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• 新型冠状病毒肺炎 •
2型糖尿病患者感染新型冠状病毒肺炎的临床特征及转归
中华内分泌代谢杂志, 2020,36(8) : 654-660. DOI: 10.3760/cma.j.cn311282-20200514-00352
摘要
目的

观察2型糖尿病患者罹患新型冠状病毒肺炎后的主要临床特征及转归，并与非糖尿病患者进行比较。

方法

采取单中心回顾性观察性研究的方法，纳入于2020年1月1日至2月26日在中部战区总医院确诊为新冠肺炎的88例住院患者，分为糖尿病组和非糖尿病组，各44例。收集患者病史、实验室检查、院内治疗方案和疾病转归等相关信息并进行比较。

结果

糖尿病组患者临床症状多样，主要为发热(75.0%)、咳嗽(75.0%)、乏力(52.3%)等。与非糖尿病组相比较，糖尿病组入院时收缩压偏高[131.50(120.00, 140.75)对125.00(120.00，131.75)mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa, P＝0.021]、血氧饱和度偏低[96.00%(94.25%，97.00%)对97.00%(95.00%，98.00%)，P＝0.038]；糖尿病组既往多合并高血压及慢性肾病；糖尿病组空腹血糖[7.64(6.12，15.43)对5.62(5.25，6.50)mmol/L，P<0.01]、白细胞介素6(IL-6)[19.85(6.50，43.38)对10.80(3.03，20.90)pg/ml，P＝0.046]均显著高于非糖尿病组。病程中糖尿病组更容易出现继发感染(27.3%对9.1%，P＝0.027)、ARDS(22.7%对4.5%，P＝0.013)和休克(4.5%对0%，P<0.01)；治疗上更多给予机械通气治疗(20.5%对4.5%，P＝0.024)；更易进展为危重型(20.5%对4.5%，P＝0.024)，进展为重症状态的时间更短[3(1.75, 5.25)对6(3.00, 12.00)天，P＝0.019]；重症状态的持续时间更长[26.5(15.00, 31.50)对9(8.00, 13.00)天，P＝0.026]。

结论

感染新冠肺炎的2型糖尿病患者临床症状多样；多合并高血压、慢性肾病等疾病；炎症反应更明显；COVID-19并发症多，更容易短时间进展为持续重症状态。

引用本文: 王之旸, 何君, 程杨阳, 等.  2型糖尿病患者感染新型冠状病毒肺炎的临床特征及转归 [J] . 中华内分泌代谢杂志, 2020, 36(8) : 654-660. DOI: 10.3760/cma.j.cn311282-20200514-00352.
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2019年12月，一种名为新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的感染性冠状病毒疾病开始流行，并于2020年3月全球暴发，2020年3月11日，世界卫生组织(WHO)将COVID-19列为大流行病[1]，截至2020年6月23日，全球有COVID-19病例8 993 659例，死亡469 587例[2]。2型糖尿病患者由于免疫力低下更容易受到微生物的感染。临床观察[3,4,5,6]发现，5%～20%的COVID-19患者中有糖尿病病史，仅次于高血压人群，并且此类患者大多有不良转归。为进一步了解及比较罹患COVID-19的2型糖尿病与非糖尿病患者的临床特征、实验室检查和转归特点，我们进行了此项研究。

对象和方法
一、对象

选取于2020年1月1日至2月26日在中部战区总医院确诊为普通型COVID-19的住院患者88例为研究对象，按照其既往是否患有糖尿病分为糖尿病组(DM组)和非糖尿病组(NDM组)，各44例，两组年龄、性别、入院时病情严重程度相匹配。糖尿病组纳入标准为(1)年龄≥18岁；(2)已确诊为COVID-19普通型；(3)既往已诊断为2型糖尿病。非糖尿病组纳入标准为(1)年龄≥18岁；(2)已确诊为COVID-19普通型；(3)既往无糖尿病病史；(4)入院次日空腹血糖<7.0 mmol/L。排除标准为(1)1型糖尿病和其他类型的糖尿病；(2)孕妇，癌症患者；(3)患有严重疾病的患者，例如，恶性肿瘤、急性心力衰竭、急性脑卒中、糖尿病酮症、肝肾衰竭失代偿期等。研究方案已得到中部战区总医院伦理委员会的批准(批文号[2020]033-1)。

