暴发性心肌炎起病急，常由于广泛性心肌急性损伤、缺血、坏死导致严重心律失常、心力衰竭、心源性休克，病死率极高^[1]。体外膜肺氧合（extra-corporeal membrane oxygenation，ECMO）技术治疗暴发性心肌炎的存活出院率为60.0%~87.5%^[2,3]。部分患者成功撤离ECMO后，会再次发生恶性心律失常及严重血流动力学紊乱，甚至心脏骤停。心脏移植是目前治疗终末期心脏病的有效手段。然而，心脏移植是难度最大和风险最高的手术之一，有研究发现，应用ECMO进行心脏移植患者住院病死率达7.4%^[4,5]。因严重心源性休克接受急诊心脏移植术后院内病死率达42%^{[4, 6]}。年龄>72岁患者是心脏移植相对禁忌证^[6]。2020年7月，我院收治1例78岁暴发性心肌炎合并急性心肌梗死患者ECMO支持10 d，行紧急心脏移植术患者，术前肝素钠抗凝下ECMO辅助，撤机后频发恶性心律失常二次ECMO辅助，紧急心脏移植，合并急性心肌梗死双联抗血小板药物带来的出血风险，大大增加了心脏移植手术难度，术后康复同样面临严峻挑战。该患者经过精心护理，于术后68 d康复步行出院，现报道如下。

患者，女，78岁。因"反复胸闷2周，加重1 d"于2020年7月5日入当地医院。心电图检查：室性期前收缩，广泛ST段压低，avR导联ST段抬高。肌钙蛋白32 μg/L。急诊冠状动脉造影：前降支中段85%偏心狭窄，右侧冠状动脉近段30%狭窄，考虑急性心肌梗死。于前降支置入支架1枚，应用阿司匹林、替格瑞洛抗血小板治疗。但仍频发室性心动过速，血流动力学障碍，代谢性酸中毒，超声心动图示左心室射血分数25%，考虑暴发性心肌炎。7月6日转入上级医院，经右侧股动脉、股静脉插管行ECMO辅助7 d。7月13日，生命体征趋于稳定，降低流量后撤除ECMO。然而，4 h后出现无脉室性心动过速，立即胸外按压，同时经左侧股动脉、股静脉插管再次ECMO治疗，予以肝素钠抗凝。期间仍频发室性心动过速、心室颤动，予以电复律。患者反复发作恶性心律失常，药物、ECMO等现有的治疗方法难以终止或避免复发，如不及时行移植手术，极可能在短时间内死亡。考虑患者本次患病前身体健朗，家属救治意愿强烈，经伦理委员会批准[（2020）伦审（心）第（14）号]，拟行抢救性紧急心脏移植并进行免疫配型准备。7月17日，得知有配型供体后，转入我院。入ICU时为药物镇静、机械通气、ECMO辅助状态。主要诊断：暴发性心肌炎、急性心肌梗死、全心衰竭、室性心动过速。急性生理与慢性健康评分31分。稳定循环后行紧急心脏移植术，供心冷缺血时间236 min。术中止血6 h，输注血小板及红细胞等，塞纱条下手术。静脉-动脉ECMO辅助4 d后，入手术室取纱条关胸及撤除ECMO。惊险度过循环、排异、感染、撤离机械通气等环节，术后68 d康复步行出院。

1．出血预警护理。本例心脏移植属于急诊手术，术前肝素钠抗凝下ECMO辅助10 d，合并急性心肌梗死双联抗血小板药物使用，术前血小板仅22×10⁹/L，部分凝血活酶时间长达57.9 s，大大增加出血风险。心脏手术中因出血或广泛渗血导致术中止血时间≥2 h或止血过程中出血量≥300 ml判定为术中止血困难^[7,8]，主要表现为吻合口出血、术野广泛渗血。止血困难是急诊心脏手术中较常见，但处理却非常棘手的一种严重情况，可导致手术时间延长、不能正常关胸，术后恢复及住院时间延长、甚至死亡等严重后果^[8,9]。针对该病例，团队制订了术中及术后出血预警护理策略。（1）术中手术团队包括3位具有主刀资质的主任医师；准备了充足的各类血液制品及自体血回输系统；密切监测凝血和血气分析等指标调整止血、输血及容量策略。手术摘除患心，修剪供心，依次左心房吻合、主动脉吻合、升主动脉开放、肺动脉吻合及上下腔吻合，供心自动复跳。创面广泛渗血，累计出血量约2 000 ml。3位主任医师轮流严密止血6 h。累计输注自体血780 ml、去白红细胞4 U、血浆2 730 ml、冷沉淀20 U、血小板11 U、20%白蛋白300 ml及林格液2 000 ml。同时充分中和肝素，补充纤维蛋白原抗纤溶，予以凝血酶原复合物及氨甲苯酸注射液等止血治疗。纱条填塞横窦，留置心包、纵隔、左侧胸腔引流管各1根。（2）术后保暖复温，维持体温36.5~37.5 ℃。去甲肾上腺素0.07~0.10 μg·kg^-1·min^-1调节血管张力，控制血压90~110/57~73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。严密监测胸部伤口、各穿刺口有无渗血。每10分钟挤压引流管，防止可能发生的心包填塞。术后首个12 h，胸腔、纵隔、心包引流管分别引流出200、260、120 ml。补充血浆480 ml，去白红细胞2 U。调整ECMO用肝素0.01~0.02 U·kg^-1·min^-1维持。术后4 d，入手术室拔除填塞纱条，关胸，撤除ECMO插管。术后10 d，拔除胸部引流管。

