登革热是由登革病毒引起的一类蚊媒传染病。近年来，全球登革热发病率迅速上升，广泛影响美洲、东南亚和西太平洋等区域的国家和地区，我国亦深受其影响。2019年再次出现全球登革热大规模暴发，中国南方多个省市均出现远超往年的境外输入性病例，并导致本地感染发生和暴发流行。输入性病例防疫的黄金窗口期一般仅2周左右，在窗口期内快速识别、诊断，启动传染源隔离、蚊媒控制，以及处理蚊虫孳生水源是迅速控制疫情的关键。
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登革热是一种蚊虫传播的病毒性疾病[1]，随着人类活动与交流的愈加频繁，近年来在全球迅速传播。登革病毒主要由雌性埃及伊蚊或白纹伊蚊作为媒介进行传播。这类蚊子还传播基孔肯雅热、黄热病和寨卡病毒病。
登革病毒属于RNA病毒，存在的历史比人类还长。全球广泛传播的关键时间段是15世纪至19世纪，新大陆的发现、全球化的加剧与奴隶贸易，导致该病主要传播媒介埃及伊蚊从非洲向全球传播。随着经济全球化的迅速推进，近年来全球的登革热发病率迅速上升，我国也深受其影响。
目前，登革热在整个热带地区普遍存在，疾病暴发的严重程度与降雨、地球温室效应，特别是无序和缺乏配套卫生管理的加剧的快速城市化均有密切相关性，造成该病的全球性传播。值得注意的是，近年来我国处于亚热带区域的城市屡被波及，甚至连纬度较高的山东省都出现了登革热本地播散，应引起高度重视。
对登革病毒展开系统性的研究始于第2次世界大战期间。当时登革热在东南亚地区造成日本军队和盟军的伤亡人数增加，而后日本和美国的科学家便积极投入研究，1943年日本科学家发现了登革病毒。登革热病因直至1944年才被明确，1952年登革病毒首次被分离出来，按照血清学方法分为登革病毒型(dengue virus type，DEN)-1和DEN-2；1956年在马尼拉出血性疾病患者中进一步分离出DEN-3和DEN-4。重症登革热还曾被称为"传染性血小板减少性紫癜""菲律宾出血热""泰国出血热""新加坡出血热"。
近几十年来，登革热疫区在世界各地急剧增加。登革病毒主要由受感染的旅客从一个地方传播至另一个地方[2,3]。目前，受影响最严重的是美洲、东南亚和西太平洋区域。2008年，美洲、东南亚和西太平洋区域的报告病例数超过120万例，其后病例数持续增加[4]。2015年，仅美洲区域就报道了235万例登革热病例，其中10 200例被诊断为严重登革热，造成1 181例患者死亡[5]。2015年，印度德里出现了2006年以来最严重的疫情，病例超过15 000例[6]。美国夏威夷受疫情影响，2015年报道了181例病例，2016年仍在传播。太平洋岛屿国家斐济、汤加和法属波利尼西亚均持续报道新发病例。2016年，全世界暴发了大规模登革热。美洲区域在2016年报告的病例数超过23万例，仅巴西的病例数就约150万，比2014年增加了约3倍。该区域还报道了1 032例登革热患者死亡。2016年，西太平洋区域报道了375 000多例登革热疑似病例，其中菲律宾报道了176 411例，马来西亚报道了100 028例，这两个国家的负担与上一年相似。所罗门群岛宣布暴发疫情[7]，怀疑有7 000例患者。在非洲区域，布基纳法索报道了局部暴发登革热，可能病例数为1 061例。今年这些地区的疫情也非常严重。2019年，仅巴西1个国家的报道病例数(截至8月)已达134万，东南亚也出现暴发，菲律宾(截至2019年8月24日)，发病人数接近25万，死亡1 021例[8]。此外，8月份的死亡病例中婴幼儿的比例开始上升。可见登革热在全球的播散还在加剧，中国也未能幸免(见本刊P635《登革热防治研究进展》中的流行病学介绍)。
