EB病毒感染所致的重症脑炎和脑疝在临床上较为罕见。现报道1例EB病毒感染的患儿，临床表现为呼吸系统起病，随着病情进展出现神经系统症状，逐渐出现昏迷、脑疝，最终死亡，而无淋巴结肿大、皮疹、肝脾大等EB病毒感染后的典型症状。在临床工作中，对于有发热、精神差、意识障碍等症状并怀疑为病毒性脑炎的患儿，要警惕EB病毒性脑炎，检测脑脊液中EB病毒核酸对明确病原体意义重大。
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患儿男，6岁1个月，因"咳嗽、喘息3 d，加重伴嗜睡半天"于2019年9月29日入郑州大学附属儿童医院。患病以来，患儿精神差，食欲差，大小便未见明显异常。有反复咳嗽、喘息病史，入院前半个月患儿有肺炎病史，否认肝炎、结核等传染性疾病史及传染病接触史，已接种乙型肝炎疫苗、卡介苗、百白破混合疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗、麻疹减毒活疫苗等；患儿为第2胎第2产，足月顺产，姐体健，否认有家族性遗传病史。入院体格检查：体温为38.5 ℃，脉搏为175次/min，呼吸为42次/min，血压为99/63 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；呈浅昏迷，压眶皱眉，全身皮肤、黏膜无苍白、发花等，弹性正常；浅表淋巴结未触及肿大；双侧瞳孔等大，直径约3 mm，对光反射灵敏；在鼻导管吸氧下口周明显发绀，口腔黏膜光滑，咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓苔；颈软无抵抗，呼吸促，鼻翼煽动、三凹征阳性，双肺可闻及大量喘鸣音及中细湿啰音；心音有力、律齐，未闻及杂音；腹部软，稍膨隆，未扪及包块，肝脾肋下未及。四肢末梢暖，下肢无水肿，毛细血管再充盈时间为2 s，手足、肛周未见疱疹。膝腱反射和腹壁反射均未引出，四肢肌张力低，肌力3级，双侧巴宾斯基征、布鲁津斯基征、克尼格征均阴性。入院后初步诊断：重症肺炎，呼吸衰竭；中毒性脑病？病毒性脑炎？血常规检查：白细胞计数为10.28×109/L，血小板计数为356×109/L，中性粒细胞比例为0.81，淋巴细胞比例为0.12，CRP为1.50 mg/L，ESR为35 mm/1 h，降钙素原为0.09 μg/L。动脉血气分析：二氧化碳分压为36.6 mmHg，氧分压为56.6 mmHg。血生物化学检查：乳酸脱氢酶为119 U/L，肌酸激酶为10.06 μg/L，CK-MB为1 823 μg/L，肌钙蛋白为0.094 μg/L，B型钠尿肽前体为1 029 ng/L，血尿素氮为4.9 mmol/L，血肌酐为10.6 μmol/L。肝功能检查：总胆红素为13 μmol/L，DBil为7 μmol/L，ALT为22.3 U/L，AST为29.6 U/L，总蛋白为59 g/L，白蛋白为38 g/L。钾为3.7 mmol/L，钠为134 mmol/L，离子钙为1.20 mmol/L，氯为99 mmol/L，血糖为6.9 mmol/L，乳酸为1.2 mmol/L。血培养阴性，细菌毒素动态定量检测<5 ng/L，血清EB病毒早期抗原IgG和EB病毒衣壳抗原IgM均阳性，EB病毒衣壳抗原IgG和核抗原IgG均阴性，EB病毒DNA为3.28×105拷贝/mL。脑脊液压力为1.4 kPa，脑脊液常规检查：无色、清晰、透明，潘氏试验阴性，白细胞计数为0.095×109/L。脑脊液生物化学检查：氯为125.0 mmol/L，葡萄糖为3.0 mmol/L，蛋白质为277.9 mg/L，脑脊液腺苷脱氨酶为0.6 U/L。脑脊液EB病毒核酸DNA为5.61×106拷贝/mL。血液中S100蛋白为7.05 μg/L，神经元特异性烯醇化酶为75.25 μg/L。床边胸部X线片(图1)提示肺炎。床边脑电图检查：背景节律广泛漫波化异常，频发弥漫性慢波。入院第2天头颅MRI检查(图2)显示：双侧额颞顶枕叶皮质有线状弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)高信号，提示细胞毒性水肿。入院后立即给予心电监护，经皮氧饱和度检查，有创血压持续监测，气管插管、呼吸机辅助通气，美罗培南抗感染，甘露醇、甘油果糖、呋塞米等降颅压，静脉注射人免疫球蛋白、阿昔洛韦抗病毒治疗。患儿病情无好转，意识障碍加重，浅昏迷逐渐进展为深昏迷。