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CHB的临床治愈是当前本领域的重大临床难题。为进一步促进我国CHB相关的临床、基础和转化医学研究，加强本领域国内外专家之间的学术交流，早日实现CHB临床治愈；同时为了让读者分享本领域的重大发现和最新成果，全面提升我国在乙型肝炎治疗和预防方面的实践能力和理论水平，由王福生院士、闻玉梅院士、袁正宏教授发起，北京解放军总医院和上海复旦大学承办的"慢性乙型肝炎功能性治愈"香山科学会议于2019年6月27日至28日在北京召开。来自国内外CHB临床和基础研究领域的50位顶级专家应邀出席会议，针对CHB临床治愈的难题，介绍、交流和探讨了近年来CHB临床治愈研究领域中的前沿进展、研究成果和最新技术，会议还特别关注了中国在CHB领域急需解决的问题等。
乙型肝炎疫苗接种、一次性注射器推广使用和生物制品筛查等综合防控措施在全球范围内极大降低了乙型肝炎新发感染率，但目前全球仍有约2.57亿HBsAg阳性者，其中CHB患者约9 400万例，约29%的肝硬化和40%的肝细胞癌(heptocelluar carcinoma)由HBV感染所致，每年约79.9万例患者死于乙型肝炎相关疾病。会上庄辉院士介绍了中国乙型肝炎的流行现状及防控取得的成就。中国采用新生儿乙型肝炎疫苗接种为主的防控策略，1～59岁人群HBsAg阳性率已由1992年的9.75%下降至2016年的6.1%，5岁以下儿童已控制在0.2%左右，成功由乙型肝炎高流行区进入中流行区，这一成果被WHO称赞为中国公共卫生领域取得的重要成就之一。但由于我国感染人群基数大，目前仍有HBsAg阳性者约8 600万例，其中CHB患者约2 300万例，全球因乙型肝炎所致的死亡中，中国超过了30%。
第69届世界卫生大会提出，至2030年在全球范围内消除乙型肝炎的目标和行动方案，其核心内容包括，至2030年，5岁以下儿童HBsAg阳性率降至0.1%；乙型肝炎感染后诊断率达到90%；应治疗患者治疗率达到80%。我国乙型肝炎诊断和治疗率分别仅为19%和11%，距离2030年消除乙型肝炎的目标仍有较大差距。为从根本上控制乙型肝炎传播，实现WHO 2030年消除乙型肝炎的工作目标，我国急需制定新时期病毒性肝炎防治行动指南，坚持以预防为主、防治结合的综合策略，优先保持新生儿乙型肝炎疫苗全程接种率和及时接种率，减少并消除乙型肝炎歧视，持续控制医源性感染，整合现有各项资源，加强HBsAg阳性人群的筛查、诊断和治疗。
CHB功能性治愈是指完成有限疗程后，ALT复常，血清HBV DNA持续检测不到，HBeAg血清学转换，HBsAg清除，伴或不伴HBsAg血清学转换，残留cccDNA和整合HBV DNA持续存在。当前面临的难题是，无论是核苷(酸)类似物[nucleos(t)ide analog，NA]还是聚乙二醇干扰素(pegylated interferon，Peg IFN)，在单独使用时，对细胞核内cccDNA库及免疫系统的影响都是有限的，难以实现CHB功能性治愈。临床观察发现，NA介导的病毒抑制可以增强机体对Peg IFN的应答，使HBV特异性T淋巴细胞的功能得到部分恢复，进而清除被病毒感染的肝细胞，提示联合应用这两类药物有可能产生协同抗HBV效应。在这次香山科学会议上，多位专家分享了针对不同联合用药策略的探索性结果，希望借此提高CHB的功能性治愈率。
闻玉梅院士提出了"三明治"疗法，将抗病毒治疗、被动免疫和主动免疫在恰当的时机结合，以实现CHB的功能性治愈。首先使用NA抑制病毒复制，降低血清病毒载量，然后使用HBV中和性单克隆抗体降低血清HBsAg水平，打破宿主的免疫耐受状态，最后使用HBV治疗性疫苗诱导宿主产生有效的免疫应答，清除感染HBV的肝细胞。该疗法已在小鼠实验中获得了预期效果，"三明治"治疗组受试小鼠HBsAg效价低于单药治疗组，而抗-HBs效价高于单药治疗组。