二、方法

一般资料及病史采集：从医院的HIS系统中提取患者住院记录，记录患者年龄、性别和既往史，包括：糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心血管疾病(冠状动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜疾病、慢性心肌病、慢性心力衰竭)、脑血管疾病(脑动脉硬化、陈旧性脑梗死、陈旧性脑出血)和慢性肾病(慢性肾病包括肾小球肾炎、肾小管间质性疾病、糖尿病肾病、肾血管性疾病)。

生命体征信息采集：从医院的HIS系统中提取患者的护理记录，记录患者的生命体征，包括：入院及出院时的体温、脉搏、呼吸频率、血压、血氧饱和度(采用指尖血氧饱和度无创检测)。

COVID-19的诊断及分型：根据WHO临时指南[7]诊断COVID-19。根据国家卫生健康委员会办公厅发布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行版本6)[8]进行分型。当患者出现以下症状之一时判定为重型：(1)出现气促，呼吸频率≥30次/min；(2)静息状态下，指氧饱和度≤93%；(3)动脉血氧分压(Pa02)/吸氧浓度(Fi02)≤300 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；(4)肺部影像学显示24～48 h内病灶明显进展>50%。当出现以下症状之一时判定为危重型：(1)出现呼吸衰竭，且需要机械通气；(2)出现休克；(3)合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

新型冠状病毒(2019-nCoV)检测：使用咽拭子样本行新型冠状病毒核酸RT-PCR检测。核酸检测于武汉指定检测中心进行。

空腹血糖(FPG)、血常规、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、降钙素原(PCT)、铁蛋白、T淋巴分型(总T淋巴细胞绝对数、抑制/细胞毒性T淋巴细胞、辅助性T细胞比例绝对数、NK细胞绝对数、总B淋巴细胞绝对数、T细胞比值)的测定：所有研究对象于入院次晨及出院前1天清晨空腹取肘静脉血，部分血液样本送至我院检验科，采用日立7600全自动生化分析仪测定血糖、血常规、炎症指标。另一部分血液样本送至我院医学实验中心，采用流式细胞仪测定T淋巴分型。

院内治疗方案获取：从医院的HIS系统中提取患者入院后的医嘱单。COVID-19相关治疗：根据国家卫生健康委员会办公厅发布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行版本6)[8]进行。降糖方案：对于轻型新冠肺炎患者，如果血糖轻度或中度升高的患者，可使用非胰岛素降糖药物；对于发热或使用糖皮质激素的患者建议首选胰岛素治疗；对于危重症新冠肺炎患者建议给予静脉胰岛素输注治疗。血糖管理目标：对于非老年新冠肺炎轻型及普通型患者，空腹或餐前血糖：4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h或随机血糖：6.1～7.8 mmol/L；对于老年新冠肺炎轻型及普通型患者或使用糖皮质激素的患者，空腹或餐前血糖：6.1～7.8 mmol/L，餐后2 h或随机血糖：7.8～10.0 mmol/L；对于新冠肺炎重型及危重型或高龄、无法耐受低血糖、存在器官功能不全或者严重心脑血管疾病的患者，空腹或餐前血糖：7.8～10.0 mmol/L，餐后2 h或随机血糖：7.8～13.9 mmol/L。

COVID-19相关并发症信息的获取：从医院的HIS系统中提取患者的病程记录，从病程记录中获取信息。ARDS根据Berlin定义诊断[9]。急性心力衰竭根据2014年NCGC急性心力衰竭临床指南诊断[10]。急性肾损伤根据2019年NICE急性肾损伤指南诊断[11]。急性肝损伤根据2005年AASLD急性肝衰竭指南诊断[12]。本研究中，休克指数(脉率/收缩压)>0.5者，视为合并有休克；入院后各种样本中细菌、真菌检测出现阳性者均判定为合并继发感染。

