丹毒是乙型溶血性链球菌经皮肤或黏膜破损处侵袭皮肤淋巴管网所致的急性非化脓性炎性反应。本例患者以发热起病，患肢皮肤发红、有灼热感，实验室检查提示细菌感染。普外科会诊考虑血栓性浅静脉炎或淋巴回流障碍可能，经对症治疗患者病情无好转。回顾病史，结合典型临床表现，最终诊断为左下肢丹毒，经抗感染等治疗，好转出院。提示临床医师在诊断疾病时应全方面考虑，减少漏诊、误诊。
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患者男，59岁，因"发热1 d"收入院。患者1 d前受凉后出现畏寒、发热，体温39.2 ℃，自认是感冒，自行服用"金银花颗粒"，第2天仍持续高热。既往因"乙、丙型肝炎肝硬化，失代偿期，顽固性胸腹水形成"多次住院，曾口服直接抗病毒药物抗HCV，入院前一直服用恩替卡韦抗HBV治疗，行经颈静脉肝内门体静脉分流术后，病情相对稳定。为减轻体质量，坚持锻炼，足趾处皮肤常摩擦起泡，自行挑破放液。体格检查：体温38.5 ℃，体质指数30.9 kg/m2；皮肤、巩膜无黄染，未见皮疹和出血点；浅表淋巴结未触及肿大，咽部无充血，扁桃体无肿大；心、肺部检查无异常；腹部膨隆，腹围110 cm，腹壁软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不满意；双下肢可见静脉曲张、无水肿，双足足藓，足趾处皮肤可见结痂。实验室检查：白细胞计数6.13×109/L，中性粒细胞比例0.82,淋巴细胞比例0.093，中性粒细胞绝对值5.03×109/L,血小板计数54×109/L;肾功能未见明显异常；钠131 mmol/L，钙2.14 mmol/L; PT 17.3 s, D-二聚体1.91 mg/L，纤维蛋白原降解产物7.3 mg/L，PTA 38.4%, INR 1.52;红细胞沉降率28 mm/1 h；超敏C反应蛋白51.31 mg/L；降钙素原3.77 μg/L; HBsAg 44.61 IU/mL，抗-HBe 0.01 S/CO，抗-HBc 8.08 S/CO；丙型肝炎抗体定量11.88 S/CO。腹部B型超声检查示：肝实质回声增粗、不均、脾大、无腹腔积液。入院当晚患者感左下肢疼痛，第2天疼痛加重，有灼热感，体格检查发现患肢皮肤发红，边界清楚，皮温较健侧升高，伴压陷性水肿。患者依从性差，拒绝再次采血检查，自行口服布洛芬退热。下肢静脉超声检查示：双侧肌间静脉增宽、走形迂曲，血流缓慢(左侧为著)，且左侧静脉内透声差，呈"淤泥样"改变，深静脉未见明显异常。经普外科会诊考虑血栓性浅静脉炎或淋巴回流障碍可能，建议行左侧髂血管、下腔静脉、腹股沟区淋巴和下腹部超声，并复查左下肢静脉超声，仅发现左侧腹股沟区淋巴结肿大。予抬高患肢，活血，皮下注射低分子肝素钠0.4 mL，1次/12 h抗凝治疗，继续观察。入院第3天仍发热，患肢皮肤表面紧张、发亮，疼痛、灼热感明显，跛行。再次请普外科会诊，意见同前。第4天持续发热，患肢压痛、水肿程度加重，左小腿围53 cm，右小腿围43 cm，皮温较前升高、皮肤发红范围扩大，膝盖以上出现片状鲜红色皮疹，微隆起，压之褪色(图1A)。按会诊意见治疗，病情无好转，症状持续进展。回顾其病史，患者足部有藓，有运动过度导致足部皮肤摩擦起泡，自行挑破放液等感染诱因，且白细胞计数和中性粒细胞比例升高，超敏C反应蛋白、降钙素原升高，起病前有畏寒、发热等全身症状，患肢病变区域界限清楚，皮肤有烧灼感、肿胀、新发皮疹色鲜红等，故考虑诊断左下肢丹毒。