宁琴教授基于10年的临床试验和真实世界研究数据，提出了CHB治愈"路线图"。该"路线图"是将直接抗病毒药物(恩替卡韦、替诺福韦二吡呋酯、丙酚替诺福韦)和Peg IFN，在不同的治疗阶段(基线、12周、24周、48～96周)，用不同的策略组合(换用、加用、停用)，观察疗效和安全性，不断改进优化而形成的。该疗法能有效提高CHB的临床治愈率，"路线图"治疗组受试者HBsAg清除率为21.1%～27.8%，显著高于恩替卡韦单药治疗组的0。
侯金林教授提出了"前仆后继、里应外合、联合强攻"等疗法。"前仆后继"即先用NA，后换用干扰素，两者没有重叠；"联合强攻"即初始时就联合NA与干扰素；"里应外合"即在NA或干扰素为基础的治疗过程中，叠加干扰素或NA。研究表明，"联合强攻"组受试者HBsAg清除率为9.1%，"里应外合"组为4%～25%，"前仆后继"组为20.7%，均优于NA单药治疗组(1.3%～13.0%)或干扰素单药治疗组(11%)。
可见，通过优化不同的策略，可以提高CHB患者的功能性治愈率。考虑到当前有限的抗HBV药物，还需要大力研发针对不同靶点的抗HBV新药，使CHB的治疗具有更多选择。
儿童感染HBV后，分别仅有3%～5%和0.01%～0.03%在成年前发展为肝硬化和肝细胞癌，但是在CHB患儿整个一生，发生肝硬化和肝细胞癌的风险分别上升到2%～3%和9%～24%。此外，儿童CHB自发的HBeAg血清转换率非常低，在3岁以前仅2%，在3岁以后仅4%～5%，自发的HBsAg清除率更低，仅0.5%～1.4%。因此，儿童CHB治疗是世界范围内急需解决的问题。
α干扰素是治疗儿童CHB的首选药物，拉米夫定的疗效已在中国得到确证。欧洲一个专门针对儿童CHB的指南指出，α干扰素和拉米夫定联合治疗具有应用前景。来自中国的研究表明，针对免疫活化期儿童CHB，α干扰素与拉米夫定联合治疗效果显著，而且年龄越小，获得功能性治愈的概率越高，其中HBeAg阳性者，1～3岁、3～5岁、5～7岁HBsAg清除率分别为65.8%、44.0%、23.8%，而HBeAg阴性者，三者HBsAg清除率分别为73.3%、15.0%、0。然而，针对免疫耐受期儿童CHB，由于缺乏足够的数据支撑，目前国际上的三大指南[亚太肝病研究学会(Asian Pacific Association for the study of Liver, APASL) 2015、欧洲肝病学会(European Assocration for the study of Liver, EASL) 2017、美国肝病研究学会(American Association for the Study of Live, AASLD) 2018]均未推荐任何治疗措施。指南的局限性造成了较低的治疗覆盖率，可能会导致此期患儿的疾病进展。因此，应考虑比现行指南推荐意见更早的治疗。
针对儿童CHB，王福生院士介绍了两项最新研究结果。第1项研究结果由该院青少年肝病中心于2019年发表在Journal of Hepatology，他们发现<1岁治疗组患儿在治疗第3、6、9、12个月时的HBsAg清除率分别为39%、67%、78%和83%。而≥1岁治疗组相应时点的HBsAg清除率分别为18%、27%、27%和36%，这说明对于围生期发病的免疫活化期儿童CHB，早期抗病毒治疗有助于快速且显著地清除HBsAg。第2项研究结果是由上述单位于2018年发表在Journal of Hepatology，他们发现拉米夫定和IFN联合治疗组患儿HBV DNA阴转率为73.91%，HBeAg血清学转换率为32.61%，HBsAg清除率为21.74%，均显著高于未治疗组。同期来自美国的研究报道，用恩替卡韦和Peg IFNα-2a联合治疗患儿，仅6%的患儿获得HBV DNA的持久抑制，3%的患儿获得了HBeAg血清学转换和HBsAg的清除，剩余的患儿均在停药后发生了病毒学及生物化学复发。这说明针对免疫耐受期儿童CHB，选择何种治疗方案？疗效多长？都没有定论，需要进行多中心、随机、对照临床试验来提供更多的数据支撑。