病情转归标准及信息获取：当患者达到COVID-19临床分型中重型标准时告病重。当重型标准中的症状全部缓解时，停病重。我们从医院的HIS系统中提取患者入院后的医嘱单，告病重即认定为患者发展为重症状态。告病重与停病重之间的时间即认定为重症状态持续时间。根据国家卫生健康委员会办公厅发布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行版本6)[8]，如果患者至少连续3天没有发热，呼吸功能显著改善并且SARS-CoV-2实验室检测结果连续两次阴性，则符合出院标准。

三、统计学处理

使用SPSS(版本22.0)软件进行统计学分析。对连续变量进行正态分布检测，均为偏态分布，故结果表示为中位数和四分位数范围。分类变量表示为案例数(n)和百分比(%)。使用Mann-Whitney U检验评估两组之间连续变量的差异；使用卡方检验或Fisher精确检验两组之间分类变量的差异；使用二元logistic回归分析评估校正相关因素后两组之间预后的差异；P<0.05认为有统计学意义。

结果
一、两组患者的基线信息的比较

本研究共纳入COVID-19患者88例，其中男性60例(68.2%)，中位年龄为65岁(56～70岁)，糖尿病组和非糖尿病组患者各44例。两组之间的年龄、性别相匹配(表1)。

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表1

COVID-19患者的基线基本信息及临床特征

Tab 1

Basic information and clinical characteristics of patients with COVID-19 at baseline

表1

COVID-19患者的基线基本信息及临床特征

Tab 1

Basic information and clinical characteristics of patients with COVID-19 at baseline

组别Group例数n年龄Age (岁) (year)男性Fmale生命体征Vital signs
体温Temperature(℃)脉搏Pulse(min－1)呼吸频率Respiratory rate(min－1)SBP(mmHg)
All8865.00(56.00，70.00)60(68.2%)37.80(37.33，38.08)90.00(83.25，100.00)19.00(18.00，21.75)130.00(120.00，137.50)
DM4463.50(58.00，71.50)29(65.9%)37.80(36.63，38.08)88.50(81.50，95.75)20.00(18.00，22.00)131.50(120.00，140.75)
NDM4465.00(51.25，70.00)31(70.5%)37.80(37.50，38.15)90.00(84.25，103.75)18.50(18.00，20.00)125.00(120.00，131.75)
Pa－0.3760.6470.4210.1780.1520.021
组别Group例数n生命体征Vital signs临床症状Symptoms
DBP(mmHg)SpO2(%)发热Fever寒战Chill咳嗽Cough头痛Headache乏力Fatigue气促Shortnessof breath
All8878.50(70.00，83.75)96.00(95.00，97.00)77(87.5%)17(19.3%)58(65.9%)8(9.1%)43(48.9%)28(31.8%)
DM4480.00(70.50，84.75)96.00(94.25，97.00)33(75.0%)7(15.9%)33(75.0%)3(6.8%)23(52.3%)16(36.4%)
NDM4475.00(70.00，81.50)97.00(95.00，98.00)40(90.9%)10(22.7%)25(56.8%)5(11.4%)20(45.5%)12(27.3%)
Pa－0.1920.0380.0470.4180.0720.7130.5220.36
组别Group例数n临床症状Symptoms胸部CT Chest CT
胸闷Chest distress恶心/呕吐Nausea/vomiting腹痛/腹泻Abdominal pain/diarrhea关节/肌肉酸痛Myalgia/arthralgia单侧异常Unilateral lung abnormality双侧异常Bilateral lung abnormality
All8822(25.0%)3(3.4%)13(14.8%)19(21.6%)7(8.0%)80(90.9%)
DM4413(29.5%)05(11.4%)10(22.7%)2(4.5%)42(95.5%)
NDM449(20.5%)3(6.8%)8(18.2%)9(20.5%)5(11.4%)38(86.4%)
Pa－0.325<0.010.3670.7960.4340.266
组别Group例数n合并症Comorbidities
COPD高血压Hypertension心血管疾病Cardiovascular disease脑血管疾病Cerebrovascular diseaseCKD
All883(3.4%)44(50.0%)22(25.0%)9(10.2%)4(4.5%)
DM441(2.3%)28(63.6%)14(31.8%)5(11.4%)4(9.1%)
NDM442(4.5%)16(36.4%)8(18.2%)4(9.1%)0
Pa－10.0110.141<0.01