2．循环目标导向性护理。Hoste等^[10]提出了循环目标导向性理念，根据血流动力学目标动态调整ECMO参数及血管活性药物剂量。针对术中大出血、体外循环时间延长等导致血流动力学受损及围手术期ECMO辅助，团队制订了循环目标导向性护理策略。（1）根据患者供心功能，制订血流动力学目标值。心率90~110次/min、收缩压100~120 mmHg、平均动脉压>65 mmHg、中心静脉压8~10 mmHg、心脏指数≥2.5 L·min^-1·m^-2、尿量>1 ml·kg^-1·h^-1、动脉血乳酸逐渐降低至2 mmol/L，混合静脉血血氧饱和度>0.65。（2）ECMO降阶梯护理策略。术后1~2 d高流量辅助，优化组织灌注，ECMO转速4 040转/min、血流量2.5~3.3 L/min、气流量1~2 L/min。术后3~4 d逐渐降低流量，ECMO转速2 240转/min、血流量1.1~1.3 L/min、气流量0.5 L/min。术后4 d入手术室取出填塞纱条关胸同时拔除ECMO置管。（3）血管活性药物护理。侯剑峰等^[11]推荐充分考虑"容量（前负荷）+阻力（后负荷）+心肌（收缩力、频率）"的基础上，采用多巴胺、多巴酚丁胺和肾上腺素作为一线正性肌力药物，当合并外周血管张力不足或需要容量调节时使用去甲肾上腺素、硝酸甘油或米力农。本例患者术后24~48 h联合ECMO，同时调整肾上腺素0.02~0.03 μg·kg^-1·min^-1、去甲肾上腺素0.07~0.10 μg·kg^-1·min^-1、米力农0.06~0.18 μg·kg^-1·min^-1、多巴酚丁胺5.45 μg·kg^-1·min^-1等维持，以达成目标。术后8 h停用肾上腺素，术后2 d停用米力农及去甲肾上腺素，保留多巴酚丁胺10~12 μg·kg^-1·min^-1。同时，应用异通道更换技术保证血流动力学参数稳定。

3．排异分阶段护理。有研究提出，心脏移植免疫抑制治疗包括诱导、维持和抗排异反应治疗^[12]。如何合理应用免疫抑制剂，制订个体化免疫抑制方案，在保证疗效的同时减少不良反应，仍是这一领域的难题。本病例为紧急心脏移植，术前病情危重、术后早期移植心脏功能不全、肾功能不全及感染等因素可增加早期排斥反应发生风险。团队制订了排异分阶段护理策略：（1）免疫诱导。白细胞介素2受体拮抗剂已成为心脏移植最常用的免疫诱导剂^[12]。术前注射用巴利昔单抗20 mg静脉滴注。术后第4天，再次20 mg静脉滴注。（2）免疫维持。心脏移植最常用的维持免疫抑制方案是三联疗法，包括糖皮质激素、淋巴细胞增殖抑制剂及他克莫司。本例患者主动脉开放前注射用甲泼尼龙1 000 mg静脉滴注。术后注射用甲泼尼龙500 mg静脉滴注2 d，逐渐减量至口服维持。术前2 h麦考酚钠肠溶片4片鼻饲，术后麦考酚钠肠溶片4片鼻饲，2次/d，逐渐减量至2片口服，2次/d。密切监测药物相关不良反应。术后5 d，他克莫司2 mg鼻饲，2次/d，目标血药浓度10~12 μg/L。（3）排异识别。排斥反应发作具有隐匿而凶险的特征，识别是关键。本例高龄患者术后早期移植心脏功能不全增加了早期排异反应的风险。药物镇静状态亦不能识别乏力、气短等主诉。术后严密监测心电、血流动力学、胸部X线片、心脏超声等。若新发房性或室性心律失常，颈静脉压力升高，血流动力学异常，胸部X线片显示心影扩大，心脏超声发现心功能下降、室壁增厚等，首先考虑排异。心内膜心肌活检是诊断急性排斥反应的金标准。本例患者住院及随访期间，无排异发生。

