¹³¹碘(¹³¹I)治疗因其简单、方便、疗效佳，已被我国指南推荐作为成人Graves病治疗的首选方法之一^[1]，2016年美国甲状腺协会(ATA)指南中将甲状腺功能亢进症(甲亢)合并并发症(如心功能衰竭、肾衰竭等)列入¹³¹I治疗的适应证^[2]。目前国内外关于¹³¹I治疗肾衰竭伴维持性血液透析(HD)甲亢患者的报道不多^[3,4,5,6,7]，现将本院治疗的1例报道如下。

患者女性，36岁，因"怕热多汗、多食易饥1年"于2014年12月5日入住安徽省立医院内分泌科。1年前因"慢性肾功能不全"在外院肾内科住院时查甲状腺功能提示"游离甲状腺激素(FT₄)181.7 pmol/L，促甲状腺素(TSH)0.017 mIU/L"，当时伴有上述高代谢症状，诊断为"甲亢"，给予口服丙基硫氧嘧啶(PTU)治疗，每日3次，每次100 mg，治疗后上述症状逐渐缓解，1个月后查"粒细胞下降至0.6×10⁹/L"(服药前查血白细胞和粒细胞正常)，不伴有发热、咽痛等症状，遂停用PTU，服用升白细胞药物，并行甲状腺摄¹³¹I率检查显示摄碘率增高，曾经当地医院核医学科和内分泌科讨论，认为患者存在严重肾功能不全，没有既往治疗的经验，未选择¹³¹I治疗。5个月前甲亢症状加重，在升白细胞药物基础上(血白细胞正常)改服"甲巯咪唑(他巴唑)10 mg，每日1次"，定期监测甲状腺功能和血常规，2个月后血粒细胞降至1.0×10⁹/L而停用他巴唑。此次因甲亢症状反复就诊。既往史：10年前诊断"肾病综合征"(具体不清)，2年前诊断"慢性肾功能不全"，8个月前开始HD治疗，每周3次；高血压病史1年，目前应用美托洛尔每日12.5 mg，可乐定75 μg，Bid，血压控制在130~140/60~70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。有乙肝病毒携带病史，肝功能及病毒载量检查一直正常。否认既往有其他慢性肾脏疾病史。

体格检查：身高157 cm，体重54 kg，体重指数21.9 kg/m²。神清，肾性病容，轻度贫血貌，双眼无突出，甲状腺II°肿大，质软无压痛及结节。心率80次/min，律齐，第一心音增强，双肺无明显阳性体征。双下肢不肿。双膝腱反射未满意引出，闭目细颤征阳性。辅助检查：游离三碘甲腺原氨酸(FT₃)14.56 pmol/L(正常值2.77~6.31 pmol/L，下同)、FT₄ 60.86 pmol/L(10.45~24.38)、TSH 0.009 mIU/L(0.380~4.340)、甲状腺过氧化物酶抗体112 IU/ml(0~60.00)、促甲状腺受体抗体(+)；血常规：白细胞4.15×10⁹/L(3.50~9.50)、中性粒细胞2.57×10⁹/L(1.80~6.30)、红细胞3.70×10¹²/L(3.8~5.1)、血红蛋白103 g/L(115.0~150.0)、血小板113×10⁹/L(125~350)；生化：肝功能正常，血肌酐567 μmol/L(45~84)、血尿素氮18.43 mmol/L(2.86~7.14)。甲状腺彩超：甲状腺弥漫性病变，血供丰富。甲状腺摄¹³¹I率+甲状腺SPECT静态显像：2h摄碘率76%，24h摄碘率98.3%，摄碘率增高；甲状腺弥漫性肿大，估重21.0g。心电图：窦性心律，ST段改变。入院诊断：Graves病，慢性肾功能不全(慢性肾脏疾病CKD5期)，维持性HD状态，肾性高血压。

后查国内外文献，经内分泌科、肾内科和核医学科医生讨论并征得患者和家属同意，选择予以6 mCi的¹³¹I治疗，患者在治疗中和治疗后没有出现不良反应，治疗后监测白细胞和肝功能正常，2个月后复查FT₃、FT₄恢复正常，TSH 0.05 mIU/L，半年后甲状腺功能恢复正常，之后每3~6个月随访1次，现随访2年时间，甲状腺功能一直维持正常状态。

