一旦遇见心搏骤停(cardiac arrest，CA)患者，您还会立即在他(她)的胸部猛烈锤击一次吗？"胸外按压"还是"胸外心脏按压"？按压部位是在左胸心尖区还是锁骨中下端？您知道心肺复苏(cardio pulmonary resuscitation，CPR)的步骤已经从先前的"A-B-C"(airway-breathing-circulation)更改为"C-A-B"(circulation-airway-breathing)了吗？更改的依据是什么？更改的意义又是什么？上述问题还真不简单。

CPR并非ICU或心血管科医务人员的"独门绝技"，其也是所有医务人员必须熟练和正确掌握的技能。在发达国家，复苏医学已经发展成为一门独立学科，推动这门学科发展以及不断发表循证医学证据的高级别研究论文的医务人员，仍然集中在从事急救或急症医学和心脑血管医学领域的临床研究人员，但CPR又涉及多学科领域，是跨学科的实用技能，涵盖了急症医学、心血管病学、神经医学、呼吸病学、麻醉学、儿科学和护理学，甚至还包括运动医学、康复医学和老年病学等。

不可否认，心血管科和ICU医师会有更多CPR的机会，正因为如此，其他学科的医务人员更应该主动地更新CPR的知识和技能。感染病科医师也不例外或者说需求更为迫切。理由如下：第一，不少感染病专科医院虽然设有ICU，但系统、定期和常规开展CPR继续教育者不多；第二，由于担负沉重的肠道夜门诊和急诊或发热门急诊工作，绝大多数大型综合医院的感染科医师不参与内科急诊工作，也很少参与内科病区值班，因此接触非晚期CA患者抢救的机会较少；第三，住院医师规范化培训的三年时间表里，感染科医师被"分配"到心内科或ICU的时间一般不会超过3个月，抢救突发CA患者的机会不多；第四，在感染科病区，需要CPR的患者以疾病晚期和全身器官功能衰竭为主；第五，由于我国医学界认知的偏差，多数综合医院的感染科病区都被设置在医院主病房楼之外，一旦有患者发生CA，与ICU、麻醉科和呼吸科医师合力救治的机会较少，这并不意味着感染科医师独立实施CPR的能力更强，或许恰恰相反。

不同地区或不同医院情况各别，上述现象不代表全部。然而，接着简述的几个事实，足以给我们一些警示。

2013年有国内学者对非ICU和心脏专业的基层医务人员进行过一次对CA患者实施CPR的知识和技能调查，得出的数据非常令人震惊和遗憾，理论知识合格率为8.33%，操作技能合格率为12.5%。

2015年下半年，上海瑞慈医疗集团中央诊所在开设常规基础生命支持(basic life support，BLS)培训课程之前，为参加培训的"准导师"进行了摸底测验，使用的是美国心脏协会(American Heart Association，AHA)CPR相关知识的试题，结果获得合格者(100分制，80分为合格)不足半数。笔者在三甲综合医院内科急诊一线累计工作时间超过10年，但在接受培训之前，也从未学习过AHA制定的2010年版《心肺复苏指南》，对最近十余年来CPR领域进展的测验同样才勉强合格。

2016年笔者以第一申请者申报的《院外突发心脏呼吸骤停紧急救治的研究进展》获批国家Ⅰ类学分的继续医学教育项目；2017年9月举办该学习班时在小范围内做了一次问卷调查。结果发现，学员在授课前知识点问卷答题的合格率同样不超过50%。

还有一项针对基层医务人员的调查结果显示，某地区十余家社区医院的年轻医务人员无一人实施过CPR，无一人在入职后接受过CPR培训，无一人CPR知识测验合格。

至此，请感染科临床医师尝试回答以下问题：您第1次系统获得CPR知识和技能培训的年限？最近一次接收CPR知识和技能培训的年限？第1次接收CPR知识和技能培训的途径和方式？最近一次接收CPR知识和技能培训的途径和方式？入职医疗行业后独立和参与过CPR吗？最后一次参加CPR的年限？实施CPR术的CA患者原发病种有哪些？有过参与院外CPR的经历吗？使用过的除颤器及其类型？最熟悉的、系统介绍CPR术的国际指南是什么？

本文末附有10道试题，选自AHA基础生命支持学员培训考试题库，也请大家尝试自考一下。给大家提供一个信息：如果您参加非医务人员CPR培训班并接受测试，20道试题答错4道以上，您将不能一次性获得CPR培训合格证书，一旦发生院外突发CA，作为一名医务人员，您将不能"持证上岗"实施抢救。作为感染科医师，一旦在病区发现患者CA，我们能确保及时、正确和有效地实施CPR吗？经由我们CPR的患者出院存活率能达到"合格"的百分率吗？希望能引发思考。

