食欲显著下降，进食量减少是老年人常有的表现，也是老年人求医的主要原因之一。有研究显示，厌食在养老院的老年人中分别影响超过25%和30%的男性和女性^[1]，厌食的定义是食欲不振和/或食物摄入量减少。厌食是一种真正的老年综合征，它有多重潜在病因，也与活动能力下降、住院次数增加等多种不良健康结局有关。在老年人中，衰弱和厌食常常同时发生，相互影响。衰弱的本质是多个系统受损的累积效应，这一累积效应表现之一就是厌食，而厌食和进食减少，会加重肌肉丢失和活动能力受损，反过来加重衰弱。厌食及体质量下降是高龄衰弱老年人最常见的入院原因之一，也是典型的能通过老年综合评估及干预得到最好管理的老年常见情况之一。老年人急性期快速恢复病房（acute care for elders unit，ACE）即ACE单元，它是以老年综合评估和以患者为中心的多学科团队照护为核心技术的医院内老年人照护模式^[2]。多项研究证实了ACE病房显著改善老年患者的急性期照护质量和患者结局^[3]。四川大学华西医院于2016年9月建立了中国第一个ACE单元，并进行了报道^[4]。现将四川大学华西医院ACE单元收治的1例典型厌食伴体质量下降的老年患者情况报道如下。

患者，男，86岁，大学文化程度，退休前从事教师工作。因"食欲减退伴体质量下降半年，加重1个月"于2019年1月9日以"纳差待诊？"收入我科。半年前患者无明确诱因出现食欲下降，进食量逐渐减少。同时患者时常感进食后口腔内异味，导致不愿进食。1个月前进食量进一步减少，有时1 d不吃饭也不感饥饿。1周以来患者基本未进食正餐，仅偶尔饮少量清水，仍不知饥饿。半年以来患者体质量逐渐下降，由45 kg下降到31 kg。半年来患者体力下降。半年前可外出购物，3个月前尚可勉强扶栏登楼梯，1个月来基本不出门，室内行走尚可，1周以来基本未下床。否认饮水呛咳等吞咽困难表现，否认腹痛、腹泻、呕吐等消化系统症状。查体：体温36.2 ℃，脉搏98次/min，呼吸频率20次/min，血压116/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。身高161 cm，体质量31 kg，体质量指数11.96 kg/m²。极度消瘦，心肺腹部查体未见明显异常。洼田饮水试验2级，可疑阳性。神经系统查体未见明显异常。实验室检查：大便阴性。血红蛋白127 g/L，白蛋白38.3 g/L，空腹葡萄糖3.89 mmol/L，尿素14.90 mmol/L，估算肾小球滤过率45.07 ml·min^-1·1.73 m^-2，前白蛋白154.00 mg/L，血清胆固醇4.35 mmol/L，促甲状腺刺激激素7.460 mU/L，游离三碘甲状腺原氨酸2.63 pmol/L，8:00皮质醇：612.50 nmol/L。结核感染T细胞γ干扰素释放实验：阴性。肿瘤标志物：未见异常。血象：白细胞计数7.38×10⁹/L，中性分叶核粒细胞百分率68.1%。胸部CT：慢性支气管炎，肺气肿，肺大泡。双肺上叶慢性炎性反应。双侧胸膜增厚、粘连。腹部超声：右肾囊肿、腹主动脉壁钙化。胃镜检查：患者家属选择不进行胃镜检查。

