患儿男，2014年1月28日出生，足月顺产，出生体质量3.55 kg，第2胎次，新生儿评分10分，医院产科当日为其接种乙型肝炎疫苗第1针，次日接种卡介苗。家族无传染病及遗传病史。患儿于2月7日因气促8 d，纳呆、哭闹后发绀4 d入住浙江省某医院，2月12日行体外循环主动脉弓离断矫治＋室间隔缺损修补术、房间隔缺损修补术，3月14日出院，出院诊断：先天性心脏病、主动脉弓离断B型、室间隔缺损、房间隔缺损、重度肺动脉高压。出院后未再按常规免疫接种程序接种过疫苗。7月11日患儿因全身皮疹伴发热6 d入住县妇幼保健院，入院后予头孢呋辛静脉滴注抗感染、维生素C、退热等对症支持治疗。7月15日出院体格检查，患儿两肺呼吸音粗，心前区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，左上臂卡介苗接种处有红肿、溃烂，左侧腋下可及一4 cm×4 cm肿块，全身皮肤粟粒样皮疹消退。出院诊断为：急性上呼吸道感染，感染性皮炎，左侧腋下肿块性质待查，先天性心脏病术后。7月28日至8月1日患儿病情反复，再次入住浙江某院，入院时左侧手臂卡介苗接种处有红肿，局部结痂。CT示，大脑发育明显落后，双侧肺炎征象，左侧腋下炎性肿块伴坏死区。心电图示，窦性心动过速，不完全右束支传导阻滞伴右室肥大。脑电图未见明显癫痫样活动，骨髓穿刺示粒细胞系增生活跃，有感染现象。考虑卡介苗接种后淋巴结严重反应，建议转上海医院治疗。8月1日，患儿因反复发热3周，发现双腋下包块2周至上海某院治疗，淋巴结穿刺液结果显示抗酸杆菌涂片强阳性，予异烟肼＋利福平＋乙胺丁醇方案抗结核治疗，8月8日淋巴结穿刺液常规微生物检验结果显示分枝杆菌培养阳性。因服用乙胺丁醇呕吐暂时停用，家长要求带回家调养，于8月14日出院，出院诊断为淋巴结核，免疫缺陷，先天性心脏病术后，脑发育落后，脑萎缩。住院期间，患儿曾至上海另一儿科医院就诊，检验结果显示CD3降低，IgE增高，初步诊断为免疫缺陷病。8月23日患儿因诊治无效死亡。患儿接种所用卡介苗、稀释液和注射器均符合要求，质量合格。同批次疫苗共接种490人，除该患儿外，未出现异常反应报告。接种单位和接种人员具备合法资质，接种操作及疫苗存储符合工作规范。

8月29日尸体解剖病理组织学检验诊断：①双肺播散性肺结核伴肺实变；②双腋下淋巴结结核；③纵隔、肠系膜淋巴结结核；④脾脏播散性结核；⑤心脏肥大，右室扩张，心包粘连伴慢性炎性反应；⑥渗出性脑膜炎；⑦胸腺缺如，肾上腺体积缩小；⑧脾脏、淋巴结、肠黏膜下淋巴滤泡及淋巴细胞明显减少。左上臂卡介苗接种部位皮肤、双侧腋下淋巴结、脾脏及纵隔淋巴结、肠系膜淋巴结等器官组织内均见结节性肉芽肿，经齐-尼氏抗酸杆菌特殊染色结核杆菌呈阳性。采集死者心脏残留血送浙江省CDC检测，结果示分枝杆菌培养阴性。综合尸体解剖结果，患儿全身多器官存在结核病变，其中双肺播散性结核病变特别严重，双肺间质及肺泡壁大量播散性朗汉斯巨细胞浸润，肺泡腔内干酪样坏死物及浆液填塞，造成肺组织显著实变，引起呼吸功能障碍，致使机体出现口唇、指甲显著紫绀等严重缺氧表现，最终因呼吸功能衰竭死亡。经预防接种异常反应调查诊断专家组调查诊断结论为：患儿接种卡介苗后所患疾病的临床诊断为全身播散性卡介苗菌感染，属预防接种异常反应。

因全身播散性卡介苗感染发生率极低，患儿极为少见，目前医学上尚无统一定义。有研究认为，符合以下诊断标准即可认定：①接种卡介苗后1～12个月发生病变；②除接种部位外，全身至少两处通过血或骨髓培养或病理证实有结核分枝杆菌感染；③存在与分枝杆菌感染相一致的全身综合征(长期发热、体质量减轻或不增、贫血或死亡)。此患儿临床、尸体解剖诊断符合上述定义，虽然其心脏残留血分枝杆菌培养阴性，考虑可能与采血时间、部位、操作方法及联合抗结核药物治疗有关。目前新生儿出生时免疫功能检查不作为常规检测，该患儿在接种卡介苗前并不知晓是否存在免疫缺陷或其他遗传性疾病，导致发生全身播散性卡介苗感染。因此，做好孕前遗传咨询、产前诊断和新生儿筛查，有助于在接种卡介苗时作出慎重决定。同时对于国家现行卡介苗接种时间是否应当推后有待深入研究，以便留出合理的时间窗及时发现免疫缺陷疾病，避免接种卡介苗带来严重后果。接种人员在接种时应注意详细告知接种卡介苗后可能出现的各种异常反应，提高家长对本病的认识和了解，同时加强对临床医务人员尤其是儿科医师预防接种异常反应相关知识的培训，提高其早期发现和诊断能力，疾控工作人员要加强卡介苗接种后异常反应的监测力度，在接种卡介苗后出现局部淋巴结炎并迁延不愈时，应警惕患者存在先天性免疫缺陷，以便早发现、早诊断和早治疗全身播散性卡介苗感染。