注：All：总体患者All patients；DM：糖尿病组Diabetes mellitus patients; NDM：非糖尿病组Non-diabetes mellitus patients；SBP：收缩压Systolic blood pressure；DBP：舒张压Diastolic blood pressure；1 mmHg＝0.133 kPa；SpO2：血氧饱和度Blood oxygen saturation；COPD：慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary disease；心血管疾病包含冠状动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜疾病、慢性心肌病、慢性心力衰竭Cardiovascular diseases include: coronary atherosclerosis，coronary atherosclerotic heart disease，heart valve disease，chronic cardiomyopathy，chronic heart failure；脑血管疾病包含脑动脉硬化、陈旧性脑梗死、陈旧性脑出血Cerebrovascular diseases include: cerebral arteriosclerosis，old cerebral infarction，old cerebral hemorrhage；CKD：慢性肾病Chronic kidney disease，慢性肾病包括肾小球肾炎、肾小管间质性疾病、糖尿病肾病、肾血管性疾病Chronic kidney disease includes glomerulonephritis，tubulointerstitial disease，diabetic nephropathy，renal vascular disease；a糖尿病组和非糖尿病组比较Comparison between DM group and NDM group

COVID-19患者的症状多样化，最常见的临床症状均发热、咳嗽、乏力和气促，两组相仿。非糖尿病组中发热、恶心呕吐的症状更常见(表1)。除1例患者拒绝入院后行肺部CT检查外，所有患者肺部CT图像均显示肺部受累，糖尿病组有95.5%的患者表现为双侧肺部受累。

糖尿病组中63.6%的患者合并有高血压，9.1%的患者合并有慢性肾病，均高于非糖尿病组，而既往合并COPD和心脑血管疾病的比例两组相似，糖尿病组收缩压明显高于非糖尿病组，血氧饱和度明显低于非糖尿病组(表1)。

二、基线时两组患者实验室指标的比较

糖尿病组空腹血糖中位数为7.64 mmol/L(6.12～15.43 mmol/L)，显著高于非糖尿病组。两组血常规(白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、中性/淋巴细胞比值)无统计学差异。糖尿病组的血清CRP、IL-6和铁蛋白均显著高于非糖尿病组，两组血沉和降钙素原无明显差异(表2)。两组T淋巴细胞分型(总T淋巴细胞绝对数、抑制/细胞毒性T淋巴细胞、辅助性T细胞比例绝对数、NK细胞绝对数、总B淋巴细胞绝对数、T细胞比值)差异无统计学意义。