登革病毒传播扩散遵循2种不相互排斥的模式，分别为流行性传播(epidemic transmission)和高流行传播(hyperendemic transmission)，对当地人和旅客的疾病风险有不同影响。
当单一的登革病毒株作为输入性病例进入某地区，经过3～14 d的短暂潜伏期后发病，如果在潜伏期和发病期间未能被识别、诊断和隔离，经过蚊媒叮咬后，蚊虫体内病毒增殖，进而蚊虫的增殖和叮咬使更多人员扩散本疾病，流行性登革热传播发生。如果存在数量足够多的易感宿主和蚊虫，则登革热的传播是暴发性的，导致出现可识别的疾病流行。此时，易感个体的感染发病率常达25%～50%[9]，甚至更高。在流行性传播的情况下，当地成人和儿童都会受影响。在疾病流行期间，游客感染登革病毒的风险高，而在其他时间则感染风险较低。流行的病毒血清型、病毒株，以及距上次流行的间隔时间可能对重症登革热发生风险有影响。群体免疫、天气变化和控蚊措施都有助于终止流行[10]。
登革热高流行传播是指在同一地区内出现多种血清型登革病毒的持续传播。这需要该地区全年存在能传播病毒的蚊媒，以及具有足够多的易感人群。全球范围内大部分的登革病毒感染病例均来自于高度地方性登革病毒传播地区，特别是城市。在高度地方性传播地区，随着年龄增长，人群中抗登革病毒抗体的发生率也逐渐增加。因此在该地区，当地大部分成人对感染免疫，而儿童比成人更可能发病。对于游客而言，相比于流行性传播地区，在这些地区感染的风险更高。高度地方性传播地区的重症登革热发生率一般高于流行性传播地区。
从传播扩散模式来看，中国登革热的传播模式目前均属于流行性传播，但是出现本地传播的省份却逐渐增加，特别是今年，从未报道本地暴发登革热的江西省，在短短4周内报道了数百例确诊病例，而此省份在历史上并未出现过登革热病例的报道。此前，从无本地登革热地区逐渐成为登革热本地病例暴发城市，其实不仅只有今年的江西省，浙江省与山东省在历史上也无本地登革热暴发，但在过去几年内均出现了登革热的本地暴发。
1917年，我国就有登革热发生的记载。1940年，上海市、广东省、浙江省、福建省、江苏省、湖北省、台湾省都有登革热流行。新中国成立后至改革开放前，我国大陆地区无登革热疫情[11]。从这个数据看，我国当前的登革热并未有本地流行的依据，也就是说并未形成本地的带毒蚊媒储存库。每年的流行均与输入性病例迅速通过本地蚊媒的介导造成快速的本地传播暴发有关。
直至1978年，广东省佛山市暴发了登革热疫情。随后至1987年，广东省(含海南省)出现了2次登革热的大流行，仅海南省就报道了近60万病例。1995年和2013年出现2次登革热流行，我国登革热报告病例达数千例。2014年，我国广东省大规模暴发流行登革热疫情，全年报告病例超过4万例。同年，云南省、广西壮族自治区、福建省、台湾省等均出现了登革热的本地暴发[11]。当前我国登革热侵入和本地播散的区域逐渐扩展，已经向北扩散至山东省，自浙江省出现登革热暴发以来，今年江西省也出现了登革热暴发。
2019年以来，从柬埔寨旅行回来游客的登革热发病比例较高，柬埔寨卫生部发出的通告称登革热感染病例同比增多。每年5月至10月是柬埔寨登革热高发期。造成登革热暴发主要是由天气变化和环境卫生所致。中国周边地区的登革热疫情每隔3至5年就会暴发一次。WHO预测，2019年或是登革热的暴发年份，中国已受到严重影响。
近期东南亚和南美洲区域高发的登革热波及中国已不可避免。从2019年6月开始，上海复旦大学附属华山医院的急诊和发热门诊就接诊了数例输入性登革热患者。上海CDC根据输入性病例的传播，已迅速展开隔离和各区域蚊媒的监控。自8月以来，国内各地区都暴发了登革热疫情。2019年7月底，浙江省共报道了291例，为2018年同期的5倍多。见图1。往年没有登革热本地传播的地区，如江西省樟树市、新干县报告病例数已超出1 000例。这些发病报道提示登革热在中国南方地区的本地传播极易发生，形成本土流行的风险也不容小觑。