国际上有多个学会或协会组织长期从事CPR研究，这些组织定期或不定期培训非医务人员、向政府提供建议、向社会和公众提出倡议，并定期组织相关专家修订CPR指南或共识。建议大家关注AHA、国际复苏联盟(International Liaison Committee on Resuscitation，ILCOR)、欧洲复苏委员会(The European Resuscitation Council，ERC)和加拿大心脏和卒中基金会(Heart and Stroke Foundation of Canada，HSFC)等组织机构制定的最新急救指南，特别推荐AHA，其制定的CPR指南在国际上最具影响力。

总部位于美国德州达拉斯的AHA为全球成立最早也是最大的致力于心脏疾病和卒中研究的志愿者组织。其成立于1924年，最初仅由6名心脏科医师组成，而目前已拥有2 250万志愿者和协助者。在全球有146个办事机构，3 400名员工。AHA于1974年制定了第一部心肺复苏指南，其后分别在1980、1986、1992、2000、2005、2010年做过6次更新，最新版本，即第8次修订版为《2015 American CRR and ECC Heart Association Guidelines Update for CRR and ECC》。该指南是2010年版的补充和修改，而非重新撰写，其内容不仅针对医务人员，也对非医务人员(旁观者、目击者)在院外现场紧急救治CA的知识和技能做了强化或修改。本文特摘录针对医务人员实施CPR的几点重大更新：

1．鼓励经过培训的施救人员同时进行几个步骤(即同时检查呼吸和脉搏)，以缩短开始首次胸部按压的时间。从发现CA到启动胸部按压的时间越短越好。

2．可由多名训练有素的施救者组成综合救治小组，并预制一套精心设计的方案，协同有序地同时完成多个步骤和评估，可以极大提高现场救治成功率。

3．为提高CPR质量，胸外按压应改进以下3点：①按压速率改为100～120/min(前述由A-B-C到C-B-A的改变，更新于2010年版)；②按压成人深度改为至少5 cm，但不超过6 cm；③为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸廓上。

4．减少按压的中断。胸外按压在整体心肺复苏中所占的比例，即胸外按压分数(chest compression fraction，CCF)越高越好，医务人员实施CPR的目标值为>80%。过多的"观察"、救治者合作不协调、不会或不恰当使用自动体外除颤仪(automated external defibrillator，AED)、按压-通气比掌握不当、气管插管技术不熟练等，均可减少CCF，从而降低救治成功率。

5．由专业人员主导的综合救治，对于院外CA患者可以考虑在综合救治干预中使用被动通气技术。对于正在进行持续CPR且有高级气道的患者，通气速率10次/min(<12次/min)。该指南特别强调：如果在院外实施CPR，可以不做人工呼吸。循证医学证据表明，由目击者实施的按压与人工呼吸相结合的CPR，其自主循环恢复(return of spontaneous circulation, ROSC)率低于单一的胸外按压。实验研究也表明，不恰当的通气或过度通气不利于ROSC。

须知，提高CA患者的出院存活率才是CPR的最终目标，其中脑功能(神经系统功能)能否恢复是关键。只有正确、规范和有效地实施CPR，后续的高级生命支持(advanced life support，ALS)才能奏效。近年来，在救治心脏骤停后综合征(post-cardiac arrest syndrome，PCAS)方面的新知识和新技术不断呈现。感染病学临床医师不仅要熟练掌握基本生命支持(basic life support，BLS)，还应该对患者CA后ALS的知识和技术不断更新和学习。诸如胸外按压复苏装置的应用、吸气阻力阀(inspiratory impedance threshold device，ITD)的应用、亚低温疗法(hypothermia)、体外肺膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)、复苏药物的合理使用等，在近十年内均有重要进展。

指南特别强调了发生CA后的救治生存链的5个环节，即迅速识别CA、启动救急反应系统、早期CPR，强化胸部按压、快速除颤、有效的高级心血管支持、复苏后的全面救治。PCAS是CA之后全身各器官组织长时间缺血与再灌注中出现的一系列复杂和独特的病理生理改变，包括脓毒血症、出血、血栓形成、急性冠状动脉综合征、肺栓塞、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、呼吸衰竭，以及多脏器功能衰竭。防治PCAS是提高出院后存活率的重要环节，也是生存链的最后一个环节。

笔者从事内科学临床医疗、教学和科研工作三十余年，并长期从事医疗机构管理工作，在一线临床工作中救治过众多的心源性或非心源性CA患者，也亲自或组织指挥过救治CA患者，有过很多的成功经验，也有过教训或遗憾。在深入学习并带领现在的团队开展CPR培训和参加公共安全保障工作之后深切地感到，感染科医务人员不仅要不断学习和更新自身专科或亚专科领域的知识和技能，还要关注相关学科的新进展，尤其是涉及生命紧急救治的知识和技能。需指出，心肺复苏术并非我们的"亚专科"，它是每一个医务人员的"专科"，是必备技能，不仅要熟练掌握，还必须不断更新。

虽然读者们都是医务人员，但我还是要把最早确立胸外心脏按压地位的Kouwenhoven教授的一句名言送给大家并请牢记和传递：Anyone, anywhere, can now initiate cardiac resuscitative procedures.All that is needed are two hands.