4．感染防控护理。该患者高龄，围手术期ECMO辅助累计15 d，外院及本院累计ICU住院日50 d，包括ECMO、连续肾脏替代治疗、气管插管/气切套管、中心静脉置管、导尿管等各种置管，移植相关免疫抑制治疗等均是感染的高危因素。感染，重在预防，该患者的感染预防控制方法：（1）严格落实保护性隔离措施。（2）病情允许前提下，尽早撤离生命支持设备，拔除相关置管。术后4 d撤除ECMO相关管道，术后10 d拔除胸部引流管，术后26 d拔除连续肾脏替代治疗置管等。（3）必需留置的导管，选择感染低风险导管。术后20 d，拔除中心静脉导管，更换为外周静脉置入中心静脉导管，留置27 d后拔除，改为外周静脉置管。术后10 d，改气管插管为气管切开，术后33 d撤离机械通气，术后48 d拔除金属气管切开套管。（4）ICU住院期间，痰、尿培养耐药肺炎克雷伯杆菌，严格落实接触隔离及导管相关集束化措施，应用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠及利奈唑胺抗感染治疗，出院前痰、尿培养阴性。（5）术后1周患者右侧肋间出现带状疱疹，予以抗病毒、止痛、营养神经治疗，局部破溃皮肤处予以无菌纱布覆盖，2周后皮肤结痂治愈。

5．呼吸机撤机精准护理。面对该患者老年、围手术期心脏病、长期机械通气等再插管的主要风险因素，团队遵循精准撤机方案。（1）自主呼吸实验。7月31日起，开始压力支持通气模式。8月4日开始间断脱机，气管切开处接面罩连接高流量氧疗系统，并逐渐增加脱机小时数。8月20日开始全日脱机。（2）评估气道通畅性。8月24日尝试拔除气切套管，改为金属套管并进行堵管实验。当患者出现胸闷，氧饱和度下降时，予开放金属套管。气道CT重建考虑上呼吸道水肿、肉芽新生物可能。9月2日，病情允许外出气管镜检查：黏膜肿胀，未见腔内阻塞。（3）病房过渡期气道护理。考虑患者情感需求，8月25日，金属气切套管接面罩连接高流量氧疗系统转回病房。针对拔除人工气道及预防呼吸衰竭挑战，制订过渡期气道护理要点：目标是痰液黏滞度为Ⅱ度，吸入氧浓度不高于35%的情况下氧饱和度>0.95。措施包括确保湿化用灭菌蒸馏水用完及时更换；注意调整面罩位置，保证管道密闭性；加强胸部物理治疗，鼓励自主咳痰，及时清理套管口分泌物；必要时吸痰，吸痰后痰性状及氧饱和度不达标者，请呼吸治疗师会诊。同时，床边备用包含金属套管在内的气道护理包，如遇套管堵管，可紧急更换。9月3日予金属气切套管堵管，改为经鼻高流量氧疗系统（high-flow nasal xannulae，HFNC）。9月7日评估咳痰能力可，拔除套管。继续应用HFNC预防拔管后再插管和呼吸衰竭。9月19日起，撤除HFNC，自主呼吸。

6．康复个体化护理。患者移植手术前，辗转2家医院治疗12 d，深镇静下ECMO辅助10 d，经历心脏骤停、频发心室颤动，再经历抢救性紧急心脏移植手术。术后康复对于改善患者的器官功能状态、心理状态、生命质量及长期预后具有非常重要的意义。综合评估患者病情、意识及肌力等，制订循序渐进的运动计划。术后5 d内，由于麻醉及围手术期药物镇静下ECMO，实施被动运动；7月22日起，神志转清，仍有呼吸机、连续肾脏替代治疗等，实施浅镇静策略，指导和鼓励患者进行主动关节运动锻炼；术后14 d，上肢肌力在3级以上，借助床上椅主动活动；术后20 d，踩脚踏车活动；术后45 d，搀扶下行走；运动期间，给予积极的正向鼓励^[13,14]。从ICU早期康复，到ICU后康复，出院前患者神清语利，积极乐观，自主进食，6 min步行试验距离300 m，生命体征平稳。出院1个月随访生活自理，情绪平稳。

心脏移植是目前被公认为治疗终末期心脏病的唯一有效方法，针对该特殊患者的护理重点和难点，做好早期出血预警、循环目标导向性护理，中期排异分阶段护理，后期感染防控、撤机精准护理及康复个体化护理是患者救治成功的关键，对今后该类特殊患者的护理有启迪意义。