1．老年综合评估。老年综合评估基本内容涵盖5个方面：疾病及严重程度、躯体功能、认知及情绪、营养状况、社会支持。本例患者老年综合评估结果：（1）慢性疾病及用药状况。①慢性支气管炎、肺气肿；②慢性肾脏病3期；③甲状腺功能减退。家中长期用药为氨溴索30 mg每天3次。（2）功能状况。FRAIL量表^[5]：4分，衰弱。Barthel指数^[6]，75分，轻度依赖，日常生活能力下降。行走能力：需要一人扶持，能行走5 m。（3）认知功能、情绪和精神状态。接触患者发现患者存在答非所问，反问医生，语气不友好等激惹表现。谈及老伴时缺乏适当的悲伤表情，否认配偶已经去世。简易智能状况评估量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）^[5]，患者不能配合完成评估，予简易智力状态评估量表（Mini-Cog）^[7]评估，评分为1分，判定为可能痴呆；AD-8痴呆早期筛查表^[8]，评分为3分，阳性。补充病史采集，患者较2年前处理复杂事务能力下降，不再进行读报和写作，有近事遗忘现象，性格变得"古怪"，有时表现为易激惹。综合上述信息，判定患者存在痴呆综合征。老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale，GDS-15）^[5]，评分5分，提示轻度抑郁状态。谵妄评估量表（3D-CAM）^[9]：阴性，无谵妄。（4）营养状况。患者身高161 cm，体质量31 kg，体质量指数11.96 kg/m²，白蛋白38.3 g/L，饮食摄入量为2 512.08 kJ/d，占需求量的50%，消瘦。营养状况采用微营养评估量表（Mini-Nutrition Assessment，MNA）^[5]，患者得分为11分，存在营养不良。吞咽功能：洼田饮水试验二级，可疑吞咽功能障碍。（5）社会家庭支持：患者半年前丧偶，有2个女儿，在2个女儿家中轮流居住，目前在大女儿家，大女儿近期多在外地，家中请钟点工做饭；企业离休，有成都市医疗保险，目前基本由自己退休金和积蓄支付日常开销，子女表示愿意支持父亲的治疗和今后的照顾。

老年综合评估结果小结：该患者存在慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全、甲状腺功能减退等多种慢性疾病；存在多种老年综合征：厌食、体质量下降、痴呆综合征、轻度抑郁、营养不良、衰弱、日常生活能力下降、可疑吞咽障碍。造成该患者食欲下降及体质量减轻这一主要入院问题存在多种可能因素，包括肾功能不全、甲状腺功能减退、可疑药物不良反应（痰液稀释剂氨溴索）、痴呆及相关的性格改变、抑郁、味觉改变、衰弱和可能的吞咽障碍。

2．ACE多学科干预措施。（1）药物治疗方案调整及服药管理。主要实施学科：老年科医生、临床药师、护士。协助医生调整用药方案，减少影响食欲的药物，并指导患者及护工进行用药管理。具体措施：①左甲状腺素片改善甲状腺功能。②避免肾损害药物。③尝试胃肠促动剂和消化酶，无效则停用。④米氮平15 mg每晚1次，改善情绪的同时增加食欲和体质量。⑤小剂量开始加用抗痴呆药物，密切观察消化道不良反应。⑥尝试少量静脉补充液体和电解质缓解脱水状态。患者认知障碍，存在服药管理能力下降，护理任务之一为加强护工管理，保证正确安全服药并进行家属的服药管理教育。（2）营养干预。主要实施者为临床营养师和护士。肠内营养补充为主要干预。营养师负责制定肠内营养方案，包括选择营养补充剂类型和剂量，制定食谱并根据患者的反应调整。护士任务：①创造良好的进餐氛围，鼓励到病区内的活动区餐桌就餐，鼓励家属与患者共同进餐。②家属教育，教会家属应对认知障碍相关的进食减少方法。方法包括，准备餐间点心，鼓励一日少量多餐；选择患者喜好的食物，缓解味觉改变带来的食欲下降；营造愉快的家庭进餐氛围，避免患者独自进餐。（3）日常生活能力和行走能力维持和恢复。主要实施学科：护士、康复治疗师。护士职责：鼓励自我照顾的活动，例如洗脸刷牙穿衣等，指导护工避免过度代替导致功能下降。在护理查房和治疗时协助下床，避免或减少白天卧床；利用移动输液架，协助患者推行输液架，在输液的同时下床活动。每天下床活动至少3次。鼓励家属和陪护每天陪同患者散步^[10]。康复治疗师职责：根据患者体能、认知状况制定适宜的物理治疗计划。（4）认知功能和定向障碍的非药物干预。主要实施者为护士。提供日期、时间和地点的提醒；佩戴眼镜和助听器，保持视听觉的最佳状态来维护患者定向力。鼓励家人探访。运用护理策略促进睡眠，包括避免夜间治疗，提供热饮，减少噪音。在整个照护过程中，实施"TADA"的原则（Tolerant, Anticipate，Do not Agitate，忍耐、预期、不要激惹），避免诱发激惹状态。上述非药物治疗也有效预防住院期间谵妄发作。（5）心理干预。主要实施者为护士。针对患者轻度抑郁、认知下降、在家中缺乏家人交流、无法出门参加社交的状况，以循证证据证实的老年期抑郁的非药物治疗方案"谈话治疗"作为干预原则。在护理查房、执行医嘱及上述各种护理干预的过程中，增加日常对话，避免生硬冷漠的"官方语言"；主管护士及时发现患者的倾诉需求，充当接纳、耐心的倾听者，引导患者回忆美好的生活经历。在家属沟通中，向家属传递关爱患者的正确交流沟通方法。（6）尝试改善社会家庭支持。患者存在一定的家庭照护问题，且这一需求会随着不可逆的认知障碍的进展而快速增加。住院第6天，ACE团队对家属召开家庭会议，由患者的2个子女及主管医生、护士、营养师、康复师参加。会议的目标是帮助家属理解患者的病情、预后，帮助家属和患者进行沟通，帮助家属和患者制定合理的出院后照护计划。患者的出院后照护计划包括门诊随访、服药管理、情绪及认知状况观察和非药物管理、饮食管理、日常生活照料、选择出院后照护机构或居家长期照护安排等方面掌握足够的知识和技能。