入院后第7天复查头颅MRI(图3)，双侧大脑半球、小脑、脑干弥漫性肿胀，呈广泛DWI高信号，脑沟变浅、鞍上池、环池、桥前池闭塞，脑干受压，小脑扁桃体下缘变尖，向下疝入上段椎管内，脑室系统明显变窄，提示弥漫性脑水肿、小脑扁桃体疝，颞叶沟回疝。入院第14天复查头颅MRI(图4)显示：弥漫性脑水肿，肿胀较前略减轻；小脑扁桃体疝，颞叶沟回疝；小脑半球内侧面脑沟略深，并皮质液体衰减反转恢复(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)稍高信号，考虑趋于脱髓鞘改变可能性大；双侧大脑半球硬膜下出血，蛛网膜下腔出血。患儿病情危重，治疗效果差，深昏迷无好转迹象，20 d后死亡。死亡诊断：EB病毒性脑炎、脑疝，重症肺炎，呼吸衰竭。
EB病毒是双链DNA病毒，属于疱疹病毒γ亚科，是疱疹病毒大家族中的一员[1]。EB病毒在世界范围内广泛分布，人类对EB病毒普遍易感，并且是EB病毒的唯一宿主[2]。EB病毒的主要传播途径是接触患者的口腔唾液[3]，也可通过器官移植或输血等途径传播。研究显示，约90%的成年人感染EB病毒后为无临床症状的隐性感染，具有自限性[4,5]。EB病毒是儿童时期病毒感染性疾病的常见病原体，1岁以下婴幼儿很少感染EB病毒，但是1～5岁的儿童有50%的感染率或曾经感染过EB病毒，3～5岁儿童是EB病毒感染的高发年龄[6,7]。
EB病毒感染多表现为轻症或隐性感染，少数表现为重症。EB病毒在体内侵犯B淋巴细胞，使其抗原性发生改变，诱导T淋巴细胞发生防御反应，产生细胞毒性，导致细胞溶解、死亡，引起一系列病理生理变化，出现相应的临床表现[8]。EB病毒感染后可累及身体所有组织和器官，其临床表现多为发热、疲劳、颈部淋巴结增生肿大、咽喉肿痛、急性扁桃体炎、脾大、肝大等[9]。EB病毒感染与许多疾病相关，最常见的是肿瘤相关性疾病，如霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、胃癌、鼻咽癌等，严重威胁患儿的健康[10]，非肿瘤性疾病中最常见的为传染性单核细胞增多症、噬血细胞综合征、慢性EB病毒感染等。
EB病毒感染后累及神经系统相对少见，为0.4%～7.5%[11]。其发病机制尚不明确，病毒直接侵袭、感染后免疫诱导产生中枢神经系统症状、病毒潜伏后免疫功能受抑制时再激活[12]，这是目前公认的3种发病机制。EB病毒感染的临床类型多样，包括病毒性脑炎、脑膜脑炎、脑脊髓炎、神经根炎、脑膜脑炎、横断性脊髓炎等，其中脑膜脑炎最多见[13]。EB病毒性脑炎的临床表现与其他病毒性脑炎相比无特异性，主要为发热、头痛、抽搐、呕吐、嗜睡等，部分患儿出现昏迷，抽搐持续发作不能缓解，少数病毒累及脑干、延髓、脊髓的患儿表现为中枢性呼吸衰竭[14]。EB病毒性脑炎患儿的脑脊液常规和生物化学、脑电图检查等结果与病毒性脑炎一致，无特异性[15]。头颅MRI检查是EB病毒性脑炎的常规检查，阳性率可达26%[7]。部分EB病毒性脑炎患儿的预后良好，可完全恢复。如果颅脑受累部位为局灶性灰白质，患儿预后较好；病变累及丘脑和基底节时，约50%的患儿可能会遗留肢体运动障碍、癫痫发作等后遗症[16]；病变累及患儿脑干时病死率较高，根据头颅影像学检查异常的解剖位置可判断预后[17]。EB病毒性脑炎确诊的金标准是患儿脑脊液或脑活组织检查时检测到EB病毒核酸，特异性的EB病毒抗体检查是确诊EB病毒性脑炎最有力的证据[18]。EB病毒性脑炎的治疗：对于高热者，给予降温治疗；当惊厥发作时，给予地西泮等控制惊厥发作治疗；适当限制液体量，高颅压者给予20%甘露醇进行脱水降颅压等支持对症治疗。特异性抗病毒治疗如给予阿昔洛韦[30 mg/(kg·d)，分3次，静脉滴注]可提高患儿生存率，减少后遗症发生；酌情选用静脉注射人免疫球蛋白治疗等[3,18]。
对于本例患儿，临床表现结合实验室检查、头颅MRI检查等，确诊为重症EB病毒性脑炎、脑疝，患儿病情危重，进展迅速，最终死亡。其临床表现为呼吸系统起病，随着病情进展出现神经系统症状，无EB病毒感染后的淋巴结肿大、皮疹、肝脾大等典型的其他症状，与郭欣等[19]的报道一致。在临床工作中对有发热、精神差、抽搐、意识障碍等症状并怀疑病毒性脑炎的患儿，要警惕EB病毒性脑炎。对于可疑EB病毒性脑炎患儿，除了脑脊液常规、生物化学、头颅MRI、脑电图、血清学、血培养等检查外，在脑脊液中检测到EB病毒核酸对病原学诊断意义重大。
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