目前，临床使用的抗病毒药物NA和α干扰素，虽然可以有效控制病毒复制，但对HBV cccDNA和HBsAg的清除无直接作用，因此深入了解HBV的感染及HBV复制过程的分子机制，能够为研究新的HBV药物靶点及制定新的抗病毒策略提供坚实的理论基础。本次大会上，多位教授带来了乙型肝炎病毒学最新进展及直接作用于HBV药物的研究进展。
血清中的HBV RNA其实就是HBV前基因组RNA (pregenomic RNA)存在于HBV病毒样颗粒中，由HBV cccDNA转录形成，能够反映肝细胞内HBV cccDNA的状态和活性，因此血清HBV前基因组RNA水平的变化可作为预测CHB患者自然病史的生物标志物，提示真正的病毒学应答应该是血清HBV DNA和前基因组RNA同时检测不出。
乙型肝炎病毒核心抗原相关抗原(hepatitis B virus core antigen related antigen，HBcrAg)与HBV DNA、RNA具有良好的相关性，能更准确地反映肝细胞内HBV cccDNA的含量，在血清HBV DNA水平变得无法检测或HBsAg丢失的情况下，HBcrAg仍然可以检测到。该标志物有助于预测自发或治疗诱导的HBeAg血清学转换，可以作为观察患者体内HBV复制及抗病毒治疗中病毒监测的有效指标。
近年多项研究表明，抗-HBc定量与肝炎活动程度及药物治疗应答高度相关，有望成为抗病毒治疗药物选择、方案优化和疗效预测的重要依据。
新型治疗药物通过直接作用于HBV复制过程(病毒侵入、形成cccDNA、形成RNA、衣壳组装、病毒颗粒释放等)的多个环节来实现对病毒的抑制。目前，这些药物多数处于临床前和临床试验阶段。
2012年，李文辉研究员发现了钠离子牛磺胆酸共转运多肽(sodium-taurocholate co-transporting polypeptide, NTCP)是乙型肝炎和丁型肝炎功能性受体。针对NTCP这一潜在的抗病毒靶点，Maura Dandri研究团队发现，在人源化小鼠中，病毒侵入抑制剂myrcludex B可以抑制HBV感染，从而阻断HBV感染后在肝内的传播。在Ⅱ期临床试验中，myrcludex B与替诺福韦联合使用治疗24周，结果显示联合用药能够抑制合并HDV感染乙型肝炎患者的HBV复制，并降低HDV DNA/RNA的含量，但是联合使用并不能有效降低体内HBsAg的表达。在另一项临床研究中，将myrcludex B与Peg IFN联合使用治疗48周，部分患者获得HBsAg的下降，但是myrcludex B在HBsAg下降中的作用仍需进一步研究。环孢素A也可以通过阻断HBV前S1与NTCP之间的相互作用而用于抑制HBV感染。付新阳教授发现，针对前S1结构域的疫苗所诱导的抗前S1抗体能够降低HBV DNA表达水平，抑制病毒感染。最近，Koichi Watashi团队发现表皮生长因子受体(epithelial growth factor receptor，EGFR)是HBV侵入肝细胞的辅助因子，在细胞表面与NTCP形成复合体。EGFR在介导HBV-NTCP内化进入易感细胞中起关键作用，NTCP与EGFR分离后，不再起支持病毒感染的作用。
清除HBV cccDNA是近年来抗病毒研究的热点和难点所在。针对抑制HBV cccDNA的研究，Haitao Guo团队首次报道，在细胞模型中CCC-0975和CCC-0346能够干扰HBV rcDNA形成HBV cccDNA的过程，最终抑制HBV cccDNA的产生。在小鼠模型中，CCC-R08不但能够降低HBV DNA及抗原水平，而且cccDNA也有显著下降。虽然细胞及动物模型实验获得了较好的效果，但是目前还没有进入临床试验的HBV cccDNA抑制剂。
