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患者男，73岁。因间断发热、胸背部痛40 d，寒战高热1 d于2016年3月12日入住郑州大学附属洛阳中心医院。患者入院40 d前开始出现畏寒、发热，体温波动在38.5℃左右，伴胸背部疼痛，无流涕，无咳嗽、咳痰，在当地医院给予对症治疗(具体用药不详)，体温有所下降。上述症状时轻时重，20余天前再次出现畏寒、发热，体温达40.0℃，伴胸背部疼痛，伴轻度胸闷，至河南科技大学第一附属医院住院治疗，胸部CT显示肺气肿、双肺感染，以肺部感染给予哌拉西林他唑巴坦、氨溴索等治疗，实验室检查肥达反应阳性，疑诊为伤寒，给予莫西沙星、复方甘草酸单铵、喜炎平等治疗，体温降至正常，好转出院。患者2 d前再次出现发热，伴胸背部疼痛。1 d前寒战高热，测体温达40.0℃，精神萎靡，懒言少动，至郑州大学附属洛阳中心医院就诊，门诊以发热待查、败血症收入感染科。患者发病以来，神志清楚，精神差，食欲稍下降，夜间睡眠欠佳，大、小便正常，体质量无明显变化。患者2年前有心肌梗死史，2年前因"腰椎间盘突出"行手术治疗。无结核病史，无吸烟饮酒史。患者生长于原籍，未到过牧区。入院体格检查：体温40.1 ℃ ，脉搏110次/min,呼吸25次/min,血压130/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，患者发育正常，营养中等，皮肤颜色正常，桶状胸，双肺呼吸音粗糙，双侧肺底可闻及湿性啰音，心律齐，腹部柔软，无压痛，肝、脾肋下未触及，四肢活动度正常。实验室检查：白细胞计数8.74×109/L、中性粒细胞比例0.740、红细胞计数4.36×1012/L 、Hb 122 g/L、血小板计数227×109/L; ALT 17 U/L、AST 29 U/L、TBil 15.4 μmol/L、白蛋白25.9 g/L、球蛋白34.4 g/L，钾3.12 mmol/L、钠134 mmol/L、氯96 mmol/L、钙2.21 mmol/L、尿素氮4.88 mmol/L、血肌酐74 μmol/L、血糖5.73 mmol/L、C反应蛋白119.9 mg/L，CK 69 U/L、CK-MB 16 U/L，PT 12.9 s、PTA100% 、纤维蛋白5.31 g/L；降钙素原0.88 g/mL；甲状腺功能正常；红细胞沉降率37 mm/1 h，布鲁杆菌抗体检测阴性。胸椎MRI示：胸7、8椎体及其间盘、胸6～8椎体周缘异常信号，考虑炎性改变。入院后给予头孢硫脒抗感染，单硝酸异山梨酯扩张冠状动脉治疗3 d，仍发热并胸背部疼痛。2016年3月14日血细菌培养：伤寒沙门菌生长；2016年3月15日药物敏感试验显示：哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南、亚胺培南、氯霉素敏感，其余均耐药。诊断：伤寒杆菌败血症并胸椎脓肿。根据药物敏感试验结果选用美罗培南针1.0 g，每8小时一次静脉滴注；体温峰值有所下降，发热持续时间有所缩短。2016年3月17日实验室检查：白细胞计数7.64×109/L、中性粒细胞比例0.745、嗜酸性粒细胞比例0.002、红细胞计数4.35×1012/L、Hb 135 g/L、血小板计数91×109/L。
2016年3月21日患者转入郑州大学第一附属医院，颈胸腰椎MRI提示：胸7、8椎体及椎体旁异常信号并胸7、8椎间隙变窄，考虑感染性病变；胸7、8椎间盘水平脊髓水肿，胸10、11椎体许莫结节。于2016年4月1日在骨科行病灶清除内固定植入术，脓液培养阴性。术后病理提示炎性肉芽组织，抗酸染色阴性，结核分枝杆菌DNA阴性。术后改为头孢哌酮继续治疗，体温逐渐恢复正常于2016年4月15日出院。
沙门菌是一类危害人和动物健康的重要致病菌，广泛存在于自然界，至今已经发现的血清型有2 579种[1]。不同血清型的沙门菌致病力不同，其中伤寒沙门菌可引起严重症状，如伤寒，可出现肠出血、肠穿孔等严重并发症。目前河南省伤寒副伤寒流行趋势以高度散发为主，暴发疫情偶然发生在卫生条件差的特殊人群中，发病率为1.75/10万～0.32/10万[2]。
本例患者以发热为首发症状，伴随胸痛，无明显的消化道症状。肥达反应阳性，血培养提示伤寒沙门菌生长，伤寒沙门菌败血症诊断明确。同时患者胸背部疼痛，MRI提示胸椎椎体旁异常信号；病理提示炎性肉芽组织，抗酸染色及结核分枝杆菌DNA均阴性，布鲁杆菌抗体检测阴性，伤寒沙门菌败血症并脊柱脓肿诊断成立。由于早期抗菌药物的使用，表现为典型的伤寒自然病程的患者罕见[3]，合并脊柱脓肿者更为少见。李俊等[4]报道一例伤寒杆菌致脊柱骨髓炎并椎旁脓肿的老年男性患者，有吸烟饮酒史，曾行双髋关节置换术。而本例患者亦为老年，且曾行椎间盘手术。两例患者均经过抗感染治疗及手术治疗症状缓解。提示老年、骨科手术可能为发生脊柱脓肿的危险因素。
综上所述，在临床工作中对于伤寒、布鲁菌病等仍需要提高警惕，尤其症状不典型者；对于败血症，抗菌药物的应用需要用够疗程；对于发热并有胸背部疼痛的患者，需考虑脊柱脓肿的可能，脓肿不清除，感染较难控制。
