甲状腺功能亢进（简称甲亢）是由于甲状腺自身病变，导致甲状腺激素合成和分泌增加，引起循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲亢治疗中，抗甲状腺药物是主要治疗手段，该类药物在临床应用中无法避免可能会引起肝损伤，往往于服药1周后肝酶开始升高，最终导致患者肝功能异常，目前损伤机制尚不清楚^[1]。韦尼克脑病（Wernicke′s encephalopathy，WE）是各种原因造成维生素B1（硫胺素）缺乏引起的神经系统急性功能障碍性疾病，主要表现为"三联征"，即眼外肌麻痹、神经或智能障碍、共济失调^[2]，该病多见于长期酗酒或严重营养不良、胃肠手术后、妊娠剧吐患者。我科于2019年1月26日收治1例甲亢药物性肝损伤合并1型糖尿病并发WE患者，现将护理体会报道如下。

患者，女，28岁，于2006年确诊为1型糖尿病，开始皮下注射胰岛素治疗，降糖方案：门冬胰岛素8 U/三餐前；甘精胰岛素10 U/睡前。病程中血糖控制不佳，反复出现酮症，伴恶心、呕吐、食欲减退。2012年外院确诊为甲亢，开始口服抗甲状腺药物甲巯咪唑治疗，效果不佳。2018年10月行碘131治疗，2018年12月心悸、乏力、呕吐症状较前加重，于当地医院就诊后医嘱继续口服甲巯咪唑治疗，2019年1月复查生化血示肝酶异常，为进一步治疗于2019年1月26日入院。入科后患者神志清楚，对答切题，表情淡漠，营养状况差，呈恶病质状态，查体：体温37.0 ℃；脉搏140次/min；呼吸22次/min；血压132/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；体质量指数13.3 kg/m²；双侧甲状腺Ⅱ^o肿大，腹软，无压痛、反跳痛，全腹未触及包块。双下肢无水肿。四肢肌力2级，肌张力正常，双手细震颤。生活部分不能自理。查静脉血糖22.77 mmol/L；血钾4.88 mmol/L；无机磷2.09 mmol/L；钠130 mmol/L；丙氨酸氨基转移酶308 U/L，天冬氨酸氨基转移酶161 U/L；直接胆红素12.9 μmol/L；血清尿素氮12 mmol/L。尿常规：尿酮体定性++++、尿糖定性+++；血气分析：pH值7.374，PaCO₂ 26.3 mmHg，PaO₂ 118 mmHg，碱剩余-9.2 mmol/L，HCO₃-17.7 mmol/L，CO₂CP：17.4 mmol/L。结合病史，患者肝脏转氨酶升高是在服用抗甲状腺药物10 d后出现，已于外院排除病毒性肝炎及肝脏原发病，考虑为药物性肝损害引起的恶心、呕吐。入院后给予降糖、补液、消酮、控制心率、保肝、降酶、止吐、保护胃黏膜治疗。于1月28日17:20患者出现嗜睡，双侧瞳孔正大等圆，双侧眼球活动差，不能完全配合，鼻唇沟双侧对称，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，急查头颅核磁示脑内对称性异常信号，提示代谢性脑病；查体示共济失调，临床表现突发意识障碍，结合患者长期呕吐进食过少，营养摄取不足，入住我科前因反复酮症在外院住院，出院后即入住我科，可能维生素摄入不足致使维生素B1缺乏，导致WE，给予维生素B₁皮试阴性后，100 mg，肌肉注射；6 h后患者意识转清，对答切题。1月29日10：20患者诉耳鸣、双眼复视、眼球震颤，近期记忆力丧失，后患者经常出现幻觉。经过积极治疗与精心护理，未再出现恶心、呕吐等不适，肝功能、甲状腺功能各项指标逐渐恢复正常，空腹血糖控制在4.47~8.50 mmol/L；餐后2 h血糖控制在6.9~11.7 mmol/L;为患者口服放射性碘131治疗甲亢，服药后患者未出现恶心、发热、胃部不适及甲状腺部位疼痛，于2019年2月2日出院。

1．主动深入观察病情，及早发现意识障碍。患者长期呕吐导致机体呈恶病质状态，使体内维生素B1缺乏，极易引起WE，非专科医护人员易忽视本病症状，加上对该病的认识不足，易延误诊治，甚至导致死亡，该病90%有不同程度的意识障碍^[3]，该患者意识障碍出现时恰逢护士交接班时间，接班护士重点观察了患者意识状态，并向患者介绍自己名字时发现患者处于嗜睡状态。因此，护士积极主动深入的进行病情观察及与患者交流是及早发现病情变化的关键。应重点观察意识及精神状态、眼征、有无共济失调^[4]。意识障碍期间给予心电监护，观察生命体征、血氧、意识及瞳孔变化，出现异常及时报告医生。做好患者的看护，使用床档，防止坠床。定时翻身、叩背，及时记录及交接班。患者意识转清后，询问有无不适症状，对答是否切题；满足其生理需求。患者意识转清后即主诉复视及耳鸣，此时注意观察患者复视程度，询问有无视力下降，使用黑色眼罩遮住一侧眼睛后患者诉复视好转。耳鸣时协助患者卧位，减少病室噪音及人员走动，患者耳鸣减轻。

