分；用粗分乘以1.25，取整数，得到标准分。标准分<50分为正常，50~59分为轻度焦虑，60~69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。患者用SAS评定得粗分33分，再乘以1.25得标准分41分，低于50分，判断为正常。（3）排除导管夹闭综合征。导管夹闭综合征指导管经第1肋骨和锁骨之间的狭窄间隙进入锁骨下静脉时，受第1肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭而影响输液，严重时可致导管破损或断裂^[13]。茹晚霞等^[14]报道了1例PICC因夹闭综合征导致拔管困难的案例。本例患者第1次发生拔管困难时，体内导管长度30 cm，预估导管尖端位于锁骨下静脉，胸部X线定位显示导管尖端位于锁骨下静脉内1/3处，无导管打结。协助患者取平卧位，肩下垫软枕，头颈后仰，锁骨上抬，打开锁骨及第1肋间的夹角，并将置管侧肢体外展90°，拔管失败。协助患者取坐位，身体前倾，肩部内收，置管侧上肢上抬，稍加用力拔出导管7 cm再次受阻，此时体内导管长度23 cm，判断导管尖端位于腋静脉，排除导管夹闭综合征。（4）超声诊断PICC相关性血栓。PICC相关性血栓包括有症状血栓和无症状血栓，其中，无症状血栓占多数，目前已成为关注的焦点。患者无症状、无主诉并不代表没有血栓形成，护士要运用专业知识和临床经验科学地分析，及时行血管超声鉴别排查，早发现、早治疗，防止出现更严重的并发症。本例患者专科护士在排除了其他原因后，利用专业知识和临床经验先予5 000 U/ml的尿激酶溶液2 ml封管，同时建议行血管超声，为患者争取了治疗时间。最终，血管超声证实腋静脉血栓形成。本例患者PICC相关性血栓形成与年龄（64岁）、疾病（肿瘤、糖尿病）、导管留置时间（129 d）等因素有关。

2．PICC相关性血栓的护理。血栓的治疗需要一个较长的过程。住院期间，密切观察生命体征，有无出血情况，听诊肺部有无啰音，询问患者有无胸痛、咳嗽、心悸、咯血等肺栓塞的临床表现，床边备氧气、吸引器，有情况立即报告医生及时处理。每天测量臂围并记录，每周复查血常规、凝血功能和血管超声。协助患者每天饮水1 500~2 000 ml，以降低血液黏稠度。告知患者及家属患肢禁止按摩、热敷，避免剧烈活动和撞击，以免血栓脱落。出院时，告知继续抗凝治疗和多饮水的重要性，每2周复查血常规、凝血功能、血管超声。在患肢肘窝上10 cm处做好标记，为患者建立臂围记录手册，教会患者和家属臂围测量的方法，告知臂围增粗≥2 cm，或出现胸痛、心悸等不适情况及时到医院就诊。出院后前半个月，每3天电话随访，之后每周电话随访。本例患者抗凝治疗3个月，治疗期间无不适主诉，血常规、凝血功能正常，无出血倾向，复查血管超声显示血栓完全机化。

3．拔除PICC的时机与技巧。一旦确诊PICC相关性血栓形成，传统的处理方法是先拔管，然后采用抗凝治疗，但是，拔除PICC前必须通过超声确认是否为漂浮血栓。对于漂浮血栓建议先正规抗凝治疗7~10 d，待血栓消失或稳定后再拔管，否则拔管过程中容易造成血栓脱落甚至导致肺栓塞。对于稳定型血栓可以先拔管，同时抗凝治疗。遇拔管困难时，不可强行拔除或反复试拔，以免出现断管或血栓栓子脱落而危及生命，掌握拔管技巧可以防止断管和拔管失败，是提高拔管成功的关键^[15]。本例患者排除其他原因后，积极遵医嘱溶栓、抗凝治疗，13 h尝试拔管，无阻力下拔出导管18 cm，再次受阻，此时导管体内长度5 cm，体外35 cm，回血好，冲洗通畅；继续溶栓、抗凝治疗，6 h后再次尝试拔管，顺利拔除体内的5 cm导管，检查导管完整,无破损,外壁未见血栓附着。本例患者溶栓、抗凝治疗19 h，间歇拔除导管。

护理人员要熟练掌握PICC拔除困难的原因和护理，遇拔管困难时沉着冷静，切忌使用暴力，也不能盲目按摩、热敷，以免出现血栓脱落、肺栓塞等更严重的并发症。对于静脉血栓的高危人群，PICC置入后需预防血栓的发生，拔除PICC前建议超声排除静脉血栓。本例患者具有年龄大，肿瘤合并高血压、糖尿病，是发生静脉血栓的高危人群，提示我们PICC留置期间警惕静脉血栓的发生。