甲亢会影响肾血流、肾小球滤过率、肾小管功能、肾脏结构以及电解质泵功能和电解质的代谢平衡；而CKD反过来又会影响下丘脑-垂体-甲状腺轴功能和甲状腺激素在外周的代谢^[3,8]，因此，尽快控制该病例中患者的甲亢可减轻甲亢和肾脏损伤之间相互不利的影响。抗甲状腺药物(ATD)可以应用，PTU和甲巯咪唑均可能发生一些严重不良反应如粒细胞减少、肝损伤、过敏等，尤其是PTU，还有可能导致肾小管间质性损害和膜性肾病，进而诱发急性肾损害或者促使CKD进展^[3]。该患者先后服用PTU和甲巯咪唑都出现了粒细胞减少的不良反应，而患者甲亢病情未控制，尿毒症伴HD状态，手术治疗风险高，此时¹³¹I治疗显示出其相对的简单和安全性，2016年ATA指南推荐¹³¹I治疗甲亢合并肾衰竭的患者，相关证据主要来源于¹³¹I治疗伴有肾功能不全的甲状腺肿瘤患者^[2]，但具体方案在指南中未做解释。针对本例中的HD患者，选择¹³¹I治疗甲亢，如何制定¹³¹I的剂量？HD对摄入的¹³¹I会有什么影响？如何选择¹³¹I治疗前后HD的时间？HD中如何对¹³¹I进行安全防护？这些都是在治疗前需要解答的问题。

随着肾功能的衰退，尿¹³¹I排泄与肌酐清除率呈平行下降，CKD患者体内¹³¹I水平较正常人增加3.5倍，尿毒症患者会增加9倍，甲状腺局部¹³¹I浓度增加40%~50%^[9]。血透对游离¹³¹I的滤过作用是内源性肾清除的4~5倍，但这与透析持续的时间、机器和透析方式有关，且只能部分清除¹³¹I，超过80%患者体内¹³¹I浓度仍然是升高的^[10]，其他可摄碘组织如骨髓、唾液腺和胃等部位吸收的¹³¹I剂量也是正常情况下的5倍^[3]，不过远低于其脏器损害剂量。关于¹³¹I后开始HD的时间存在争议。甲亢患者¹³¹I在甲状腺的有效半衰期为3.5~5.5 d，如果在治疗24h后HD，¹³¹I的半衰期延长至2.5倍，如果48 h后HD，半衰期则延长至4.5倍^[11]。有报道¹³¹I后24 h行HD，也有在48或72 h后开始，后者有效延长¹³¹I的半衰期，增强了疗效^[12,13]。一些专家建议尿毒症HD的甲亢患者推荐¹³¹I为100%标准剂量，可在服用¹³¹I后48或96 h行HD，之后可维持常规HD方案^[3]。执行HD医务人员的¹³¹I安全防护问题尚无统一意见，每次HD医务人员通常要密切接触患者3~5 h，大多数意见认为其暴露于辐射的风险极小或可以忽略不计，但告诫仍需做好特殊防护将接触的辐射尽可能最小化。在透析室设置独立有铅板隔离的房间和单独的排放系统，单独安排工作人员着防护服在隔离铅板后操作，结束后设备的清洗和灭菌均在该隔离间内完成，透析设备必须放置到其辐射降低至本底辐射水平后方可再次使用^[4,14,15]。

最终给本例患者选择的¹³¹I总量为6 mCi，此为计算出给药剂量的2.5倍，平均每克甲状腺组织约0.3 mCi，寄期望通过1次¹³¹I治疗治愈甲亢甚至达到甲状腺功能减退而治愈甲亢的目的，减少患者多次暴露于核素辐射的风险，HD选择在¹³¹I治疗前1天和治疗后48h进行，之后恢复每周3次HD方案，随访2年无其他脏器和组织损伤的表现。通过该病例的治疗，提示¹³¹I治疗肾衰竭伴HD的甲亢患者具有良好的安全性和有效性，可以常规应用于需要HD的甲亢患者。目前该病例仍在跟踪随访中。