埃及伊蚊和白纹伊蚊是登革热的主要传播媒介。登革病毒通过被感染的雌性蚊虫叮咬传播给人类。病毒在蚊虫体内孵育4～10 d后，受感染的蚊虫能在其余生中传播病毒。感染登革病毒有症状或无症状的患者是病毒的主要携带者和病毒扩增器，未感染病毒的蚊虫通过叮咬上述人群感染病毒。已经感染登革病毒的患者在出现首发症状后，可通过伊蚊传播感染 (4～5 d，最多12 d)。伊蚊生活在城市栖息地，主要在人造容器中繁殖。雌性伊蚊在每个叮咬周期内都会叮咬多人。伊蚊卵在干燥环境中可保持活力1年多，并在与水接触时孵化。
登革病毒在蚊媒体内复制至具有传染性的潜伏期短。一旦有输入性病例，防疫的黄金窗口期一般仅2周左右，在这个时间窗口期内快速诊断，然后启动传染源隔离、蚊媒控制和蚊虫孳生水源处理是迅速控制疫情的关键[2]。当前全国人口基数和流动人口的增多为控制传染病传播带来防控难点，部分南方地区水源丰富，气候特殊，地理环境适合蚊虫孳生，登革热一旦登陆，在蚊虫密度高的区域可迅速传播，故在防控方面应侧重于传染源的快速发现与隔离，发现指示病例后的快速公共卫生干预最为关键。一般而言，2周左右如还未进行有效干预，则难以避免在蚊虫密度高的地区的扩散。因此，患者被蚊虫叮咬感染的2周内是病毒迅速扩散的黄金时间窗口。
在发现病例后1周左右(2周内)迅速启动联防联控，强力压制疫情，通过环境管理和改造，防止蚊虫进入产卵栖息地；妥善处理固体废物，清除人造生境；每周对家用储水容器进行遮盖、清空和清洁；在室外储水容器中施用适当的杀虫剂；使用个人家居保护措施，如窗户屏风、长袖衣服、驱避剂，同时应加强社区参与和动员，以持续控制病媒；在疫情流行期间施用杀虫剂进行空间喷洒。
登革热的实验室诊断并不困难，困难在于临床一线医师对疾病的警惕性和医院登革热检测技术的可及性[12]。登革病毒和寨卡病毒的核酸扩增试验(nucleic acid amplification testing，NAAT)结果阳性，即可明确诊断；如RNA检测阴性或发病时间>7 d，则可能因为病毒效价迅速下降而未能检测出，可完善抗体IgM检测，结果阳性亦可确诊。核酸检测为病程早期的诊断金标准，IgM可作为病程后期的重要诊断依据。近年来，国际和国内都有针对登革病毒NS1抗原的检测试剂盒，也可作为试验确诊依据之一。在当前国际上登革热疫区蔓延，疫情加重，对我国造成严重输入性登革热并进而出现本地传播的极大风险之际，增强对一线临床单位感染科和相关科室医师的培训，强化临床检测的快速与可及，应作为登革热防控的第一道防线。
当第一道防线被突破，本地传播成为事实，错过了登革热的黄金防控窗口之后，则需要在当地进行更大范围的蚊媒控制，一线医院感染科的动员，隔离治疗病患，以免出现重症化死亡与疾病的进一步传播。
对于发生登革热重大疫情的地方性登革病毒高度传播地区，今年已有包括柬埔寨在内的数个国家发出了登革热警报，原则上在暑假期间和国庆期间到这些地区旅游要加倍谨慎。对于从东南亚回国的热程<2周的儿童和成人，均需要特别警惕登革热。相关部门一定要对一线临床单位感染科与发热门诊的医务人员进行培训，并配置相应的技术支撑，一旦发现患者，应立即予以隔离治疗，并对患者所在地蚊媒密度高的区域进行灭蚊工作。一旦出现本地传播流行，则应立即进入紧急响应状态，每延缓1 d，疫情的严重性都会呈指数级上升。
总之，登革热的有效防控离不开居民群众、临床医师、微生物检测人员、疾病控制预防专家和公共卫生部门等多方面的全面配合。从今年我国部分低发或仅有输入性病例的省份出现登革热本地传播和暴发的态势来看，与登革热的斗争可能会是一个长期的过程，我国应加强登革病毒的基础性研究，各级卫生部门应形成完备的技术预案，防止传播，避免形成暴发和流行。
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