3．病情转归。经过多学科团队的干预，患者进食量有所增加，入院8 d后体质量为32.5 kg，较入院增加1.5 kg，体质量指数12.53 kg/m²，每日能量为857 kcal，白蛋白64.6 g/L，营养状况有所改善。入院8 d评估患者可使用拐杖或助行器行走10 m，较入院时行走能力有所恢复，下床活动时间增加。日常生活活动能力评分80分，恢复到入院前3个月的基线水平。入院后患者激惹症状减轻，情绪有所改善，无谵妄发作。入院第8天患者出院。

厌食、进食量下降及体质量减低是老年人照护中最常见的问题之一，营养不良、衰弱、活动能力下降、日常生活能力丧失是常见的后果。多种原因参与了老年人厌食及体质量下降的发生：（1）导致任何器官系统功能严重受损的慢性病的中晚期；（2）慢性感染；（3）导致代谢减低的内分泌代谢疾病：甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退，男性性腺功能减退；（4）胃肠动力疾病（包括胃轻瘫）及便秘；（5）味觉改变；（6）口干燥症；（7）慢性疲劳或恶心；（8）抑郁；（9）疼痛；（10）认知障碍；（11）药物不良反应；（12）缺乏进餐辅助；（13）衰弱。需要重视的是，诸多原因中，相当一部分都不是疾病，而是老年综合征或照护问题；其中相当一部分，需要的是管理而非单纯的药物治疗。这使老年人厌食及体质量下降成为最需要老年综合评估和老年医学多学科团队照护的问题之一。本例患者存在以上原因，包括甲状腺功能减退、抑郁、认知受损、衰弱、味觉改变、家庭支持不足等，是需要和适合ACE管理的典型案例。

多学科共同干预老年医学的基本工作方法。在ACE单元的医院内照护模式中，这一工作方法的可行性和效率得到了最大的保证，使干预措施得到了落实，这是本例患者能够在短期内成功好转的最重要原因。护士在本例的多学科干预中的工作职责涉及到药物治疗、营养干预、日常生活能力及行走能力维持、认知功能维持、情绪异常的心理干预、出院后照护计划制定等全部的照护内容。这体现了ACE多学科团队治疗的整体性，也体现了各学科的专业分工和长处。