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患者男，54岁，农民，因"左足踝部肿痛、发紫6 h"入院。患者于48 h前赤足在淤泥地作业，12 h前开始出现左足踝部红肿，6 h前出现剧烈疼痛、发紫，呈持续性，伴左足感觉麻木，无明显发热，无畏寒寒战，无昏迷，无头痛，无呼吸困难，无腹痛、腹胀，无大小便失禁等。既往有2型糖尿病病史10年，血糖监测不规则，不规则服用药物治疗及注射胰岛素治疗；高血压病10年，不规则服用药物控制血压，血压监测不规则。体格检查：意识清楚，体温38.2 ℃，心率80次/min，呼吸20次/min，血压110/70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；左足踝部肿胀明显，足趾、足踝部、小腿下段见皮肤发紫，大片水疱形成，伴恶臭，未及足背动脉搏动，足趾无明显血供，活动受限(图1)。实验室检查，血气分析pH 7.4，氧分压63.2 mmHg，二氧化碳分压34.2 mmHg，碳酸氢根20.9 mmol/L，全血乳酸2.8 mmol/L；白细胞计数17.4×109/L，中性粒细胞比例0.902，C反应蛋白(CRP)>200 mg/L，Hb 110 g/L，血小板计数246×109/L；红细胞沉降率131 mm/1h；降钙素原>100 μg/L；PT 16.3 s，D-二聚体8.6 mg/L；肌红蛋白584.1 μg/L，CK 585 U/L，脑钠肽405.3 ng/L，尿素氮12 mmol/L，肌酐168 μmol/L，葡萄糖11.1 mmol/L，ALT 16 U/L，AST 25 U/L，钾4.19 mmol/L，钠131.6 mmol/L，氯98.4 mmol/L；尿常规和粪常规基本正常；HIV抗体、病毒性肝炎抗体和梅毒螺旋体特异抗体均阴性。抽取血及渗出液作细菌培养及涂片检查，涂片检到革兰阳性芽孢杆菌(图2，图3)。入院诊断：左小腿、左足气性坏疽(芽孢杆菌)；2型糖尿病；高血压病，行左小腿中上段截肢术，手术前后均予以奥硝唑0.5 g每12 h 1次静脉滴注，联合哌拉西林/他唑巴坦4.5 g每8 h 1次静脉滴注抗感染，甲泼尼龙40 mg静脉滴注抗炎及祛痰抑酸补液等治疗。24 h后渗出液厌氧培养出细菌经鉴定为败毒梭菌，同时血液培养也提示败毒梭菌，菌落有迁徙生长现象(图4)。1周后患者体温波动于36.6～37.7 ℃，生命体征稳定，左小腿残端无红肿、渗液，未拆线。实验室检查：白细胞计数10.9×109/L，中性粒细胞比例0.834；CRP 26 mg/L；降钙素原3.84 μg/L。患者病情稳定，创口无明显化脓等不适，抗感染治疗有效。遂转当地县医院继续哌拉西林/他唑巴坦治疗15 d，治愈出院。
气性坏疽是一种由梭菌属中某些病原菌引起的严重急性特异性感染，多由创伤引起，患者病情恶化极快，若不及时处理，常可危及生命[1]。引起气性坏疽的主要为产气荚膜梭菌，其次为败毒梭菌、诺维梭菌、溶组织梭菌、双酶梭菌等[2]。目前气性坏疽发生多与外伤、手术、皮肤感染、烧伤、肿瘤等相关，其中多数由外伤引起，尤其是交通事故、挤压伤等。轻度损伤，如刺伤、肌内注射、皮下注射等也可引起感染，导致气性坏疽，而手术后感染亦是引起本病的重要原因。约10%的气性坏疽由败毒梭菌引起[3]。结肠直肠可能是自发性气性坏疽中梭状芽胞杆菌侵入的门户[4]。发生此类坏疽的患者多有如结肠或血液系统的恶性肿瘤，或有胰腺炎、十二指肠溃疡穿孔、肝硬化、2型糖尿病等疾病，或有酗酒等不良嗜好[5]。
近年来，由于生活水平的提高和对厌氧菌的认识加深，无明显外伤史的足部气性坏疽已经非常少见。本例患者有淤泥地作业史，可能存在细小的皮肤破损，给败毒梭菌侵入体内创造了条件；患者有长期的糖尿病病史，易于感染；患者在发生不适后没有及时正确处理足部，给败毒梭菌的生长提供给了条件。本例患者病情进展迅速，从足部出现红肿疼痛到发紫发黑坏死仅6 h，血白细胞计数、CRP、降钙素原及CK明显升高；同时败毒梭菌侵入血流引起败血症；足部肿胀明显，足趾、足踝部、小腿下段见皮肤发黑发紫，大片水疱形成，皮下捻发感及恶臭，未及足背动脉搏动。及时抽取皮下水疱渗液做细菌涂片检查，见大量革兰阳性芽孢杆菌；皮下渗液细菌培养和血培养同时培养到败毒梭菌，该病例由败毒梭菌所致的足部气性坏疽并发败血症诊断明确。
本例患者接受了左小腿中上段截肢术及敏感抗菌药物治疗，予以奥硝唑联合哌拉西林/他唑巴坦抗感染。对于气性坏疽的治疗主要是紧急手术清创、应用抗菌药物、高压氧治疗及全身支持治疗等[2]。气性坏疽治疗指南推荐抗菌药物首选青霉素G，其他有效药物有克林霉素、甲硝唑、多西环素、红霉素、氯霉素、头孢曲松、抗假单胞菌青霉素和碳青霉烯类[2]。本例患者发现时皮肤发黑发紫坏死，失去了清创保足的机会，果断给予截肢及抗菌药物治疗，1周后明显好转出院。对于疑似败毒梭菌气性坏疽，应该及时清创处理及皮下渗液细菌涂片检查，查到革兰阳性芽孢杆菌，有助于早期诊断早期治疗，改善预后。
