急性呼吸道传染病严重威胁着全球公共卫生安全^[1]，其传染病传播方式主要是通过飞沫传播和/或密切接触传播^[2,3]。随着中东呼吸综合征、人感染禽流感、新型冠状病毒肺炎等的不断出现，急性呼吸道传染病的防护受到了医疗机构及医务人员的广泛关注^[3,4,5]。中国疾病预防控制中心公布超3 000名医务人员感染新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）^[6]，国外9%~16% COVID-19感染病例是医务人员^[7,8,9]。这可能是医务人员在对急性呼吸道传染病患者进行气管插管、气管切开、吸痰等产生气溶胶的高风险诊疗过程中，患者因呛咳引起分泌物和血液的喷溅，增加了医务人员被感染的风险^{[10,11,12,13,14]}。文献报道，除了已知的传播途径，人群在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度、具有传染性的气溶胶情况下，也可能感染病原体^[3,11]。因此，医务人员对急性呼吸道传染病患者诊疗中的个人气溶胶防护显得尤为重要，然而国内鲜有相关报道。本研究旨在通过医务人员对急性呼吸道传染病患者进行产生气溶胶操作时的防护措施的证据总结，为医疗机构和医务人员提供感染控制指导，以帮助预防急性传染性呼吸道疾病在医务人员之间的传播，为切实提高医务人员的防护规范性和有效性提供循证依据，现报道如下。

1．检索策略。以"气溶胶""急性呼吸道传染病/新型冠状病毒肺炎/重症急性呼吸综合征/中东呼吸综合征/甲型H1N1流感/甲型H5N1流感/COVID-19/MERS/H1N1/H5N1"为中文关键词，"aerosol""acute respiratory infectious disease/COVID-19/SARS/MERS/H1N1/H5N1""guideline*/practice guideline/evidence summary/recommendation/consensus/systematic review"为英文关键词，检索EBM Guidelines、Essential Evidence Plus、Dynamed、UpToDate、乔安娜·布里格斯研究所（Jonna Briggs Institute，JBI）循证卫生保健中心数据库、英国医学杂志（British Medical Journal，BMJ）最佳临床实践、Clinical Key、Cochrane Library、NICE指南网、美国指南网、PubMed、EMbase、知网、万方等数据库。检索数据库中关于急性呼吸道传染病医务人员气溶胶防护措施所有指南、证据总结、推荐实践、行业标准、专家共识和系统评价。检索时间为建库至2020年4月30日。

2．文献的纳入与排除标准。（1）纳入标准。①研究内容为医务人员对急性呼吸道传染病患者进行产生气溶胶操作时的个人防护措施；②证据类型为指南、证据总结、推荐实践、行业标准、专家共识和系统评价；③对重复发表的文献，选择最全面的文献；④对已更新的文献，选择最新版本；⑤发表语言仅限为中、英文。（2）排除标准。①与研究主题及文献类型不符合；②无法获得全文的文献。

3．文献质量评价标准及评价过程。（1）指南的质量评价标准。指南的质量评价标准采用《临床指南研究与评价系统》（The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）评价工具^[15]，从范围和目的、参与人员、制订的严谨性、清晰性与可读性、应用性、编辑独立性6个领域，共23个条目，对指南进行质量评价。每个条目按1~7分评价，1分表示指南完全不符合该条目，7分表示指南完全符合该条目。每个领域的得分等于该部分中每一条目分数的总和，并标准化为该部分可能的最高分数的百分比，根据各领域的标准化得分确定指南的推荐等级。指南推荐等级：6个领域得分均≥60%为A级推荐；得分≥ 30%的领域数≥ 3个，但有<60%的领域为B级推荐；得分<30%的领域数≥ 3个为C级推荐。（2）系统评价的评价标准。采用AMSTAR 2^[16]对系统评价进行方法学质量评价。共16个条目，对每个条目做是、部分是、否的判定。（3）专家共识的评价标准。专家共识的质量评价标准采用澳大利亚JBI循证实践中心的标准（2016版）^[17]对专家共识进行评价。共6个条目，每个条目按是、否、不清楚、不适用进行评定。（4）证据总结的评价标准。证据总结的质量评价标准通过追溯证据的原始文献，依据文献类型选择相应的评价标准进行证据总结的质量评价标准。