ARC-520是一种小分子干扰RNA(small interfering RNA)药物，可以直接靶向不同HBV株之间保守的序列。临床研究表明，由于ARC-520的不良事件，现在该药已经停止临床研究。为了降低感染者体内HBsAg的表达，Arrowhead公司设计一种新的小分子干扰RNA-AROHBV1001，在Ⅱa期临床试验中，经过12周治疗，所有HBV感染者都有一定程度的HBsAg下降，被认为是一种很有希望的小分子干扰RNA药物。期待在后续研究中，新的小分子干扰RNA药物能够经过有限时间的治疗后在患者中实现HBsAg的下降甚至转阴。
目前，正在临床试验阶段的异芳基—二氢嘧啶(heteroaryldihydropyrimidines, HAP)和磺酰胺类(phenylpropenamides)的衍生物是与衣壳形成相关的小分子，这些抑制剂可以干扰前基因组RNA的封装，诱导异常的衣壳结构，最终抑制成熟病毒颗粒的组装和释放。
HBV病毒粒子需要被HBsAg的糖蛋白包裹后才能分泌到细胞外，抑制内质网介导的HBsAg糖基化可以减少传染性病毒粒子的分泌。吉林大学第一附属医院于晓方教授科研团队报道了干扰素诱导因子BST-2/tetherin能够限制HBV病毒颗粒的分泌，增强BST-2/tetherin限制性的化合物可以减少病毒粒子的释放量，实现对病毒的抑制。Replicor公司设计的核苷酸多聚物REP-2139、REP-2165能够抑制病毒颗粒的包装及释放，在Ⅱ期临床研究中，通过与替诺福韦和Peg IFN联合使用，显著降低HBV DNA和HBsAg，被认为是一种有希望的病毒释放抑制药物。
目前，单独靶向HBV生命周期的某一个环节难以彻底抑制并清除HBV cccDNA，还需要大力研发针对不同靶点的抗HBV新药，使CHB的治疗具有更多选择。联合抗病毒药物能抑制HBV的复制，然而持续的免疫功能障碍和缺乏免疫刺激仍然是功能治愈的限制性因素。因此，将直接抗病毒治疗和免疫调节治疗的有机结合可能作为功能性治愈的关键。
有效的抗HBV免疫需要天然免疫和获得性免疫应答协同发挥作用，两者联合才能实现病毒的清除。但HBV感染导致的抗HBV免疫功能缺陷是导致乙型肝炎慢性化的主要原因之一。本次大会上，多位国内外知名专家带来了乙型肝炎免疫学及免疫治疗新进展的相关报道。
HBV可致天然免疫损伤，降低病毒负担有助于提升天然免疫/干扰素应答。干扰素在治疗CHB中具有独特优势，一方面可从HBV各生活周期影响病毒复制，有助于降解cccDNA；另一方面还可改善肝脏免疫微环境。其抗病毒效应可通过外泌体在细胞间传递，增强治疗效果。袁正宏教授及其团队发现，新型干扰素14可协同激活干扰素α和干扰素γ通路，在传统α1%的浓度即可抑制病毒复制，恢复干扰素刺激基因表达，为提升干扰素治疗效果提供了新思路。此外，袁正宏教授介绍了一些新型非特异性模式识别受体激动剂，如TLR-7激动剂、RIG-I/NOD激动剂等，这些新型药物也可能在激活天然免疫方面发挥重要作用。研发新型激活天然免疫方法/干扰素亚型，进一步鉴定和验证新型干扰素应答标志物有助于精准诊疗。
HBV特异性免疫应答及其反应强度与病毒感染的临床结局密切相关。研究发现，HBeAg阴性的CHB患者有较多HBV特异性CD8＋T淋巴细胞，但这群细胞也存在功能异质性，如针对HBV多聚酶蛋白的特异性T淋巴细胞高表达程序性死亡受体1(programmed cell death protein 1, PD-1)等抑制性分子，呈现功能耗竭状态。而针对核心抗原的HBV特异性T淋巴细胞仍维持着较好的脱颗粒及分泌细胞因子的功能，低表达免疫抑制性分子TIGIT及PD-1，多呈记忆性表型。最新的基础研究发现，CHB患者肝脏内存在组织定植HBV特异性T淋巴细胞，其占比与病毒载量呈负相关，而且CHB患者的T淋巴细胞还存在线粒体代谢缺陷，靶向线粒体抗氧化或使用IL-12等重建线粒体的功能可恢复T淋巴细胞功能。TLR激动剂可增强抗HBV免疫应答，一方面它可提升T淋巴细胞分泌细胞因子的能力，另一方面还可降低自然杀伤细胞对T淋巴细胞功能的抑制。治疗性疫苗可增加HBV特异性CD8＋T淋巴细胞占比，降低Treg的数量，增加细胞因子产生，帮助免疫恢复。