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表2

COVID-19患者基线实验室指标

Tab 2

Baseline laboratory findings of patients with COVID-19

表2

COVID-19患者基线实验室指标

Tab 2

Baseline laboratory findings of patients with COVID-19

组别Group例数nFBG(mmol/L)白细胞计数White blood cell count(×109/L)中性粒细胞计数Neutrophil count(×109/L)淋巴细胞计数Lymphocyte count(×109/L)中性/淋巴细胞比值Neutral/lymphocyte ratioESR(mm/h)
All886.34(5.49，9.48)5.15(4.20，6.58)3.39(2.66，4.75)1.10(0.75，1.50)3.19(2.16，5.28)34.50(19.50，60.50)
DM447.64(6.12，15.43)4.50(3.25，6.12)2.85(2.18，4.39)1.05(0.60，1.37)2.59(2.38，3.72)36.00(18.75，71.50)
NDM445.62(5.25，6.50)4.60(3.55，5.00)3.10(2.23，3.49)0.61(0.44，1.07)3.94(2.19，5.87)33.00(16.50，43.00)
Pa－<0.010.3450.3130.4350.1790.234
组别Group例数nCRP(mg/L)IL-6(pg/ml)PCT铁蛋白Ferritin(ng/ml)总T淋巴细胞绝对数Total T lymphocytes(μl－1)
All8812.16(4.21，40.10)13.05(3.20，29.25)0.06(0.04，0.10)456.95(282.68，882.08)652.50(380.75，1 060.75)
DM4413.06(7.56，55.72)19.85(6.50，43.38)0.07(0.04，0.13)692.15(415.50，1 191.75)408.00(341.50，691.75)
NDM447.97(2.96，28.75)10.80(3.03，20.90)0.06(0.03，0.10)408.20(171.45，640.75)556.00(263.50，887.00)
Pa－0.0450.0460.2670.040.735
组别Group例数n抑制/细胞毒性T淋巴细胞Suppressive/cytotoxic T lymphocytes(μl－1)辅助性T细胞比例绝对数Suppressive/cytotoxicT lymphocytes(μl－1)NK细胞绝对数NK cell absolute number(μl－1)总B淋巴细胞绝对数Total B lymphocytes(μl－1)T细胞比值T cell ratio
All88200.50(123.00，320.00)340.50(203.00，516.50)175.50(94.00，275.25)140.50(81.50，211.25)1.73(1.15，2.63)
DM44133.50(85.75，239.50)208.00(169.25，415.25)180.50(60.00，263.50)85.00(38.25，133.00)1.56(1.25，1.79)
NDM44144.00(84.00，321.00)324.00(145.00，466.00)106.00(76.50，189.00)107.00(72.00，173.50)2.11(1.31，2.92)
Pa－0.9070.5190.1350.9580.246

注：All：总体患者All patients；DM：糖尿病组Diabetes mellitus patients; NDM：非糖尿病组Non-diabetes mellitus patients；FBG：空腹血糖Fasting blood glucose；ESR：血沉Erythrocyte sedimentation rate；CRP：C反应蛋白C-reactive protein；IL-6：白胸部介素6 interleukin 6；PCT：降钙素原Procalcitonin；a糖尿病组和非糖尿病组比较Comparison between DM group and NDM group

三、治疗方案

糖尿病组入院后积极进行降糖治疗，单纯使用口服药物占40.9%；单纯使用胰岛素占43.2%；口服药物和胰岛素联合治疗占15.9%(表3)。非糖尿病组中2例危重型患者病程中出现血糖升高，最高分别为11.8 mmol/L、13.9 mmol/L，给予胰岛素静脉注射，2～3天后血糖值恢复正常。

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表3

COVID-19患者入院后的治疗方案

Tab 3

Treatments for COVID-19 patients after admission

表3

COVID-19患者入院后的治疗方案

Tab 3

Treatments for COVID-19 patients after admission

组别Group例数n抗病毒治疗Antiviral therapy抗感染治疗Combination therapy抗真菌治疗Antifungal therapy激素治疗Glucocorticoid therapy
单药治疗Single therapy联合治疗Combination therapy单药治疗Single therapy联合治疗Combination therapy
All8825(28.4%)61(69.3%)37(42.0%)39(44.3%)7(8.0%)39(44.3%)
DM4411(25.0%)31(70.5%)16(36.4%)19(43.2%)4(9.1%)19(43.2%)
NDM4414(31.8%)30(68.2%)21(47.7%)20(45.5%)3(6.8%)20(45.5%)
Pa－0.4780.8170.280.8310.83
组别Group例数n增强免疫治疗Immunoglobulin therapy吸氧治疗Oxygen inhalation机械通气治疗Mechanical ventilation糖尿病相关治疗Diabetes-related treatment
口服药物治疗Oral medication胰岛素Insulin口服药物和胰岛素联合治疗Oral medication and insulin
All8851(58.0%)41(46.6%)11(12.5%)－21(23.9%)－
DM4426(59.1%)25(56.8%)9(20.5%)18(40.9%)19(43.2%)7(15.9%)
NDM4425(56.8%)16(36.4%)2(4.5%)－2(4.5%)－
Pa－0.8290.0540.024－<0.01－