2．恶心、呕吐的护理。该患者恶心、呕吐发生的原因：（1）1型糖尿病血糖控制不佳导致糖尿病酮症酸中毒（DKA）反复发生，未及时有效治疗；（2）甲亢复发后，甲状腺激素持续升高；（3）患者服用抗甲状腺药物后出现肝功能异常；以上因素共同作用，导致患者呕吐时间过长，全身营养缺乏，呈恶病质状态。护理时应评估患者恶心、呕吐发生的时间及规律、有无伴随症状，呕吐时生命体征、意识状态、酸碱平衡情况及有无低钾、低钠发生；呕吐物的性质、量；患者嗜睡期间专人看护，保持功能体位，发现呕吐前驱症状时立即协助其头偏向一侧，防止吸入性肺炎；因患者身体比较虚弱，呕吐发生时给予其身体支撑，防止跌倒及坠床发生。严格记录出入量。入院第4天患者恶心、呕吐次数由入院时10~13次/d减少为3~5次/d；后逐渐好转。

3．用药及饮食矛盾性的护理。WE的根本原因是维生素B1缺乏，维生素B1可防止WE的进展，逆转无结构化脑损伤。该药抽吸后要及时为患者注射，避免放置时间过长药物分子发生变化而降低药效。维生素B1应在肌肉深部注射，以避免疼痛及硬结发生。该患者体型消瘦，皮下脂肪较薄，为患者注射时要掌握好进针深度。患者注射维生素B16 h后意识转清，对答切题。后常规给予维生素B1注射液100 mg，肌肉注射，3次/d。补充维生素B1前禁用葡萄糖和激素，因葡萄糖可使丙酮酸脱氢酶反应减慢，使维生素B1耗尽^[5]，诱发WE。由于患者恶心、呕吐后进食量不固定，遵医嘱根据餐前血糖值及进食量调整门冬胰岛素用量，门冬胰岛素属速效胰岛素类似物，可调整血中胰岛素分泌浓度，接近于进餐时生理分泌^[6]，为患者将门冬胰岛素于餐后即刻注射，避免了注射胰岛素后进食过少引起低血糖而额外补充葡萄糖。

因患者三病共存，针对其病情的特殊性、用药及饮食护理的矛盾性采取个性化护理方案，由营养师为其配餐，剧烈呕吐时，暂停饮食和口服药物，呕吐减轻时给予流质或半流质饮食，患者清醒后鼓励其进食。依据身高、体质量、目前病情及治疗计算每日总热量，与患者及家属强调科学饮食的重要性，进食低糖、低碘、清淡易消化营养丰富流质饮食，多食富含维生素B1丰富的食物，如糙米、豆类、瘦肉、蔬菜及水果汁等，少食多餐，每日至少4~5餐，循序渐进。如进食后出现呕吐需评估进食后呕吐时间、量，以便重新执行营养计划。

4．分离性焦虑的护理。该患者性格内向，不善表达，患1型糖尿病后一直由母亲为其皮下注射胰岛素治疗，此次患病后反复呕吐，身体虚弱，生活不能完全自理，WE发生后，患者存在不同程度的思维混乱及幻觉，患者及家属心理饱受折磨，严重影响生命质量。患者丈夫常年在外打工，对母亲形成了较强的依赖心理。患者意识清醒后，看到母亲离开自己身边，立刻呈现焦虑状态，出现哭泣，并询问护士次日早行吸碘率检查时家属是否可以陪同，担心服用碘131诊断胶囊后射线对身体有伤害。护理责任组长采用叙事护理方法，鼓励患者说出自己内心需求，告知该项检查是甲亢患者的一项常规检查，检查前服用的碘131诊断胶囊对人体不会造成伤害，检查过程可由母亲陪同，患者顾虑消除。责任护士仔细观察心理变化，主动关心患者，并耐心与患者家属沟通，疏导患者家属因疾病带来的焦躁与心理压力，鼓励患者保持乐观心态，勇于面对疾病。此次住院患者丈夫停止外出打工，母亲及丈夫轮流陪护在患者身边，使患者得到更多亲情支持，满足其安全需要。