除T淋巴细胞外，HBV感染也会导致B淋巴细胞免疫应答缺陷，病毒抗原可导致HBsAg特异性B淋巴细胞呈现非经典记忆B淋巴细胞表型，上调表达免疫抑制性分子TIGIT及PD-1等免疫抑制性共刺激分子，抗病毒能力受到抑制，难以增殖成熟，分泌抗体。联合使用IL-2、IL-21和表达CD40L的滋养细胞，可部分恢复HBsAg特异性B淋巴细胞功能，抗PD-1治疗可进一步加强HBsAg特异性B淋巴细胞成熟，这些研究为将来的转化研究提供了理论基础。
Antonio教授分享了免疫细胞治疗的新成果。在感染早期HBeAg阳性的高复制、低炎症反应的"免疫耐受期"，此时机体炎症反应较轻，免疫抑制性微环境改变尚不明显，CD8＋T淋巴细胞并未严重耗竭，针对此阶段患者开展免疫治疗可能获得更好效果。其次，针对肝脏免疫微环境严重受损的患者，过继回输体外制备的HBV特异性淋巴细胞，可在有效缓解患者HBV特异性T淋巴细胞不足之余，同时实现抗病毒、抗HBV相关肝癌这两种效果。此外，T淋巴细胞活化后，可分泌低水平的可溶性PD-1，结合PD-L1，增强CD8＋T淋巴细胞免疫应答。若能制备分泌更高比例可溶性PD-1的免疫细胞，即可改善肝脏免疫微环境，有助于CD8＋T淋巴细胞发挥功能。
总之，上述研究进展提示新型免疫治疗可能是实现CHB临床治愈的重要方法。研究者还需要进一步明确CHB患者与急性自限性乙型肝炎患者及HBsAg转阴的CHB患者之间有何种免疫学差异。治愈乙型肝炎仍需要从控制病毒和提高免疫两方面着手，需要控制病毒载量、控制cccDNA，以及抑制表面抗原，还需要减轻免疫压力，恢复免疫功能。
虽然我国乙型肝炎防控取得了举世瞩目的成效，但消除乙型肝炎任重道远，还有许多问题亟待解决。目前，HBV相关领域的研究具有地域性，表现为"各自为政"，具有一定的局限性。国际消除HBV联盟(International Coalition to Eliminate HBV, ICE-HBV)在全球控制和消除HBV感染中发挥了重要作用。为借鉴ICE-HBV的成功经验，联合全球专家、全力开展和推动CHB的研究，早日实现消除HBV感染的目标，科学家们倡议成立"中国消除乙型肝炎联盟"。该联盟依托国家感染病临床医学研究中心，建立乙型肝炎治疗与评估大数据平台，在现有HEP-B的基础上，建立相关数据库、标本库，推进乙型肝炎治愈临床试验，开展基础与转化研究，与国家政府部门对接，与国际乙型肝炎治愈联盟对接。在联盟内进行顶层设计，将HBV相关的病毒学、免疫学和临床研究相结合，并整合国内现有研究，形成具有中国特色的大数据研究平台；为中国乙型肝炎筛查和规范化管理、功能性治愈、防治指南修订和最终消除乙型肝炎提供高质量的证据支持。
会议指出了需重点研究的几个领域：①乙型肝炎疫苗可有效减少HBV的传播，应该推动国家建立完善的疫苗接种管理平台，尤其是推动已筛查出HBV感染但未进行干预人群的规范化管理。②开展乙型肝炎相关的循证医学研究，进一步对现有治疗方案进行优化，形成高质量的指南建议。③大力开展关于乙型肝炎治疗新药物、新技术的研发，探索抗病毒复制、抗原合成和cccDNA抑制等药物与新型免疫治疗技术联合治疗方案。④针对CHB、重型乙型肝炎、肝硬化、肝癌等肝病不同分期，通过开展临床试验、病毒学及转化研究、免疫学及转化研究、免疫调节治疗、人工肝及干细胞治疗、肝病微生态在肝病发生、发展的作用等多方面研究，实现功能性治愈和消除乙型肝炎的目标。
这次香山科学会议主题鲜明、层次高，对中国乙型肝炎防控治疗现状做了详细的梳理，明确了中国消灭乙型肝炎对于实现全球消灭乙型肝炎目标的重要性，为本领域研究人员寻求CHB功能性治愈提供了多种思路。
