探讨专科护士主导的多学科管理团队干预延续护理对老年糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)患者疾病知信行水平、自护能力及生活质量的影响。
选取2019年5月至2020年11月江苏省太湖疗养院收治的2型糖尿病(T2DM)的老年患者208例为研究对象，按照组间基础资料具有匹配性的原则分两组，每组104例。对照组通过传统模式管理，观察组则基于专科护士主导的多学科团队进行糖尿病管理，两组均予以6个月的院外延续性护理。比较两组的血糖控制情况、知信行水平、自护能力及生活质量。
干预前，两组DM自我管理状况量表(KAB)、DM自我管理行为量表(SDSCA)、DM患者生活质量特异性量表(DSQL)的评分及空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1C)指标水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。与对照组比，观察组出院3个月、出院6个月的FPG、2hPG、HbA1C水平低，差异均有统计学意义(均P<0.05)；干预后，观察组KAB量表3个分量表评分与总分、SDSCA量表5方面评分与总分高于对照组，DSQL量表4维度评分与总分低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。
构建专科护士主导的多学科管理团队，为老年糖尿病患者提供多学科协作式护理干预能取得较好的临床效果，有利于提升患者知信行水平，提高自我护理能力，促进血糖水平的控制，改善生活质量。
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糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)是一种慢性、终身性代谢性疾病，高血糖为DM的主要临床特征，若血糖长期得不到有效控制，可能导致血管病变、神经病变，增加冠心病、慢性肾衰、脑卒中等并发症的发生率，威胁患者的生命安全。国际糖尿病联盟(IDF)调查数据显示，全球DM患病人数在2014年已达3.87亿，到2035年预估病例数将达6亿〔1〕。作为人口大国，我国在2015年DM患者也已超过1亿，其中2型糖尿病(T2DM)患者占90%以上〔2〕。随着人口老龄化趋势的加剧，老年DM已成为各级医疗机构及社会面临的棘手问题。在住院期间，DM患者血糖控制情况理想，但受病程长、年龄、文化水平、家庭条件等因素的影响，患者出院后往往遵医行为较差，血糖控制难以达标。有研究指出，治疗依从性、自我管理能力是DM患者血糖水平控制的重要影响因素〔3〕。还有研究指出，在DM患者的行为干预模式中，形成科学、有效的自我管理行为是关键〔4〕。因此，如何提高老年患者的自我管理能力、改善院外延伸性护理质量是临床医护人员关注的重点之一。延续性护理指患者在各层次健康照顾机构、健康照护场所之间转移所接受的连续性、协调性护理模式。国内将延伸性护理概念应用于临床的时间尚短，且调查研究发现，传统院外延伸护理存在质量控制不佳、解决问题形式单一、患者配合差等问题，并不能较好地满足老年DM患者病情控制与康复的需求〔5〕。多学科团队管理是近年来兴起的医疗模式，不同于传统医疗模式个体化、经验式的特点，团队管理模式采取协同与跨学科的方法，为患者制定最佳的综合诊疗方案，给予患者有针对性、专业化的指导。该院主要从事省市级保健对象的疗养康复与慢性病管理，针对老年DM患者院外延伸护理中可能存在的问题，该院构建以专科护士为主导的多学科管理团队，探究基于这一新模式下的延续性护理的干预效果，旨在进一步丰富临床实践的理论依据。