4．证据质量的评价过程。所有文献均由2名研究人员根据文献类型相应的标准进行独立评价，如遇有争议的评价项目可由第3名研究者进行裁定。当不同来源的证据结论冲突时，本文所遵循的纳入原则为循证证据优先，高质量证据优先，证据发表时间优先，国内指南优先。

1．纳入文献的一般情况。本研究共纳入20篇文献^{[18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37]}，其中10篇指南^{[18,19,20,21,22,23,24,25,26,27]}，1篇专家共识^[28]，2篇行业标准^[29,30]，2篇证据总结^[31,32]，5篇系统评价^{[33,34,35,36,37]}，见表1。

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表1

证据的来源与内容

表1

证据的来源与内容

纳入文献	文献来源	文献主题	研究类型	发表年份
Centers for Diease Control and Prevention[18]	CDC	医疗机构COVID-19临时感染预防和控制建议	指南	2020
Kim等[19]	Pubmed	医疗卫生中东呼吸综合征感染控制和预防指南的卫生保健设施	指南	2015
Communicable Diseases Network Australia[20]	CNDA	国家公共卫生单位指南：COVID-19	指南	2020
Public Health England[21]	PHE	COVID-19：感染预防和控制指南	指南	2020
World Health Organization[22]	WHO	冠状病毒病（COVID-19）个人防护用品的合理使用及严重短缺时的注意事项	指南	2020
Jin等[23]	Pubmed	2019-nCOV快速诊治指南	指南	2020
World Health Organization[24]	WHO	怀疑发生新型冠状病毒感染时医疗机构的感染预防和控制	临时指南	2020
World Health Organization[25]	WHO	有流行和大流行倾向的急性呼吸道传染病预防和控制	临时指南	2014
World Health Organization[26]	WHO	中东呼吸综合征冠状病毒感染可能或确诊病例治疗期间的感染预防和控制	临时指南	2019
World Health Organization[27]	WHO	关于COVID-19使用口罩的建议	临时指南	2020
Centers for Diease Control and Prevention[28]	CDC	优化N95口罩供给策略	专家共识	2020
国家卫生健康委员会办公厅[29]	国家卫生健康委员会	新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）	行业标准	2020
国家卫生健康委员会办公厅[30]	医政医管局	关于印发医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）的通知	行业标准	2020
Marin[31]	JBI	呼吸道感染传播（医护人员）：口罩及呼吸机	证据总结	2020
Marin [32]	JBI	呼吸道感染：重复使用，或扩大使用一次性口罩和呼吸机	证据总结	2020
Tran等[33]	Pubmed	气溶胶生成操作与医务人员感染急性呼吸道危险的系统评价	系统评价	2012
Offeddu等[34]	Pubmed	医用口罩和呼吸器预防医务人员呼吸道感染的系统评价和Meta分析	系统评价	2017
Long等[35]	Pubmed	N95呼吸器与医用外科口罩预防流感效果的系统评价和Meta分析	系统评价	2020
Verbeek等[36]	Cochrane	预防医护人员因接触受污染的体液而患上高度传染性疾病的个人防护装备的系统评价	系统评价	2020
Picheansathian和Chotibang[37]	Pubmed	手套在预防交叉传播中的应用：系统综述	系统评价	2015

注：CDC：美国疾病控制与预防中心；CDNA：澳大利亚传染病防控网络；COVID-19：新型冠状病毒肺炎；PHE：英国公共卫生部；2019-nCOV：新型冠状病毒肺炎

2．纳入文献的质量评价结果。分别采用AGREEⅡ、JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准、AMSTAR 2对指南、专家共识及系统评价进行质量评价，评价结果见表2，表3，表4。

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表2

本研究纳入指南的方法学质量评价

表2

本研究纳入指南的方法学质量评价

纳入文献	各领域标准化的百分比（%）						≥60%领域数	≤30%领域数	推荐级别
	范围和目的	牵涉人员	指南开发的严格性	指南呈现的清晰性	指南的适用性	指南编辑的独立性
Kim等[19]	75.0	72.2	46.9	80.6	39.6	91.7	4	2	B
Jin等[23]	86.1	66.7	52.1	77.8	58.3	83.3	4	2	B