注：All：总体患者All patients；DM：糖尿病组Diabetes mellitus patients; NDM：非糖尿病组Non-diabetes mellitus patients；a糖尿病组和非糖尿病组比较Comparison between DM group and NDM group

糖尿病组和非糖尿病组在抗病毒治疗、抗微生物治疗、激素治疗、增强免疫治疗和氧疗等方面无显著差异。不同的是，糖尿病组有更多的患者需要机械通气(表3)。

四、病情转归的比较

入院后患者出现多种与COVID-19相关的并发症，如：继发感染(18.2%)、ARDS(13.6%)和急性肾损伤(10.2%)。糖尿病组出现继发感染和ARDS的比例明显高于非糖尿病组，所有患者中有2例出现休克，均为2型糖尿病患者(表4)。

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表4

COVID-19患者的COVID-19相关的并发症和临床转归

Tab 4

COVID-19-related complications and clinical outcomes in patients with COVID-19

表4

COVID-19患者的COVID-19相关的并发症和临床转归

Tab 4

COVID-19-related complications and clinical outcomes in patients with COVID-19

组别Group例数nCOVID-19相关的并发症COVID-19 related complications
ARDSAHFAKIALF休克Shock继发感染Secondary infection
All8812(13.6%)7(8.0%)9(10.2%)8(9.1%)2(2.3%)16(18.2%)
DM4410(22.7%)5(11.4%)7(15.9%)3(11.4%)2(4.5%)12(27.3%)
NDM442(4.5%)2(4.5%)2(4.5%)5(6.8%)04(9.1%)
Pa－0.0130.2370.0790.713<0.010.027
组别Group例数n临床转归Clinical outcome
重型Severe type危重型Critical type死亡Death发展为重症的时间Onset of severe condition(d)重症状态持续时间Duration of severe condition(d)住院天数Hospital stay(d)
All8816(18.2%)11(12.5%)5(5.7%)4.00(2.00，6.00)15.00(9.00，29.00)22.00(15.00，31.75)
DM449(20.5%)9(20.5%)4(9.1%)3.00(1.75，5.25)26.50(15.00，31.50)24.50(14.25，38.50)
NDM447(15.9%)2(4.5%)1(2.3%)6.00(3.00，12.00)9.00(8.00，13.00)22.00(15.00，30.00)
Pa－0.580.0240.360.0190.0260.643

注：All：总体患者All patients；DM：糖尿病组Diabetes mellitus patients; NDM：非糖尿病组Non-diabetes mellitus patients；ARDS：急性呼吸窘迫综合征Acute respiratory distress syndrome；AHF：急性心力衰竭Acute heart failure；AKI：急性肾损伤Acute kidney Injury；ALF：急性肝衰竭Acute liver failure；a糖尿病组和非糖尿病组比较Comparison between DM group and NDM group

糖尿病组中约20.5%的患者进展为危重型，远高于非糖尿病组。糖尿病组进展为重症所需时间的中位数为3天，明显短于非糖尿病组，糖尿病组重症状态的持续时间中位数为26.5天，显著长于非糖尿病组。糖尿病组死亡4例，非糖尿病组死亡1例(表4)。

校正高血压及慢性肾脏疾病既往史后，糖尿病组与非糖尿病组之间COVID-19相关并发症的发生率上差异无统计学意义(表5)。

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表5

校正高血压及慢性肾脏疾病后COVID-19患者COVID-19相关并发症的二元逻辑回归分析

Tab 5

Bivariate logistic regression analysis of COVID-19-related complications in COVID-19 patients after correction for hypertension and chronic kidney disease

表5

校正高血压及慢性肾脏疾病后COVID-19患者COVID-19相关并发症的二元逻辑回归分析

Tab 5

Bivariate logistic regression analysis of COVID-19-related complications in COVID-19 patients after correction for hypertension and chronic kidney disease

组别GroupPaEXP(β)(95%CI)
ARDS0.1463.46(0.65，18.40)
AHF0.5811.66(0.27，10.13)
AKI0.3162.44(0.43，13.87)
ALF0.6951.38(0.28，6.86)
休克Shock1.0001.00(0.00，－)
继发感染Secondary infection0.1622.53(0.69，9.25)

