例1　患者男，56岁，因"反复肝功能异常3年"于2018年8月入院。患者自2015年8月起多次查肝功能结果异常，ALT最高达175 U/L，AST最高达140 U/L，碱性磷酸酶最高达197 U/L，γ-GT最高达303 U/L，总胆汁酸为12.0～28.8 μmol/L，白蛋白和总胆红素始终正常，三酰甘油最高达10.73 mmol/L，总胆固醇为6.87 mmol/L，血清铁蛋白最高达7 714 μg/L，总胆汁酸最高达62 mmol/L，病毒性肝炎血清学标志物、自身免疫相关抗体、梅毒抗体和HIV抗体均阴性，肾功能、电解质、血清铁、免疫球蛋白、铜蓝蛋白、肿瘤标志物结果均正常。腹部超声检查示肝光点密集增强。患者自诉无不适，拟诊"脂肪肝"，长期口服降酶药物。既往无饮酒史及血吸虫疫区居住史。2007年患者因垂体瘤行伽马刀治疗，术后长期口服醋酸可的松25 mg/d和左甲状腺素钠片75 mg/d替代治疗，间断中药调理。定期复查显示，血脂和血糖水平升高，甲状腺功能减退、性激素水平降低，皮质醇功能正常，超声检查示脂肪肝。2015年6月因车祸致重型脑外伤，行手术治疗，曾输血400 mL，并于4个月内间断静脉滴注蔗糖铁55 d(200 mg/次，1次/d)，自服德国铁元20 d。本次入院体格检查：精神欠佳、表情淡漠，面色晦暗，体毛稀少，体型略肥胖，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，心肺无明显异常体征，腹部软，肝肋下未触及，脾肋下1 cm，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。实验室检查：血小板计数为71×10⁹/L；三碘甲状腺原氨酸为0.5 μg/L，甲状腺素为34.8 μg/L，促甲状腺激素为0.03 mU/L，血清游离三碘甲腺原氨酸正常，血清游离甲状腺素为5.41 ng/L；生长激素为0.03 μg/L；铁蛋白为6 150.4 μg/L，转铁蛋白为0.7 g/L，总铁结合力为16.3 μmol/L，血清铁为2.4 μmol/L。垂体MRI检查提示垂体腺萎缩伴空蝶鞍表现，肝脾信号均匀性降低，考虑血色素沉积症表现，肝硬化，脾大，胆囊轻度胆汁淤积。肝穿刺活组织病理检查结果：较多假小叶形成；汇管区明显扩大，70%为进展期纤维间隔；肝细胞弥漫水肿，局部可见气球样变、大泡和小泡脂肪变性，以及Mallory小体；肝细胞质、肝窦及毛细胆管内有大量棕褐色颗粒；免疫组织化学HBsAg阴性；Masson染色(＋＋＋)，网染(＋＋＋)，普鲁士蓝染色显示肝细胞和细胞间质铁沉积强阳性，病理分级为G2S4，经病理科会诊，考虑脂肪肝相关性肝硬化，血色病。39个基因全外显子高通量测序未发现与遗传性肝病相关的致病突变位点。临床诊断：垂体瘤微创治疗后垂体功能低下相关肝硬化，继发性血色病，脑外伤脑内血肿清除术后。

例2　患者男，42岁，因"腹胀、乏力再发"于2018年9月入院。患者于1999年因脑垂体瘤行手术治疗，术后曾服用可的松及左甲状腺素钠片替代治疗，10余年前自行停药。2015年10月因腹胀、乏力、双下肢水肿住外院，实验室检查示白蛋白水平降低、转氨酶水平轻度升高，血脂水平高；白细胞计数、红细胞计数、血小板计数降低；甲状腺功能、生长激素、血清皮质醇和卵泡生成素、黄体生成素、雌二醇、睾酮、催乳素均减低。病毒性肝炎标志物、自身免疫相关抗体、梅毒抗体和HIV抗体均阴性，铜蓝蛋白、肿瘤标志物水平均在正常范围。腹部增强CT检查示：肝硬化、脾大、腹水。胃镜检查示食管静脉显露。诊断：肝硬化失代偿期、垂体瘤术后、垂体功能减退、高脂血症。予氢化可的松30 mg/d、左旋甲状腺素50 μg/d替代治疗及保肝和对症治疗，腹水消退，自觉症状缓解，肝功能、甲状腺功能及血清皮质醇水平均改善。2个月后再次停用激素，仅间断服用护肝药物。无饮酒史及血吸虫病疫区居住史。入院体格检查：神疲，颜面及下肢水肿，体毛稀少，皮肤、巩膜无黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，心肺检查无明显异常体征，腹部软，肝肋下未及，脾肋下5 cm，移动性浊音阳性，双下肢水肿。此次住院实验室检查：ALT为56 U/L，AST为68 U/L，碱性磷酸酶为126 U/L，γ-GT为101 U/L，总胆汁酸为41.1 mmol/L，三酰甘油为1.43 mmol/L，总胆固醇为5.33 mmol/L；三碘甲状腺原氨酸为0.39 μg/L，甲状腺素为37.13 μg/L，促甲状腺激素为7.42 mU/L，血清游离三碘甲腺原氨酸为1.92 ng/L，血清游离甲状腺素为4.31 ng/L；血小板计数为51×10⁹/L；腹水常规呈漏出液。腹部CT检查示：肝硬化，脾大、腹水。垂体MRI检查提示垂体瘤术后、空蝶鞍改变。临床诊断：垂体瘤术后垂体功能低下相关肝硬化，失代偿期。再次予醋酸可的松25 mg/d、左旋甲状腺素片25 μg/d替代治疗。10月23日复查肝功能、血脂、甲状腺功能基本正常。