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表3

本研究纳入系统评价的方法学质量评价

表3

本研究纳入系统评价的方法学质量评价

评价条目	Tran等[33]	Offeddu等[34]	Long等[35]	Verbeek等[36]	Picheansathian和Chotibang[37]
1.研究问题和纳入标准是否包括了PICO部分？	是	是	是	是	是
2.是否声明在系统评价实施前确定了系统评价的研究方法？对于与研究方案不一致处是否进行说明？	是	是	是	是	是
3.系统评价作者在纳入文献时是否说明纳入研究的类型？	是	是	是	是	是
4.系统评价作者是否采用了全面的检索策略？	是	是	是	是	是
5.是否采用双人重复式文献选择？	否	否	否	否	否
6.是否采用双人重复式数据提取？	是	是	是	是	是
7.系统评价作者是否提供了排除文献清单并说明其原因？	是	是	是	是	是
8.系统评价作者是否详细地描述了纳入的研究？	是	是	是	是	是
9.系统评价作者是否采用合适工具评估每个纳入研究的偏倚风险？	是	是	是	是	是
10.系统评价作者是否报告纳入各个研究的资助来源？	否	否	否	是	否
11.作Meta分析时，系统评价作者是否采用了合适的统计方法合并研究结果？	是	是	是	是	未进行Meta分析
12.作Meta分析时，系统评价作者是否评估了每个纳入研究的偏倚风险对Meta分析结果或其他证据综合结果潜在的影响？	是	是	是	是	未进行Meta分析
13.系统评价作者解释或讨论每个研究结果时是否考虑纳入研究的偏倚风险？	是	是	是	是	是
14.系统评价作者是否对研究结果的任何异质性进行合理的解释和讨论？	是	是	是	是	是
15.如果系统评价作者进行定量合并，是否对发表偏倚（小样本研究偏倚）进行充分的调查，并讨论其对结果可能的影响？	是	是	是	是	是
16.系统评价作者是否报告了所有潜在利益冲突的来源，包括所接受的任何用于制作系统评价的资助？	是	部分是	部分是	是	部分是
总体评价	高	高	高	高	中等

注：PICO：P特定的人群，I干预措施，C比较，O结局

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表4

本研究纳入专家共识的方法学质量评价

表4

本研究纳入专家共识的方法学质量评价

评价条目	Centers for Diease Control and Prevention[18]	Communicable Diseases Network Australia[20]	Public Health England[21]	World Health Organization[22]	World Health Organization[24]	World Health Organization[25]	Centers for Diease Control and Prevention[28]	国家卫生健康委员会办公厅[29]	国家卫生健康委员会办公厅[30]
1.明确标注观点的文献来源	是	是	是	是	是	是	是	是	是
2.观点来源于该领域有影响力的专家	是	是	是	是	是	是	是	是	是
3.提出观点以研究相关人群利益为中心	是	是	是	是	是	是	是	是	是
4.陈述结论基于分析的结果，观点表达具有逻辑性	是	是	是	是	是	是	是	是	是
5.参考现有其他文献	否	是	是	是	是	是	是	否	否
6.所提出观点与以往文献不一致地方	是	是	是	是	是	是	是	是	是
总体评价	纳入	纳入	纳入	纳入	纳入	纳入	纳入	纳入	纳入