5．外用甲巯咪唑乳膏的护理。患者此次住院目的是应用碘131治疗甲亢，服用碘131前需停用抗甲状腺药物2周，停药后患者相关甲亢症状如心慌、乏力、手抖、恶心、呕吐均加重，医嘱为患者颈部外涂甲巯咪唑乳膏控制甲亢症状，每日2次，每次0.1 g（含甲巯咪唑5 mg），根据甲状腺功能结果调整用药剂量。用药前为患者洗净颈前部，待干；操作者洗净双手，根据医嘱用量按压挤出软膏，用手指轻轻均匀涂敷于颈前甲状腺表面皮肤（喉结与胸骨上窝之间甲状腺肿大部位），轻轻揉擦1~2 min，使药物充分吸收进入甲状腺内。第一次使用后询问患者有无灼热、瘙痒、紧缩感，观察局部皮肤有无发红、脱屑、丘疹，该患者未出现上述症状。

6．出院及用药特殊指导。患者出院前为其加入科室微信随访群，便于医护人员随访疾病恢复情况，解答患者疾病相关疑问，及时给予指导。嘱其平时注意生活规律，加强营养和锻炼^[7]。血糖管理依据医生出院小结所开具的降糖方案、胰岛素注射剂量及饮食、运动建议执行。向患者及家属讲解饮食的重要性，注意糖尿病低碘饮食，保证营养充足。WE可导致神经传导障碍，如交感、副交感神经受累时，易出现直立性低血压导致晕厥而发生意外，嘱患者出院后2~4周开始循序渐进地锻炼，锻炼时动作缓慢，由家人陪护^[8]。病情允许时可在40%~60%的强度下运动20~45 min，每周持续5~7 d^[9]，逐渐增加体力及脑力劳动。该患者门冬及甘精胰岛素每日共注射4次，告知患者及家属胰岛素废弃针头管理相关知识，明确胰岛素废弃针头的性质及危害^[10]，如当地社区不发放胰岛素废弃针头专用盒，可将使用过的针头收集到指定瓶内，瓶内针头达到三分之二满时送到指定医院进行处理。

服用碘131前向患者及家属讲解服用方法、过程、注意事项及效果。服碘131 2~3 d后甲状腺部位继续外涂甲巯咪唑乳膏10 mg，3次/d（1周）；继续口服维生素B1治疗。如出现颈部肿胀、憋气、心悸等症状可服用醋酸泼尼松，10 mg，3次/d；因醋酸泼尼松属激素类药物，服用后可导致血糖升高，使用该药物期间要密切监测血糖，预防DKA发生,识别有无急性高血糖引发的先兆DKA表现，根据血糖情况及时调整胰岛素剂量。服用醋酸泼尼松前需停止口服维生素B1，因激素类药物可阻止丙酮酸氧化，使患者出现意识障碍及加重意识障碍，甚至呼吸停止。告知患者服用碘131治疗后不影响其他疾病的药物治疗。出院后1个月随访，患者头颅核磁结果示未见异常；化验肝功能恢复正常；出院后3个月随访，患者生活可自理，血糖控制平稳，记忆力较前好转，但不能完全回忆近期发生的事情，化验甲状腺功能呈甲状腺功能减退状态，给予口服左甲状腺素钠片（优甲乐）替代治疗，50 μg，1次/d，告知患者该药物应在早晨空腹或晚餐后4 h后服用，服药后30~60 min再进早餐，该药物与蛋白类食物（鸡蛋、牛奶、豆浆）、维生素、钙片等间隔4~6 h；出院后6个月随访，患者记忆力恢复，化验甲状腺功能及肝功能均正常。

WE内分泌科较少见，该病起病隐匿，症状不典型，缺乏有效的生化检查，早期诊断困难，如治疗不及时易引起严重遗忘症、Korsakoff精神病、甚至死亡^[11]。其预后决定于开始补充维生素B1的时间，因此早期诊断显得尤为重要^[12]。文献报道维生素B₁注射液静脉滴注优于口服及肌肉注射，因WE患者食欲不佳，胃肠功能较差，通过口服用药常因反复呕吐和胃肠功能不良造成患者症状缓解较慢；反复肌肉注射易引起患者焦虑增加^[13]，因此，今后此类患者维生素B1注射液用药途径应优选静脉滴注。

临床护士应积极学习本专业及相关专业疾病护理知识，接诊此类患者时要提高警惕，积极主动深入观察病情，重点观察患者营养障碍及意识情况；评估患者自身症状与特点，加强多学科协作，综合考虑患者治疗、用药、饮食、运动等多种因素，实行个体化护理。加强对相关疾病的健康教育，做到早预防、早治疗。对此类患者更要注重心理护理，重点在于倾听患者诉说，针对性进行心理干预，满足其心理需求，患者出院后做好延伸护理。