垂体功能低下合并肝硬化的成人患者较少见。有研究报道的34例男性垂体功能低下患者中，24例(70.6%)发生了非酒精性脂肪性肝病，其肝病的严重程度与生长激素水平呈负相关^[1]。另一项研究报道了21例垂体功能低下患者，发生非酒精性脂肪性肝病的平均时间为3年，其中10例进行肝穿刺活组织检查，病理证实6例为肝硬化，2例为非酒精性脂肪性肝炎伴纤维化，2例为单纯的肝脂肪变。对其中18例患者继续随访12～120个月，2例患者需要肝移植，6例死亡患者中2例死因与肝病相关^[2]。国内近3年报道的4例成人垂体功能减退合并肝硬化患者，均发生于颅内肿瘤手术或放射治疗之后，予可的松、左旋甲状腺素等替代治疗后病情得以控制^[3]。研究认为，垂体功能减退患者由于生长激素、甲状腺激素、胰岛素样生长因子-1和性腺激素等的缺乏，脂肪和葡萄糖代谢障碍，易发生向心性肥胖、胰岛素抵抗、高脂血症等代谢综合征表现，肝细胞内脂肪沉积增加；且线粒体的氧化应激反应、细胞因子的诱导作用，以及炎症介质上调等"二次打击"，进展为非酒精性脂肪性肝炎和纤维化，肝硬化的发生率和肝病死亡相关风险明显增加^[1,2]。

此2例患者均因垂体瘤行伽马刀或手术治疗，头颅MRI检查提示脑垂体术后或垂体腺萎缩伴空蝶鞍表现，且患者体毛稀疏，甲状腺功能、性激素水平和生长激素水平降低。例2患者因未长期激素替代治疗导致皮质醇水平降低，故垂体功能低下诊断明确。2例患者血脂及血清胆汁酸水平长期升高，肝功能异常，血小板计数减少，结合经肝穿刺病理检查结果和影像学检查诊断为肝硬化。例1患者病理检查结果提示脂肪肝相关肝硬化，而且肝纤维化仍在进展，多年前曾间断服用中药及保健品，药物因素难以解释其持续进展的病情变化，病理科医师会诊均未提示药物性肝功能损伤或自身免疫性肝病。该患者血清铁蛋白明显增高、肝穿刺和MRI检查提示肝脏铁沉积，基因检测未发现与原发性血色病相关的致病突变位点，提示为继发性血色病；患者3年前因贫血曾输血400 mL，并静脉及口服补铁3个月，难以解释患者至今肝脾组织内大量铁沉积的原因。美国肝病学会2013年血色病诊治指南将非酒精性脂肪性肝病列为继发性血色病的病因之一^[4]。故该患者肝硬化的病因考虑为垂体功能低下导致非酒精性脂肪性肝病，进而继发血色病并进展为肝硬化。例2患者在就诊时已进展为失代偿期肝硬化，无自身免疫性肝病及药物性肝病依据。垂体瘤术后未进行长期激素替代治疗，激素水平低下，血脂长期升高，故考虑为因垂体功能低下，多种相关激素缺乏导致的非酒精性脂肪性肝病和肝硬化。综上所述，对垂体瘤术后功能低下患者应警惕继发肝功能损伤甚至肝硬化的可能，关键在于早期诊断、早期治疗，以阻止疾病进展。