3．证据汇总及描述。（1）产生气溶胶操作。气管插管、无创通气、气管切开、插管前人工通气会增加急性呼吸道传染病气溶胶传播风险^[22,33]（Level 1）；胃镜检查、支气管镜检查、面罩吸氧、双水平气道内正压（bilevel positive airway pressure，BiPAP）、持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP）、高频振荡通气、吸痰、经鼻高流量氧疗、雾化吸入等可能增加急性呼吸道传染病气溶胶传播风险^{[21, 25]}（Level 5）。其中，雾化吸入的气溶胶来自药物，不携带患者来源的病原体，传播风险较低^[21]（Level 5）；胸外按压是否属于产生气溶胶操作尚存在争议。有文献报道胸外按压产生气溶胶操作（Level 1），WHO将心肺复苏列为产生气溶胶操作，但没有说明具体环节^[24]，而英国公共卫生部（Public Health England，PHE）认为胸外按压不属于产生气溶胶操作^[21]（Level 5）。（2）防护用品使用培训。应为医务人员提供足够的防护用品使用培训，包括防护服、医用防护口罩穿脱流程等^{[21, 24, 28]}（Level 5）。遵从美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）推荐意见进行穿脱防护用品可能降低污染^[36]（Level 1）。使用针对性的计算机模拟培训可能会减少脱除隔离衣时的错误^[36]（Level 1）。与传统讲座相比，防护用品使用的教学视频可能会提高穿戴效果^[36]（Level 1）。面对面的指导会提高防护用品使用的依从性^[36]（Level 1）。（3）防护用品使用原则。医务人员严格按照穿脱防护用品的流程，在穿脱防护用品的过程中，应假设随时有可能被污染，必须小心，以免碰到黏膜。医务人员进行产生气溶胶操作时，应根据病原体通过气溶胶传播风险选择不同的防护用品，包括N95及以上医用防护口罩、护目镜、防护面罩/防护面屏、防护服、隔离衣、乳胶手套、靴套^{[19,20,22,23,27,29]}（Level 5），应覆盖躯干、手臂、手、眼睛、口和鼻^[25]（Level 5）。防护用品的供应应以医务人员执行产生气溶胶操作时优先使用^[18,25]（Level 5）。（4）防护用品使用要点。①医用防护口罩。医务人员产生气溶胶操作时，应选择可用的最高水平的呼吸防护设备^[25]（Level 5）。与医用/外科口罩相比，N95防护口罩的保护作用可能更好^[34]（Level 1）。医用防护口罩的贴合和密封是保证其有效使用的重要因素，每次佩戴时，都应进行贴合和密封检查^[24]（Level 5）。如果没有贴合和密封，气溶胶可能会从泄漏处被吸入，导致防护失效。如果佩戴者有胡须，也可能造成口罩不能正确贴合^[24]（Level 5）。医用防护口罩一般每4小时更换1次，污染或潮湿时随时更换，不应间歇性重复使用^[29]（Level 5）。②隔离衣/防护服。隔离衣/防护服有更好的防污染效果，透气材料制作的防护用品不会引起污染区域增加，并且穿戴更为舒适^[36]（Level 1）。对标准防护用品进行部分设计改良可能会降低污染，例如密封、组合式的隔离衣/防护服和手套，颈部、腕部、手部贴合的隔离衣/防护服，隔离衣/防护服和手套交界区域更紧密的覆盖^[36]（Level 1）。手套和隔离衣/防护服的一步脱除法可能降低细菌相关的污染^[36]（Level 1）。使用带有电动空气净化呼吸器的防护服可以减少感染急性呼吸道传染病风险，但穿戴难度增加^[36]（Level 1）。③手套。手套可以减少污染，但不能完全防止污染，必须在接触患者前后进行完全手部消毒。手套使用不当会增加交叉传播风险^[37]（Level 1）。脱隔离衣之前使用季铵盐或漂白剂消毒手套，可能减少污染^[36]（Level 1）。（5）产生气溶胶操作的环境控制。①房间要求。气溶胶的清除取决于房间内的通风和空气变化，每次换气可以去除空气中63%的污染物。因此，医务人员需在可以控制空气流动方向且每小时换气（air changes per hour，ACH）12次的负压隔离房间进行产生气溶胶操作^[24,25,26]（Level 5）；如果没有，应选择空气流量至少为160 L/s的自然通风房间^[26]（Level 5）。②人员要求。当房间用于产生气溶胶操作后，未着防护用品的医务人员30 min内禁止入内^[19]（Level 5）。进行产生气溶胶操作时，医务人员人数限制在护理和支持所需的绝对最低限度^[26]（Level 5）。③消毒要求。地面和其他环境表面需要实施环境消毒，为了避免急性呼吸道传染病病原体的胶体化，应进行湿清洗，如次氯酸钠，而不是干除尘或清扫^[18,24,25]。（6）医务人员自我监测。医疗机构应对医务人员建立针对可能由新型冠状病毒引起的急性呼吸道感染的监测程序^[24]（Level 5），应要求医务人员上岗前进行体温和急性呼吸道传染病症状筛查^[18]（Level 5）。配备熟练感染防控技术的人员督导医务人员防护用品的穿脱，可能会降低脱除隔离衣时的错误及污染的区域^{[30, 36]}（Level 5）。