立即予青霉素钠每日800万U，分4次静脉滴注，辅以丹参注射液20 mL，1次/d活血化瘀，继续抬高患肢，50%硫酸镁局部热敷患处，治疗当日体温降至正常。治疗第2天实验室检查：白细胞计数4.44×109/L，中性粒细胞比例0.73，淋巴细胞比例0.12，中性粒细胞绝对值3.22×109/L，血小板计数87×109/L；白蛋白31.1 g/L，ALT 24 U/L，AST 32 U/L，总胆红素38.2 μmol/L，直接胆红素24.7 μmol/L，总胆汁酸150.7 μmol/L；二氧化碳结合力20.3 mmol/L，尿酸278 μmol/L；钙1.65 mmol/L，降钙素原0.98 μg/L；PT 13.6 s，D-二聚体1.19 mg/L，纤维蛋白原降解产物5.08 mg/L，PTA 65.4%，INR 1.19；C反应蛋白64.1 mg/L；抗链球菌溶血素"O"试验阴性；5 d血细菌培养示无菌生长。治疗第3天患肢压痛略减轻，红肿无明显缓解，膝盖以上鲜红色皮疹颜色变淡、部分消退；第4天红肿明显减轻、皮肤皱缩、皮温减低；第10天无压痛，轻度水肿，出现棕褐色色素沉着伴皮肤脱屑(图1B)。静脉滴注青霉素14 d后，复查下肢静脉超声示左侧大隐静脉瓣返流(持续时间1.8 s)，右侧肌间静脉内径增宽，患者病情好转出院。嘱患者注意休息，继续50%硫酸镁热敷患处，保持足部皮肤清洁。出院20 d后随访，皮肤仅留色素沉着(图1C)。
丹毒是乙型溶血性链球菌经皮肤或黏膜破损处侵袭皮肤淋巴管网所致的急性非化脓性炎性反应[1]，足藓、下肢静脉手术史、静脉瓣功能不全、淋巴水肿等是致病的局部高危因素[2]。在治疗丹毒过程中，可在患处局部予50%硫酸镁液热敷，使用青霉素、头孢类敏感的抗菌药物等进行抗感染治疗，疗程至少10 d或直到局部病变消失。下肢静脉曲张的基础上并发血栓性浅静脉炎，表现为沿肢体浅静脉突然出现的红肿、疼痛，皮肤温度升高，可触及条索状或串珠样肿物[3]。如果合并溃疡、淋巴管感染或蜂窝织炎，常伴有发热和中性粒细胞比例明显升高，则需抗感染治疗。治疗原则主要是抑制血栓蔓延和对症止痛，炎性反应控制后需手术治疗。值得注意的是，约11%的浅静脉血栓可蔓延至深静脉引起深静脉血栓，甚至发生肺动脉栓塞，故应常规行彩色多普勒超声筛查[4]。
总结本例患者诊疗过程中的经验，①不能忽视常见病、多发病：肝硬化失代偿期、脾功能亢进患者一般白细胞、中性粒细胞计数基础值较低，本例患者入院后查白细胞计数和中性粒细胞比例正常，结合超敏C反应蛋白和降钙素原结果提示细菌感染，患者在疾病前驱期仅表现为体温升高，未出现典型下肢皮损，临床医师对丹毒的表现不够了解，在病情加重患肢出现明显红肿、疼痛时先入为主，未从常见病、多发病中寻找诊断，并忽略了重要高危因素——足藓，出现误诊，故临床医师应加强对丹毒诊治的认识。②不能过分依赖会诊意见：患者体型肥胖，存在下肢静脉曲张，一侧肢体突然肿胀，伴疼痛，皮温升高，B超提示左侧静脉内"淤泥样"改变，经普外科会诊考虑血栓性浅静脉炎或淋巴回流障碍可能，按会诊意见治疗病情无明显缓解或好转，故在用内科疾病无法解释患者临床表现，且按会诊意见执行后效果不明显时，需及时调整诊断思路，必要时安排多学科合作诊疗。③不能完全依赖辅助检查：在疾病诊断过程中，详细全面的病史采集和体格检查是必要的，不能只专注于专科体格检查，应多方面思考，减少患者的漏诊或误诊。
所有作者均声明不存在利益冲突