注：略语同表4 The abbreviations are the same as Tab 4；a校正高血压及慢性肾脏疾病因素后糖尿病组与非糖尿病组比较Comparison of DM and NDM groups after correction for hypertension and chronic kidney disease factors

五、出院时生命体征及空腹血糖的比较

出院时糖尿病组与非糖尿病组生命体征无明显差异。出院时患者空腹血糖均控制在目标范围内，糖尿病组出院时血糖为6.44(5.91, 6.93)mmol/L，非糖尿病组出院时血糖为5.49(5.09，6.03)mmol/L。比较两组，糖尿病组空腹血糖明显高于非糖尿病组(表6)。

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表6

COVID-19患者出院时生命体征及空腹血糖

Tab 6

Vital Signs and fasting blood glucose of patients with COVID-19 at discharge

表6

COVID-19患者出院时生命体征及空腹血糖

Tab 6

Vital Signs and fasting blood glucose of patients with COVID-19 at discharge

组别Group例数n出院时生命体征Vital signs on dischargeFBG (mmol/L)
体温Temperature(℃)脉搏Pulse(min－1)呼吸频率Respiratory rate(min－1)SBP(mmHg)DBP(mmHg)SpO2(%)
All8836.50(36.30，36.60)75.50(66.00，82.00)18.00(16.25，19.00)124.00(116.00，133.00)73.00(64.25，79.00)98.00(97.00，99.00)5.99(5.32，6.58)
DM4436.40(36.13，36.60)74.50(64.50，82.00)18.00(16.25，19.00)130.00(119.25，135.50)73.00(63.25，80.00)98.00(97.00，99.00)6.44(5.91，6.93)
NDM4436.50(36.33，36.60)76.00(68.00，82.25)18.00(16.25，19.00)122.00(113.75，132.00)72.50(65.25，78.00)98.00(98.00，99.00)5.49(5.09，6.03)
Pa－0.0880.5420.8560.0840.7540.617<0.01

注：略语同表1和表2 The abbreviations are the same as Tab 1 and Tab 2；a糖尿病组和非糖尿病组比较Comparison between DM group and NDM group

讨论

COVID-19与既往冠状病毒感染不同在于患者的症状呈现多样化，Huang[5]和Chen[6]分别对金银潭医院99例COVID-19患者和国内30个省/自治区/直辖市的552家医院共1 099例COVID-19患者进行流行病学调查，发现感染COVID-19后的患者临床症状以发热、咳嗽、乏力和疲劳为主，还会出现恶心呕吐、肌肉酸痛、腹泻腹痛、心慌胸闷等症状。我们研究也发现罹患COVID-19的患者临床症状多样化，可能与2019-nCoV感染机体的机制有关。Hoffmann等[13]研究发现2019-nCoV通过ACE2入侵细胞，而ACE2在人体广泛表达，如：Ⅱ型肺泡细胞、食道上皮细胞、肠上皮细胞、胆管细胞、胰岛细胞、心肌细胞、肾近端小管细胞和膀胱尿路上皮细胞等[14]。这可能导致了COVID-19患者出现多种多样的症状。

我们观察到感染COVID-19的2型糖尿病患者在入院前多合并有其他系统疾病，主要是高血压和慢性肾脏病，与2型糖尿病本身的特点有关。胰岛素抵抗可导致2型糖尿病患者血管平滑肌细胞增生和血管僵硬，进而导致血压增高。据报道，中国糖尿病患者中并发高血压的患病率为24.3%～37.37%[15]，合并CKD的患病率为27.1%[16]。高血糖可以直接增加呼吸道分泌物中的葡萄糖浓度，导致肺细胞中病毒的感染和复制明显增加。Yang等[17]回顾性比较135例SARS死亡患者、385例SARS幸存者和19例非SARS肺炎患者临床资料，排除年龄和性别因素后，FPG≥7.0 mmol/L(HR＝1.1, 95%CI 1.0, 1.1, P＝0.001)是SARS死亡的独立危险因子。我们观察到COVID-19患者中糖尿病患者入院及出院时的空腹血糖水平更高。