经证据提取及整合，最终在产生气溶胶操作、防护用品使用培训、防护用品使用原则、防护用品使用要点、产生气溶胶操作的环境控制和医疗机构监测等6个方面形成24条最佳证据，见表5。

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表5

最佳证据汇总

表5

最佳证据汇总

条目		证据内容	推荐强度
产生气溶胶操作		气管插管、无创通气、气管切开、插管前人工通气会增加急性呼吸道传染病气溶胶传播风险	A
		胃镜检查、支气管镜检查、面罩吸氧、BiPAP、CPAP、高频振荡通气、吸痰、经鼻高流量氧疗、雾化吸入等可能增加急性呼吸道传染病气溶胶传播风险	B
		雾化吸入传播急性呼吸道传染病风险较低	B
		胸外按压是否属于产生气溶胶操作尚存在争议	B
防护用品使用培训		应为医务人员提供足够的防护用品使用培训，遵从CDC指导意见	A
		推荐采用多种形式的培训方式提高依从性，如文件资料、传统讲座、计算机模拟、视频指导	A
防护用品使用原则		推荐根据产生气溶胶操作感染的风险选用不同的防护用品	A
		推荐防护用品覆盖躯干、手臂、手、眼睛、口和鼻	A
		防护用品的供应应以医务人员执行产生气溶胶操作时优先使用	B
防护用品使用要点
	医用防护口罩	医务人员应选择可用的最高水平的呼吸防护设备进行产生气溶胶操作	A
		每次佩戴时，都应进行贴合和密封检查	A
		推荐医用防护口罩每4小时更换1次，污染或潮湿时随时更换，不应间歇性重复使用	A
	隔离衣/防护服	建议使用透气材料制作的隔离衣/防护服	B
		建议对隔离衣/防护服进行部分设计改良，如密封、组合式的隔离衣/防护服和手套，颈部、腕部、手部贴合的隔离衣/防护服，隔离衣/防护服和手套交界区域更紧密的覆盖	A
		建议手套和隔离衣/防护服采用一步脱除法	B
		推荐使用带有电动空气净化呼吸器的防护服	A
	手套	推荐戴手套接触患者前后进行手部消毒	A
		脱隔离衣之前使用季铵盐或漂白剂消毒手套	A
环境控制
	房间要求	推荐医务人员在每小时换气12次的负压隔离房间或空气流量至少为160 L/s的自然通风房间进行产生气溶胶操作	A
	人员要求	当房间用于产生气溶胶操作后，未着防护用品的医务人员30 min内禁止入内	A
		推荐医务人员人数限制在护理和支持所需的绝对最低限度	A
	消毒	推荐地面和其他环境表面采用实施湿清洗进行环境消毒	A
医务人员自我监测
		推荐医疗机构对医务人员建立针对可能由新型冠状病毒引起的急性呼吸道感染的监测程序	A
		配备熟练感染防控技术的人员督导医务人员进行防护用品的穿脱	A

注：BiPAP：双水平气道内正压通气；CPAP：持续气道正压通气；CDC：美国疾病控制与预防中心

本研究总结医务人员对急性呼吸道传染病患者进行产生气溶胶操作期间防护措施的最佳证据，包括产生气溶胶操作、防护用品使用培训、防护用品使用原则、防护用品使用、产生气溶胶操作的环境控制和医务人员自我监测等具体内容，为临床医护人员治疗急性呼吸道传染病患者期间自我防护提供参考。建议结合机构防护资源现状和临床实践经验，促进最佳证据向临床转化。