我们的研究还发现入院时糖尿病组IL-6、铁蛋白和CRP的水平明显高于非糖尿病组，提示虽然入院时COVID-19均为普通型，但糖尿病组出现更严重的炎症风暴。IL-6可以诱导B淋巴细胞和T细胞的增殖和分化，刺激肝脏中CRP和其他急性期蛋白的产生。铁蛋白升高也预示炎症反应加重[18]。Zhou等[19]研究发现COVID-19会引起IL-6、CRP、铁蛋白等炎症因子水平增高，并且炎症因子的水平与COVID-19的严重程度呈正相关。有研究发现[20]2型糖尿病患者脂肪组织中的巨噬细胞和T细胞发生了转变：由调节性或抗炎性的巨噬细胞和调节性T细胞(Treg)转变为促炎性的巨噬细胞、Th1和Th17 CD4＋T细胞，这一改变增加了肿瘤坏死因子α(TNF-α)和IL-6的释放，进而加剧炎症反应。而IL-6和其他促炎细胞因子可诱导淋巴细胞死亡。在我们的研究中，糖尿病组虽然炎症水平更高，但不伴有T淋巴细胞分型异常，机制不明，还需要更多的病例进行分析。

机体内高炎症水平会导致免疫细胞脱离血管向病变区域趋化，当大量的免疫细胞集中在病变区域时，彼此之间通过积极的反馈刺激而分泌大量的细胞因子，进一步激活免疫细胞，导致病变区域的组织损伤以及体内严重的免疫过度反应，进而导致低氧血症、休克和多器官功能衰竭。同时，糖尿病患者的内皮细胞功能障碍、血管平滑肌功能障碍、血小板功能受损和凝血功能异常促进糖尿病患者心、脑血管和肾脏的不良事件发生。我们观察到2型糖尿病患者入院时血压更高，更容易出现COVID-19相关并发症，例如ARDS、休克及继发感染，但是在校正了高血压和慢性肾病之后，两组无差异，考虑2型糖尿病患者的不良预后与其合并多种血管并发症有关，血糖在其中的影响还需要更大的样本量进行探索。钟南山团队[21]分析了2019年12月11日至2020年1月31日之间中国大陆31个省/自治区/直辖市医院的1 590例COVID-19住院患者的数据，发现合并有≥1个既往疾病的COVID-19患者到达复合终点(机械通气或进入ICU治疗或死亡)的风险比(HR)为1.79(95%CI 1.16～2.77)，合并有≥2个既往疾病的COVID-19患者到达复合终点的HR为2.59(95%CI 1.61～4.17)。糖尿病患者存在多种合并症和并发症，导致罹患COVID-19后病情转归不良，危重型患者更多，更易快速进展并长时间持续处于重症阶段。

本研究为单中心研究，患者数量有限，当时的诊治状况使我们没有实现完全随机抽样，选择可能有一定的偏倚。患者基础合并症信息源于住院记录，对于合并症的诉述可能会有遗漏。非糖尿病根据患者既往史自述及入院第2天空腹血糖来判断，未行餐后2 h血糖检测，可能存在潜在糖尿病患者。虽然有上述一些不足之处，我们的研究探索比较了感染COVID-19的2型糖尿病患者于非糖尿病患者进展为重症的时间及持续重症状态的时间，可为临床药物使用剂量及周期判断上提供帮助。

综上，与非糖尿病患者比较，即使入院时病情严重程度类似，罹患COVID-19的2型糖尿病患者存在更多的并发症和合并症，在高血糖同时表现出更严重的炎症反应，更容易快速进展到持续重症状态，也更易出现COVID-19相关并发症，包括ARDS、休克和继发感染。因此对于此类患者要充分评估其不良预后，给予更加严密的观察。

志      谢
志谢

感谢中华国际医学交流基金会森美中华糖尿病科研基金(Z-2017-26-1902)对本文的资金支持

利益冲突
利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献
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